全國27省市推大病醫(yī)保細(xì)則
截至目前，我國大病醫(yī)保制度在全國已經(jīng)惠及人群2億人。已有27個(gè)省份發(fā)布了針對大病醫(yī)保制度的細(xì)則文件。地方在中央制度基礎(chǔ)上，體現(xiàn)出了頗多延展創(chuàng)新，涌現(xiàn)出如湛江模式、太倉模式、平谷模式，在積累經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，仍然遇到一些困難。
針對目前大病醫(yī)保落實(shí)過程中存在的問題，原國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長在近日的某論壇上表示，某些地區(qū)的籌資水平過低，不能夠發(fā)揮大病保險(xiǎn)的保障作用。而有的地區(qū)將大病保險(xiǎn)的起付點(diǎn)定得過高，使制度失去存在的意義。各地區(qū)的保障范圍和保障水平差別過大。
部分省份籌資水平過低
去年8月，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布， 明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%。
對于籌資水平，《意見》要求各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦對城居保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率0.2%-0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級市，醫(yī)療費(fèi)用過20萬元的個(gè)案一年不超過五例。由此測算平均每人每年從醫(yī)保基金拿出40元，即可保障大病。
但由于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異，大部分城市遠(yuǎn)低于這一標(biāo)準(zhǔn)。
作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部省份，江蘇省確定的42個(gè)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)省級試點(diǎn)，平均籌資17.5元，引發(fā)了業(yè)內(nèi)人士對大病醫(yī)保作用的擔(dān)憂。
據(jù)對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)的一份報(bào)告顯示，僅有青海、吉林等少數(shù)省份人均籌資額達(dá)到或超過50元，其他諸如湖北、廣西、四川、陜西、甘肅、安徽、山東、遼寧等省份均未達(dá)到40元平均線。其中，山東省只制定針對農(nóng)村的標(biāo)準(zhǔn)，僅15元/人，為各省份中最低。
業(yè)內(nèi)人士表示，大病醫(yī)保制度要保持可持續(xù)性，既要考慮地方政府自身財(cái)力，又要體現(xiàn)制度的保障作用，再加上各地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)情況不同，很難用同一個(gè)籌資標(biāo)準(zhǔn)來衡量所有地區(qū)的保障程度。
人保健康險(xiǎn)股份有限公司總裁李玉泉認(rèn)為，未來要合理確立大病保險(xiǎn)保障方案，推動(dòng)各地在確立大病保障方案的時(shí)候，根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)情況制定合理的投資以及保障水平。
統(tǒng)籌層次過低帶來不確定性
不管是湛江模式還是太倉模式，大病醫(yī)保最核心的機(jī)制就是管辦分離，政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，實(shí)施二次補(bǔ)償。
中國社科院世界社會(huì)保障中心主任鄭秉文認(rèn)為，目前階段實(shí)施的大病保險(xiǎn)制度建基于如下基本事實(shí)：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體看存在較大規(guī)�；鸾Y(jié)余，且規(guī)模仍在不斷膨脹。一旦繳費(fèi)政策或基本政策稍有變化，基金結(jié)余便存在不確定性，大病保險(xiǎn)目前的模式也必將存在不確定性。
同時(shí)，個(gè)別地區(qū)對大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的認(rèn)識有失偏頗，沒能正確理解六部委文件中將商業(yè)保險(xiǎn)公司作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的目的。
制度設(shè)計(jì)之初，希望可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn)，間接提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。
從試點(diǎn)情況較好的幾個(gè)地方來看，從政府層面正確理解保本微利的`原則，并且與保險(xiǎn)公司建立有效的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。
據(jù)北京平谷區(qū)衛(wèi)生局局長金大慶介紹，平谷的做法是保險(xiǎn)公司委派專業(yè)管理人員和新農(nóng)合管理中心聯(lián)合辦公，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量對醫(yī)院進(jìn)行管理。在控制保險(xiǎn)公司利潤方面，政府與保險(xiǎn)公司反復(fù)討論，建立共擔(dān)機(jī)制。
此外，他還反復(fù)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療與保健項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格區(qū)分開，不能使過高的報(bào)銷水平成為過度醫(yī)療的誘因。通過長時(shí)間的合作，平谷政府已經(jīng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司建立了穩(wěn)定的合作關(guān)系，彼此信任度增加，政府通過這種合作延伸了公共服務(wù)的范圍。
我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，主要是以縣市為主，這為地方各級政府自主建立和創(chuàng)新制度留下了較大空間，中央制度供給的不足和地方創(chuàng)新沖動(dòng)，形成 了大病保險(xiǎn)各種地方模式的基本格局。但根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，醫(yī)療保險(xiǎn)基金將“逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌，具體時(shí)間、步驟由國務(wù)院規(guī)定。”
“統(tǒng)籌層次的提高是個(gè)必然趨勢，所以，目前大病保險(xiǎn)的模式也必將隨之存在一些不確定性。”鄭秉文表示。目前的大病保險(xiǎn)模式遠(yuǎn)未定型，甚至這種 “碎片化”狀態(tài)的運(yùn)行模式注定是過渡而已，其命運(yùn)甚至有可能像目前的事業(yè)單位養(yǎng)老金改革或養(yǎng)老保險(xiǎn)做實(shí)個(gè)人賬戶改革那樣，成為一個(gè)燙手山芋。
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