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田職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法信息
第一章 - 總則
第一條 為保障職工基本醫(yī)療，建立、完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)國(guó)家執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求，結(jié)合油田實(shí)際，制定本辦法。
第二條 建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療的需要。
第三條 本辦法適用于參加江蘇油田職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工及離退休人員。
第二章 - 基金籌集
第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工個(gè)人共同繳納。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位按職工工資總額的8%繳納，職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。大病醫(yī)療救助金單位按職工工資總額的1%繳納，在職和退休人員按6元/月繳納。
第六條 參保單位和職工應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，欠繳和逾期未繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，油田社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將停止該單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由所在單位按醫(yī)保政策核報(bào)，待補(bǔ)繳齊后到油田社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第三章 - 統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶
第七條 參保單位和職工共同繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照統(tǒng)賬結(jié)合的原則分別建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療救助基金。
第八條 個(gè)人賬戶按不同的年齡段具體劃入比例為：
35周歲以下(含35周歲)按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.5%劃入;
36—45周歲按繳費(fèi)基數(shù)的4.5%劃入;
46周歲以上(含46周歲)至退休按繳費(fèi)基數(shù)的6%劃入;
退休人員按本人上年養(yǎng)老金的5.5%劃入;
離休人員按本人上年養(yǎng)老金的6%劃入。
第九條 個(gè)人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第十條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用以及門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用。
第四章 - 費(fèi)用結(jié)算
第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療及服務(wù)項(xiàng)目等三個(gè)目錄按揚(yáng)州市規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十二條 參保人員患病門診，應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，不足支付時(shí)，由個(gè)人自付。
第十三條 參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)院為400元、二級(jí)醫(yī)院為600元、三級(jí)醫(yī)院為800元，轉(zhuǎn)外醫(yī)院為1200元;參保人員患病住院，個(gè)人自付達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上時(shí)，符合政策范圍的住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付;
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至60000元部分，個(gè)人自付比例分別為：一級(jí)醫(yī)院8%、二級(jí)醫(yī)院12%、三級(jí)醫(yī)院14%、轉(zhuǎn)外醫(yī)院15%，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)與在職人員相同，個(gè)人住院自付比例按在職人員自付比例的70%計(jì)算，所需資金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
60000元以上部分，個(gè)人自付比例分別為：一級(jí)醫(yī)院8%、二級(jí)醫(yī)院12%、三級(jí)醫(yī)院14%、轉(zhuǎn)外醫(yī)院15%，退休人員自付比例與在職人員相同，所需資金由大病醫(yī)療救助基金支付。
第十四條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種暫定以下種類：
一類：惡性腫瘤 、血透(腹膜透析或灌流術(shù)血液凈化)、血友病及肝、腎器官移植。
二類：慢性肝炎和肝硬化(失代償期)、精神分裂癥和情感性精神障礙、高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病(合并感染或有心、腦、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一者)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、慢性腎功能不全、冠心病、中風(fēng)后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病及綜合癥、肺結(jié)核、阿爾茨海默氏癥。
門診特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)均為500元，具體報(bào)銷辦法：一類門診特殊病種費(fèi)用的報(bào)銷辦法類同住院;二類門診特殊病種費(fèi)用在規(guī)定的藥品和診療項(xiàng)目政策范圍內(nèi)報(bào)銷80%，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額為3000元。
第十五條 職工在揚(yáng)州友好醫(yī)院就診時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人賬戶支付部分由職工直接與醫(yī)院結(jié)算;統(tǒng)籌基金支付部分，由油田社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)院結(jié)算。在其他定點(diǎn)醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，憑正規(guī)發(fā)票和就診醫(yī)院提供的病歷、住院費(fèi)用清單、出院記錄、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、轉(zhuǎn)院的提供轉(zhuǎn)診證明等，經(jīng)油田社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后報(bào)銷。
第五章 - 附則
第十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)與職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)同步調(diào)整執(zhí)行。
第十七條 傳染病報(bào)銷辦法按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 已故離休人員無(wú)工作、無(wú)固定收入的配偶，統(tǒng)一參加油田職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按本人上年養(yǎng)老金為繳費(fèi)基數(shù)建立個(gè)人賬戶，享受油田退休人員同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十九條 原辦法與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。如遇國(guó)家政策調(diào)整，按國(guó)家政策規(guī)定執(zhí)行。
第二十條 本通知自xx年七月一日起實(shí)施。
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