醫(yī)療保險相關論文

　　摘 要：醫(yī)療保險醫(yī)療服務控費成效 棗莊市自2000年起實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，2004年開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2008年啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，2014年整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　關鍵詞：醫(yī)療保險相關論文

　　1.醫(yī)療保險醫(yī)療服務控費成效

　　棗莊市自2000年起實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，2004年開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2008年啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，2014年整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。棗莊市醫(yī)保制度在經(jīng)歷了制度建設和全面發(fā)展后，進入重大改革時期，同時也是醫(yī)保發(fā)展的風險疊加期，其中最大挑戰(zhàn)是醫(yī)療消費過快增長，醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展面臨風險。。

　　2.棗莊市醫(yī)療保險費用支出現(xiàn)狀

　　據(jù)統(tǒng)計，棗莊市職工醫(yī)療保險2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫(yī)保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長幅度大于收繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫(yī)療消費水平相對于基金支付而言，就是醫(yī)保購買的醫(yī)療服務價格。如果消費高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個人負擔加重。這個格局和趨勢，就是棗莊市醫(yī)保的基本“險情”。

　　3.醫(yī)療保險費用支出持續(xù)攀升的原因

　　醫(yī)療費用增長主要取決于兩個變量，即醫(yī)療費用=醫(yī)療價格×醫(yī)療數(shù)量。導致兩個變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來的醫(yī)療需求增長。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區(qū)之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬人增加到70.8萬人，老年人口比重由13.5%增加到17.3%，人口老齡化的趨勢進一步加劇。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫(yī)療數(shù)量明顯多于年輕人，客觀醫(yī)療需求更大。同時，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，按照職工基本醫(yī)療保險基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)�；�金支出(含個人賬戶)約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的`退休人員花費62%的基金，成為基金運行的現(xiàn)實風險。居民收入增加拉動醫(yī)療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長8.4%。其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25792元，增長7.2%;農(nóng)村居民人均可支配收入12038元，增長9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質(zhì)量，保健意識和醫(yī)療消費意識大大增強，由過去“小病忍一忍，大病急死人”變成現(xiàn)在“有病就醫(yī)、無病保健”，愿意投入更多資金維護健康，要求檢查的項目和使用的藥物也向高層次過渡。群眾對保健問題的高度重視，無疑加大了醫(yī)療費用的支出。導致醫(yī)療費用上漲的不合理因素。一是利益驅(qū)使，醫(yī)德淡漠。為追求收益，有的醫(yī)生小病大治、輕病重治，過度醫(yī)療消費現(xiàn)象嚴重。二是醫(yī)患共謀，各為所需�；颊邔︶t(yī)療資源過度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫(yī)生為了自身利益多開藥和患者為健康收益最大化而擴大消費，對醫(yī)療保險費用上漲造成嚴重影響。

　　4.控制醫(yī)療保險費用支出的經(jīng)驗和做法

　　人社部門加強政策制定出辦法。一是印發(fā)《棗莊市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，明確了對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員的監(jiān)管辦法，對監(jiān)督管理的規(guī)程和違規(guī)行為的處罰進一步明確。二是印發(fā)《棗莊市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》。自2017年起，全市建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，全程記錄醫(yī)療服務行為;建立醫(yī)保醫(yī)師服務信用檔案，將醫(yī)保醫(yī)師履行協(xié)議、遵規(guī)守信等情況全部記入醫(yī)師電子信用檔案系統(tǒng);嚴格考核獎懲，定期對醫(yī)保醫(yī)師信用情況進行檢查、考核，將醫(yī)保診療行為規(guī)范具體到醫(yī)師。三是定點醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)上線。該系統(tǒng)的使用拓展了醫(yī)保審核的深度和廣度，通過對大數(shù)據(jù)的分析與篩查，較好實現(xiàn)了政策性審核、臨床規(guī)范性審核、醫(yī)療行為異常審核等多功能多方位的智能審核，使得經(jīng)審核的數(shù)據(jù)更加可靠。在考核過程中運用監(jiān)控數(shù)據(jù)抽取病歷，將問題及時反饋醫(yī)院，有效提高了考核管理效率。四是開展基本醫(yī)療保險按病種付費方式改革。2016年，向全市所有醫(yī)保定點醫(yī)院印發(fā)《關于開展基本醫(yī)療保險單病種付費病種申報的通知》，擴大按病種付費的病種范圍，探索建立符合不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。五是開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務專項檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)，部分定點醫(yī)院仍然有掛床住院、醫(yī)囑與檢查用藥不符、大劑量用藥的現(xiàn)象存在。檢查的結(jié)果運用到年度考核，發(fā)現(xiàn)的問題都做嚴肅處理。六是印發(fā)《棗莊市社會保險欺詐案件移送暫行辦法》。

　　強化監(jiān)督責任追究機制，健全基金社會監(jiān)督機制與舉報投訴機制，建立社會保險基金行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接機制，明確規(guī)定對違法事實清楚、證據(jù)確鑿，涉嫌構(gòu)成犯罪，且涉嫌詐騙公私財物價值達到6000元以上的，依法向公安機關移送。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強管理出效果。近年來，棗莊市兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)加強管理，借助數(shù)據(jù)信息技術(shù)，創(chuàng)新結(jié)算方式，在醫(yī)療保險控費方面做出有效探索。滕州市2015年職工、居民醫(yī)保支出同比減少1016萬元、1968萬元，降幅分別為2.4%、3.3%。具體做法有，一是充分尊重院方的歷史數(shù)據(jù)。使每一家定點醫(yī)院的結(jié)算辦法符合醫(yī)院的實際。二是建立激勵及分攤機制，提高醫(yī)院主動控費積極性。在總額控制和人次定額方面建立激勵及分攤機制。同時，鼓勵主動控費效果好的醫(yī)院，適度壓縮費用控制不好的醫(yī)院，充分調(diào)動了院方主動參與醫(yī)保管理、主動控費的積極性。三是結(jié)算方式差異化。對每家醫(yī)院職工和居民實行不同的結(jié)算方式。四是建立控制指標體系。建立了“次均費用、平均床日費、平均住院天數(shù)、人次人頭比、個人負擔率”等多項控制指標，通過對指標的監(jiān)控，促使醫(yī)院將費用控制在較為合理的范圍之內(nèi)。

　　山亭區(qū)采取次均費用控制，根據(jù)上年度醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標，考慮醫(yī)院實際業(yè)務發(fā)展，確定次均費用控制數(shù)額。結(jié)合按病種定額付費，通過測算將腎病透析病人按照人均7.2萬元的標準打包給區(qū)人民醫(yī)院，使病人報銷可達90%以上。同時，按照病種總額控制，將腦癱、精神病、理療等病人的住院總費用、日均費用、項目費用等控制目標全部落實到醫(yī)院和科室。實行醫(yī)保醫(yī)師備案制，備案醫(yī)師具有醫(yī)保處方權(quán)，審核中發(fā)現(xiàn)問題由病人負責的醫(yī)師進行解釋和承擔相應責任。對新增大型收費項目申報審批管理，經(jīng)審批的收費項目納入醫(yī)保報銷，未經(jīng)審批收費項目不納入醫(yī)保報銷。充分發(fā)揮談判機制的作用，與定點的二三級醫(yī)院逐個進行談判，讓醫(yī)院自動降低控制費用標準，自覺加強內(nèi)部控制管理，不斷提高醫(yī)療服務水平。定點醫(yī)院加強費用控制出經(jīng)驗。公立醫(yī)院改革以來，棗莊市立醫(yī)院印發(fā)一系列管理文件，努力擠壓藥品耗材在醫(yī)院收入的比例，嚴控費用不合理增長，依托信息化，落實醫(yī)保精細化管理。

　　2016年下半年，停用39個臨床適應癥不明確的“萬能”中藥注射，對中成藥口服制劑，根據(jù)科室病種采取限品種使用，僅限科主任有開方權(quán)，并且最多5個品種的限制，收到較好的效果，藥占比明顯下降。又如，該院對一次性精密輸液器采取使用限制，當月輸液器支出費用減少32萬元，這一項全年控制費用近400萬元，可節(jié)約醫(yī)保統(tǒng)籌金200多萬元。醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大的變化，藥占比及人次均費用得到有效控制。2016年11月份，藥占比從2016年上半年的43.09%，降到32.35%，人次均住院費用從上半年的人均12267元，降到11565元，下降5.7%。

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