醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案如何制定呢
一個城市醫(yī)療保險(xiǎn)方案的制定主要是在有關(guān)文件指導(dǎo)下，根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧诱叩墓べY收入水平及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征集政策，根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧诱哚t(yī)療消費(fèi)水平確定各項(xiàng)醫(yī)療基金的給付政策，同時(shí)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店建立一整套管理與監(jiān)督機(jī)制。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成。醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療救助基金、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、特殊人員專項(xiàng)醫(yī)療基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及大病醫(yī)療救助基金由用人單位和勞動者個人繳納，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶屬勞動者個人所有，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金由統(tǒng)籌范圍內(nèi)全體參保職工 統(tǒng)籌使用，大病醫(yī)療救 助基金由所有參加者統(tǒng)籌使用；單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一般由單位繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門為其建立單位醫(yī)療賬戶，由參保單位內(nèi)部職工統(tǒng)籌使用；特殊人員專項(xiàng)醫(yī)療基 金一般由用人單位及國家財(cái)政共同負(fù)擔(dān)，在特殊人群內(nèi)部統(tǒng)籌使用；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金除劃入公務(wù)員個人賬戶外，由全體公務(wù)員統(tǒng)籌使用；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金一方 面按年度從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取，一方面接受國家財(cái)政撥款，主要用于低御流行病、瘟疫等災(zāi)害性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金征集政策�；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的征集一般以參保職工的工資總額為基數(shù)乘以一定比例作為月應(yīng)繳額，為了體現(xiàn)社會保障基金的再分配特性，可設(shè)最 低及最高繳費(fèi)工資。由于不同年齡段勞動者醫(yī)療消費(fèi)需求不同，且對社會的累計(jì)貢獻(xiàn)也不同，因此需將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“統(tǒng)賬比例”按參保職工年齡分段設(shè)置。不同 年齡段“統(tǒng)賬比例”的確定主要應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門對人均醫(yī)療消費(fèi)年齡分布的統(tǒng)計(jì)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例的確定，按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則而定。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付政策。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付是醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的一個重要環(huán)節(jié)，各種不同醫(yī)療保險(xiǎn)基金均應(yīng)具有明確、具體的給付條件和給付金額計(jì)算辦法。
給付條件及給付方法往往與諸多因素有關(guān)，如醫(yī)療消費(fèi)類別(門診、住院、特定病種、藥店購藥)、醫(yī)療消費(fèi)金額與年度累計(jì)金額、其它基金累計(jì)已支付金額等。
給付方法對于個人帳戶而言一般限定在余額之內(nèi)支付，對于統(tǒng)籌基金及大病救助基金而言一般在個人支付門檻之上分段按比例支付。
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店的`管理。醫(yī)療保險(xiǎn)方案應(yīng)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)零售藥店資格認(rèn)定、考核與醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算辦法做出明確具體的規(guī)定。
五、醫(yī)療保險(xiǎn)方案的調(diào)整�？筛鶕�(jù)上年度醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)基金的收支情況按“以收定支、以支定籌、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金征集、給付政策參 數(shù)進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整時(shí)一定要分析清楚影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作結(jié)果的關(guān)鍵因素所在，確定要調(diào)整的政策參數(shù)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的數(shù)學(xué)模型，通過測算確定待調(diào)整 參數(shù)的數(shù)值。
六、醫(yī)療保險(xiǎn)方案的評價(jià)。一套成功的醫(yī)療保險(xiǎn)方案，應(yīng)具備如下幾個基本特征：政策表述清楚，無歧義，流程通暢有序，便于實(shí)施，確實(shí)做到“收支平衡、略有結(jié)余”，參保覆蓋面及匯繳率(即參照其它社會保障基金如養(yǎng)老保險(xiǎn)、住房公積金的征繳情況)平穩(wěn)上升。
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