2016重慶城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌新政策
為貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)、人社部等3部門印發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕66號)和市政府辦公廳《關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革及重點(diǎn)任務(wù)責(zé)任分工的通知》(渝府辦發(fā)〔2015〕130號)等精神，積極引導(dǎo)參保人員合理選擇就醫(yī)，促進(jìn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施，現(xiàn)就我市開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌的有關(guān)事宜通知如下：
一、總體思路
按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改方針，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為管理平臺(tái)，我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱居民醫(yī)保)普通門診費(fèi)用在定額包干使用的基礎(chǔ)上，對參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診費(fèi)用實(shí)行統(tǒng)籌基金支付，按人頭付費(fèi)和定點(diǎn)服務(wù)管理。
二、定點(diǎn)管理
(一)定點(diǎn)。居民醫(yī)保參保人員可在其參保地或居住地自愿選擇一家醫(yī)�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)為本人普通門診的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。逐步實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。參保人員按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生部門要求與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的，可以其簽約機(jī)構(gòu)為首診的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕參保人員的定點(diǎn)選擇。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和一級及以下社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(二)定點(diǎn)期限。定點(diǎn)期限為一年，即每年度的1月1日至12月31日。年中變更定點(diǎn)的，從次年1月1日起在新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受待遇。未辦理變更的，自動(dòng)續(xù)期。
(三)待遇享受。正常享受居民醫(yī)保待遇的參保人員，自定點(diǎn)之日起享受普通門診統(tǒng)籌待遇;對未定點(diǎn)的參保人員首次在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，可在其與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)后享受普通門診統(tǒng)籌待遇。其享受的普通門診統(tǒng)籌待遇不得超過規(guī)定的年度限額。
(四)對2016年1月1日至2018年12月31日期間內(nèi)未定點(diǎn)的，按以下辦法處理：
1. 參保人員在全市醫(yī)保定點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，可按本通知規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定據(jù)實(shí)結(jié)算。
2. 各區(qū)縣應(yīng)做好參保居民基層門診就醫(yī)定點(diǎn)工作，2017年應(yīng)達(dá)到50%，2018年底前實(shí)現(xiàn)全部參保人員定點(diǎn)。
三、支付辦法
(一)支付范圍。普通門診統(tǒng)籌待遇按照我市藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)�；鹬Ц斗秶鷪�(zhí)行。
(二)支付比例和標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點(diǎn)的.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)，居民醫(yī)�；鹈磕臧�60%的比例，實(shí)行限額報(bào)銷，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)按統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
2016年報(bào)銷限額為50 元/人，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為30 元/人。之后，每年的報(bào)銷限額和統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)由市人力社保局、市財(cái)政局根據(jù)上年度基金運(yùn)行、參保人員個(gè)人繳費(fèi)、定點(diǎn)人數(shù)以及門診醫(yī)療費(fèi)用情況等確定。
(三)參保人員在本人定點(diǎn)之外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的或超過年度報(bào)銷限額的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，不納入居民醫(yī)�；鹬Ц�，可由其普通門診定額包干資金結(jié)余或現(xiàn)金支付。
四、費(fèi)用結(jié)算
(一)參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)用后，按規(guī)定支付本人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。
(二)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，按月平均撥付，年終清算。
五、管理與監(jiān)督
(一)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1. 定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人員提供普通門診醫(yī)療服務(wù)等，并結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。服務(wù)協(xié)議文本由市社會(huì)保險(xiǎn)局制定。
2. 定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對參保人員另行設(shè)定統(tǒng)籌報(bào)銷限額或標(biāo)準(zhǔn)。
3. 有關(guān)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對所屬一體化管理的村衛(wèi)生室加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、管理和監(jiān)督。
(二)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
1. 應(yīng)完善服務(wù)協(xié)議，將定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度門診人次、次均費(fèi)用、參保人員的滿意度等納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，并嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和協(xié)議約定加強(qiáng)管理和監(jiān)督。
2. 應(yīng)制定操作規(guī)范，細(xì)化經(jīng)辦流程，完善內(nèi)部有關(guān)管理信息系統(tǒng)，按規(guī)定及時(shí)結(jié)算和足額劃撥資金。
3. 應(yīng)加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)指導(dǎo)，同時(shí)做好宣傳、解釋和培訓(xùn)等工作。
(三)參保人員
應(yīng)自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定，積極配合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好本人的健康管理。
六、其他
(一)已按我市居民醫(yī)保高校大學(xué)生的辦法實(shí)行普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的，從其規(guī)定。
(二)本辦法自2016年1月1日起執(zhí)行。
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