道德風險醫(yī)療保險論文
1文獻綜述
醫(yī)療保險中道德風險研究始于Arrow1963年討論不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟學一文，Arrow對道德風險的定義是：保險單背離了它本身的激勵方向，從而改變了保險公司所依賴的保險事故發(fā)生概率。該文中Arrow認為如果醫(yī)療費用全部或部分地由醫(yī)療保險機構承擔，被保險人傾向于比自付醫(yī)療費時，消費更多的醫(yī)療服務。Arrow指出，由于道德風險的嚴重，這種醫(yī)療保險種類不會出現(xiàn)在商業(yè)保險領域。LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商業(yè)保險機構不愿意提供這種醫(yī)療保險種類的原因是銷售和交易成本太高。此外，Arrow還認為，道德風險問題實際上與道德無關，可以用正統(tǒng)的經(jīng)濟學工具來分析解釋。自Arrow討論過道德風險問題之后。Pauly（1968）對道德風險及其福利損失進行了全面的剖析，他認為，人們在投保醫(yī)療保險之后傾向于尋求更多的醫(yī)療保健服務，這并不是一種道德的敗壞，而是一種理性的經(jīng)濟行為。但并不意味著不應該施加措施予以限制，個人應該約束自己的行為。Pauly認為，如果道德風險的損失足夠大，會抑制一部分消費者購買保險，同時，他還估計了道德風險帶來的損失。此后又有部分學者對這個問題進行了深入的實證研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），F(xiàn)eldstein和Friedman（1977），F(xiàn)eldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。這些實證研究估計了道德風險的損失大小并發(fā)現(xiàn)道德風險的福利損失較保險的收益更大。如果不對消費者進行補貼，幾乎沒有消費者愿意購買健康保險。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保險中信息和個人行為時，將與信息有關的個人隱藏行為劃為兩種，提出事前道德風險和事后道德風險。發(fā)生在代理人知道委托人真實狀態(tài)之前的屬于事前道德風險，發(fā)生在代理人知道委托人真實狀態(tài)之后的屬于事后道德風險。按照這種劃分，Arrow提出的醫(yī)療保險中被保險人過度利用醫(yī)療服務的情況屬于事后道德風險，受保單激勵而改變事故發(fā)生概率屬于事前道德風險。EvansW.NandViscusiW.K(1993)認為醫(yī)生與患者因專業(yè)知識的差異而存在著信息不對稱，進而會引發(fā)需求的偏向。醫(yī)療保險需求實際上是一種供給者誘導需求，醫(yī)療機構一方面提高醫(yī)療服務的價格，另一方面刺激醫(yī)療服務需求，以達到增加收入的目的。這時，監(jiān)管機構有效的監(jiān)管措施和健全的管理體制就顯得十分重要，約束供給方即醫(yī)療機構（醫(yī)生）以保護需求方即患者的利益。Dave等(2009)對美國享有Medicare的人群進行了研宄。表明，醫(yī)療保險誘使被保險人產(chǎn)生道德風險行為。享有Medicare的美國老年人減少了預防疾病的行為措施并且增加了不健康的行為。JaumeandDavid(2011)針對共同保險豁免比例對退休老人處方藥的影響進行了探討。結果顯示，將退休人員的共付比降到零以后，平均處方藥的消費增加了9.5%，藥品支出總額增長了15.2%，醫(yī)療總費用增長了47.5%，同時醫(yī)療費用特別是藥品費用的增加并沒有減少住院的發(fā)生。本文在分析醫(yī)療保險理論及經(jīng)驗文獻的基礎上，運用經(jīng)濟學方法對醫(yī)療保險中道德風險主要表現(xiàn)形式：被保險人過度消費和醫(yī)療機構誘導需求做了系統(tǒng)的分析和討論，并提出相應的風險控制方法。認為對道德風險的控制應該采用醫(yī)療機構為主，被保險人為輔的方法。此外，由于道德風險的研究主要集中于國外學者，盡管道德風險在理論上具有普遍性，但由于國內和西方保險制度、保險范圍及醫(yī)療保險服務領域存在著諸多的不同，因此，作者認為必須依據(jù)國內的保險制度來研究道德風險問題。
2醫(yī)療保險中道德風險問題
醫(yī)療保險中的道德風險問題，與醫(yī)療保險市場的參與主體有關。典型的醫(yī)療保險市場由三方組成：保險人（社會保險機構或商業(yè)保險公司）、被保險人（患者）、醫(yī)療機構（醫(yī)院或醫(yī)生）。三者之間的關系如圖1所示：被保險人向保險人支付醫(yī)療保險保費，獲得醫(yī)療保險承諾；當其患病時由醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務；患病期間發(fā)生的費用由保險人負責支付，被保險人和醫(yī)療機構獲得補償。保險人最終支付的醫(yī)療費用多寡取決于三個因素：一是疾病的發(fā)生頻率和嚴重程度，二是被保險人的就醫(yī)行為，三是醫(yī)療機構的服務行為。第一個因素具有一定的客觀性，保險人較難進行控制。由于對預防風險進行投入會降低總效用，被保險人就沒有動機積極避免損失發(fā)生或減少損失的大小。醫(yī)療保險中，被保險人參保醫(yī)療保險之后，容易忽視自身的健康，減少對疾病的預防投入，誘發(fā)道德風險，進而引起發(fā)病率的增加。但是，至目前為止，國內外的研究尚沒有證據(jù)顯示預防服務具有費用控制的功能。也就是說，醫(yī)療費用的高低更多的取決于其他相關因素，忽視預防所產(chǎn)生的道德風險影響可以被忽略。后兩個因素則具有主觀性，醫(yī)療費用的上升增加了醫(yī)療機構和被保險人的效用，而保險人又沒有能力對二者進行有效的監(jiān)督，這時就容易誘發(fā)道德風險�，F(xiàn)實表明，由于醫(yī)療保險市場存在著明顯的信息不對稱，無論是面對被保險人還是醫(yī)療機構，保險人在疾病診療過程中都處于信息劣勢地位。保險人對兩者的監(jiān)督往往較為困難且成本較高，因此導致了嚴重的道德風險問題，具體表現(xiàn)為被保險人的過度醫(yī)療消費和醫(yī)療機構的誘導醫(yī)療消費。
2.1被保險人過度醫(yī)療消費問題
醫(yī)療保險中道德風險表現(xiàn)之一就是被保險人的過度醫(yī)療消費，因為醫(yī)療保險降低了被保險支付醫(yī)療服務的費用，即相當于醫(yī)療服務價格下降，而被保險人不必承擔全部的邊際成本。這一道德風險解釋隱含著一個前提假設，即醫(yī)療服務與其他商品一樣，具有需求價格彈性。不存在道德風險時，醫(yī)療服務被假定為完全沒有彈性。在以往的一些研究中，曾假設醫(yī)療服務完全沒有彈性，這種假定來源于這樣的觀點，即被保險人一旦患病，其疾病損失大小被保險人自己無法控制，因此，其消費的醫(yī)療服務量不由自己左右。但這一假定在現(xiàn)實中幾乎不存在，雖然被保險人和醫(yī)療機構之間存在著嚴重的信息不對稱，但由于醫(yī)療服務機構之間存在競爭和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險人具有選擇醫(yī)療服務消費量的可能性。因此，完全沒有彈性的醫(yī)療服務是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風險，需求曲線無彈性，無論價格如何變化，醫(yī)療服務需求量是不變的。也就是說，在被保險人投保醫(yī)療保險之后，雖然醫(yī)療保險降低了被保險人支付的醫(yī)療服務價格（P1），即使醫(yī)療保險方式是完全保險（P1=0），被保險人的醫(yī)療服務需求量仍是Q0。
這時，醫(yī)療保險是不存在道德風險的，這對政府的醫(yī)療保險政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價格的變化而變化。對于被保險人來說，擁有醫(yī)療保險是降低醫(yī)療服務價格的最主要原因。當醫(yī)療保險為部分保險時，被保險人仍需承擔一部分的醫(yī)療費用，此時，醫(yī)療服務價格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉到D2。Q1-Q0為道德風險帶來的醫(yī)療服務需求量增量，即被保險人的過度消費部分。在不存在過度消費的情況下，保險人需要承擔的醫(yī)療費用為矩形P0ACP1；如果存在過度消費，則保險人需要承擔的醫(yī)療費用增大到P0BDP1，矩形ABCD構成保險機構的損失。更為極端的情況，當醫(yī)療保險為完全保險，即被保險人不用承擔任何醫(yī)療費用時，需求量增至Q2，需求曲線旋轉到完全沒有彈性的D3。由于道德風險和醫(yī)療服務價格彈性的關系，一般用價格彈性來說明道德風險程度。[14]作者認為用Q1-Q0來計量道德風險導致醫(yī)療服務需求量的增量只是一種說明性表述，并不能完全反應道德風險的損失程度，因為被保險人中大部分為健康個體，只有當被保險人患病時才有醫(yī)療服務需求（發(fā)病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發(fā)病率問題高估了道德風險損失量�？偟牡赖嘛L險損失量，即過度消費的醫(yī)療服務量應該以（Q1-Q0）θ表示，那么，因過度消費導致保險人的損失則應為ABCDθ。
被保險人之所以能夠進行過度消費，是因為醫(yī)療保險中保險人與被保險人之間存在著信息不對稱。被保險人對自身的健康狀況和就醫(yī)行為掌握較多的信息，而保險人所能觀測到的只是就醫(yī)行為的結果——醫(yī)療服務賬單，并不能觀測到醫(yī)療服務的整個過程，因而對醫(yī)療服務過程的合理性較難做出判斷，進而導致醫(yī)療服務中被保險人端道德風險的出現(xiàn)，即過度消費。
2.2醫(yī)療機構誘導需求問題
醫(yī)療保險中道德風險的`另一個表現(xiàn)是醫(yī)療機構的誘導需求。因為被保險人和醫(yī)療機構之間存在著信息不對稱，且這種信息不對稱較保險人與被保險人之間的信息不對稱更為嚴重。與被保險人過度醫(yī)療消費不同，在醫(yī)療機構的誘導需求中，被保險人處于一種較為被動的地位，其不合理的醫(yī)療服務消費大多是被醫(yī)療機構的誘導需求激發(fā)出來的，而不是出于自愿的醫(yī)療服務消費。給出了醫(yī)療服務需求量和價格增長，醫(yī)療費用的變化。醫(yī)療機構的誘導需求推動被保險人的需求曲線向右移動，即D0向右移動到D1位置。醫(yī)療機構誘導被保險人醫(yī)療服務需求一般有兩種方式：一種是通過增加服務量來實現(xiàn)，如向患者提供過度檢查、重復檢查及不必要的住院服務等，使得醫(yī)療服務需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過提高單位醫(yī)療服務價格來實現(xiàn)，典型的表現(xiàn)是醫(yī)療機構使用“昂貴”的醫(yī)療服務手段，使得醫(yī)療服務量不變的情況下，醫(yī)療服務價格由P0上升到P1。醫(yī)療機構無論使用何種方式，其結果都是使保險人承擔了過多的醫(yī)療服務費用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫(yī)療服務費用。由于在醫(yī)療機構誘導需求中，影響醫(yī)療服務價格和醫(yī)療服務需求量變化的因素不同。
作者認為，需求曲線D0僅在醫(yī)療服務價格和醫(yī)療服務需求量變化比例相同的情況下移動到D1位置，而這種情況較為少見。更多情況下，醫(yī)療服務價格變化比例和醫(yī)療服務需求量變化比例不相同，此時需求曲線則會移動到D2或D3位置。醫(yī)療服務價格的變化相對具有客觀性，醫(yī)療服務價格收費標準較為固定，短期內不會發(fā)生變化。醫(yī)療服務價格受地域因素影響較為明顯，一地醫(yī)療服務價格與當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展和物價水平密切相關，不同地區(qū)同種醫(yī)療服務價格一般不同。另外，同一地區(qū)不同等級的醫(yī)療機構，醫(yī)療服務價格也不相同。而醫(yī)療服務需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現(xiàn)在醫(yī)療機構意志的改變，誘導被保險人消費更多的醫(yī)療服務項目。醫(yī)療機構（醫(yī)院或醫(yī)生）具有內在動力進行誘導消費，這是因為現(xiàn)行的醫(yī)療制度中，醫(yī)療機構的收入與醫(yī)療費用的高低成正相關關系，從效用最大化的角度考慮，醫(yī)療機構有動力促使醫(yī)療費用上漲。
同時，醫(yī)療機構具有誘導消費的能力。這是因為醫(yī)療服務是一種專業(yè)性較高的服務，具有天然的非同質性，醫(yī)療服務提供方即醫(yī)療機構處于一種信息壟斷地位，對疾病的嚴重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務的適度性等信息更為了解，醫(yī)療機構可以利用這種信息優(yōu)勢誘導需求，這就產(chǎn)生了醫(yī)療服務端的道德風險。而被保險人由于信息不對稱，缺乏醫(yī)學知識和對疾病的恐懼心理，對醫(yī)療機構的診療大多持服從的態(tài)度。同時，因為沒有交易成本，對被保險人醫(yī)療消費的控制能力和醫(yī)療費用的控制意識缺乏有效的引導和激勵。嚴重的情況下，被保險人積極協(xié)助醫(yī)療機構擴大醫(yī)療消費。而保險人并不參與診療過程，對醫(yī)療機構的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫(yī)療服務建議者和醫(yī)療服務提供者雙重身份的醫(yī)療機構就可以很方便的實施誘導需求。如上所述，明顯的信息劣勢使保險人面臨來自被保險人和醫(yī)療機構的雙重道德風險，如何有效控制二者行為，從而遏制醫(yī)療服務費用的不合理增長，成為了醫(yī)療保險成敗的關鍵所在。下文則主要從被保險人道德風險控制和醫(yī)療機構道德風險控制兩個方面探討醫(yī)療保險中道德風險的控制方法。
3醫(yī)療保險中道德風險控制
3.1被保險人道德風險的控制
被保險人道德風險的主要表現(xiàn)是過度醫(yī)療消費。對于過度醫(yī)療消費，一個有效的方法是建立醫(yī)療費用分擔機制。常見的醫(yī)療保險費用分擔方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫(yī)療保險中設置一定的起付線，起付線以下的醫(yī)療服務消費由被保險人自己承擔，超過起付線部分的醫(yī)療服務消費由保險人承擔。從醫(yī)療服務費用分布來看，小額醫(yī)療服務消費占醫(yī)療消費頻次的絕大部分，而較高的醫(yī)療消費所占比例很小。設置免賠額可減少保險人醫(yī)療服務費用賠付，同時，降低賠案審查的管理費用，有效地降低保險人醫(yī)療保險成本。
另一方面，抑制部分被保險人的醫(yī)療服務需求，從而降低醫(yī)療保險的賠付。自付比例是指保險人只承擔醫(yī)療服務費用的一定比例，其余比例由被保險人自己承擔。自付比例使保險人和被保險人都承擔一定比例的醫(yī)療服務費用，在自付比例下，被保險人的額外醫(yī)療消費需要承擔部分成本，因此，被保險人有減少過度醫(yī)療消費的激勵。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險人賠付，限額以上由被保險人自己承擔，即對被保險人的醫(yī)療服務消費設置封頂線。由于醫(yī)療保險限額以上部分發(fā)生人群的人均醫(yī)療服務消費極高，通常為災難性病情，因此，保險人通常采用保單限額的方式進行規(guī)避。這種方式雖然降低了被保險人的道德風險，但是，對于重大疾病保險仍需要區(qū)別對待，保單限額一般都會有不同的規(guī)定。以上三種方式均是通過適度提高被保險人承擔比例，從而提高需求的價格彈性，達到抑制醫(yī)療服務費用增長的目的。作者認為，三種方式作用對象并不相同。免賠額對免賠額以內的醫(yī)療服務消費有效，而對于接近免賠額、以及免賠額之上的醫(yī)療服務消費非但無效，甚至還有推動醫(yī)療服務消費上漲的負面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結合起來使用。
值得注意的是，盡管費用分擔機制可有效減少被保險人的道德風險，降低保險人醫(yī)療保險成本，但這種分擔機制對醫(yī)療服務費用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險人自己承擔的醫(yī)療服務費用比例越高，對被保險人的道德風險抑制力度就越強，但同時也意味著被保險人獲得的醫(yī)療保障減少，保障水平的下降使醫(yī)療保險產(chǎn)品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發(fā)現(xiàn)，美國醫(yī)療保險的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會減少醫(yī)療保險的需求量。二是受到醫(yī)療服務市場信息不對稱的限制。被保險人在醫(yī)療服務市場上處于信息劣勢地位，醫(yī)療機構對醫(yī)療服務費用的影響力遠遠強于被保險人，且被保險的過度消費往往需要醫(yī)療機構的配合才能完成。因此，對道德風險的控制，關鍵在于對醫(yī)療機構道德風險的控制。
3.2醫(yī)療機構的道德風險控制
醫(yī)療機構的道德風險主要表現(xiàn)是誘導需求。誘導需求的根源，在于醫(yī)療機構相對于保險人和被保險人具有明顯的信息優(yōu)勢，這種信息優(yōu)勢不僅表現(xiàn)在醫(yī)療服務的專業(yè)性上，還表現(xiàn)在醫(yī)療機構的信息不透明上，保險人對醫(yī)療機構的監(jiān)督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術不斷完善醫(yī)療服務信息系統(tǒng)，使保險人對被保險人的診療過程有一個全面、系統(tǒng)的了解，在此基礎上，保險人的費用控制能力將大為提高。作者認為該系統(tǒng)至少應該包括以下內容：每一病例的患者基本信息、醫(yī)生基本信息、疾病癥狀、檢查項目、診斷結果、藥品名稱及數(shù)量、單項費用及總費用等詳細信息，以及據(jù)此得出的各項統(tǒng)計指標和分析結果。
各級醫(yī)療機構，應按照衛(wèi)生部門要求，盡可能的建立符合標準的全內容電子病歷數(shù)據(jù)庫，并實行全網(wǎng)互聯(lián)互通，在醫(yī)療機構、政府部門、保險人之間推進信息共享與交流。醫(yī)療信息系統(tǒng)的完善將極大的便利保險人對被保險人和醫(yī)療機構的監(jiān)督，降低信息不對稱程度和醫(yī)療保險成本。利用該系統(tǒng)，保險人可以對醫(yī)療服務費用進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務費用異常變動，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動局面，減少醫(yī)療資源的浪費。同時，保險人也可以隨時調用病例信息，審查醫(yī)療機構治療的合理性，發(fā)現(xiàn)和控制重復檢查問題。利用系統(tǒng)對醫(yī)療服務項目和藥品的合規(guī)性進行自動審核，降低理賠審核成本。
當然，保險人還可以利用大數(shù)據(jù)，在醫(yī)療機構之間進行橫向比較，做出正確的評價和獎懲。同時，利用該系統(tǒng)，完善被保險人和醫(yī)療機構的征信建設。除了信息不對稱容易誘發(fā)醫(yī)療機構的道德風險之外，作者認為，醫(yī)療機構之間缺乏有效的競爭也是誘發(fā)醫(yī)療機構道德風險的一個原因。由于目前我國的醫(yī)療服務市場公立醫(yī)療機構占比較大，競爭程度低，醫(yī)療機構的管理者競爭意識薄弱，各醫(yī)療機構之間的收費差距沒有拉開，使得醫(yī)療機構自我約束動力不足，造成醫(yī)療服務費用過快上漲。在醫(yī)療機構之間引入競爭機制，將目前保險人醫(yī)療服務費用的被動控制方式轉變?yōu)獒t(yī)療機構自我約束的主動需要，就可以有效的抑制誘導需求。作者認為，在醫(yī)療機構之間引入競爭機制，促進醫(yī)療機構的有效競爭，可以從兩個方面做出努力。
一方面，增加醫(yī)療服務提供主體，鼓勵民間資本和外資投資設立新的醫(yī)療機構，打破地域壟斷性。衛(wèi)生行政部門要減少對醫(yī)療服務市場的干預，鼓勵醫(yī)療機構之間相互競爭，發(fā)展自身的優(yōu)勢診療部門，突出特色，拓寬辦醫(yī)模式，逐步形成多層次的醫(yī)療服務體系，以此擴大被保險人的選擇范圍。另一方面，保險人可以實行定點醫(yī)院篩選淘汰制。目前的醫(yī)療服務市場，存在定點醫(yī)院，但缺乏相應的淘汰機制。保險人需要擁有眾多的客戶（投保人），在醫(yī)療機構的服務人數(shù)中占有一定的比例，這樣，定點醫(yī)院的資格對醫(yī)療機構才有吸引力。醫(yī)療機構淘汰機制才能很好的發(fā)揮。
4結論
根植于醫(yī)療保險中的道德風險，是造成醫(yī)療費用過快不合理增長的主要原因。本文運用經(jīng)濟學的相關分析方法，對醫(yī)療保險中道德風險的主要表現(xiàn)形式（被保險人的過度醫(yī)療消費和醫(yī)療機構的誘導需求）進行了系統(tǒng)的分析和討論，認為，在醫(yī)療保險下，預防疾病對于醫(yī)療費用控制的功效有限，因此，忽視預防所誘發(fā)的道德風險可以忽略不計；同時發(fā)現(xiàn)，從價格角度估計被保險道德風險所造成的醫(yī)療費用損失程度往往容易高估，應該考慮發(fā)病率等相關因素；另外，研究發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療機構獨特的信息優(yōu)勢，使得醫(yī)療機構的道德風險在推動醫(yī)療費用的不合理增長方面效果更加明顯。因此，作者建議，對醫(yī)療保險中道德風險的控制應采取醫(yī)療機構為主，被保險人為輔的方法。此外，作者認為，在對醫(yī)療保險研究時，不能完全脫離國內背景。由于國內的醫(yī)療保險制度有待完善，其功能與國外成熟的醫(yī)療保險制度尚存在一定的差距，因此，國外的研究成果（如美國的管理式醫(yī)療模式）并不能完全照搬應用。在道德風險領域，由于醫(yī)療機構誘導需求情況較為復雜，使得道德風險的研究也變得復雜，對于醫(yī)療機構的監(jiān)督及激勵機制亟需深入的探索，同時，醫(yī)療保險中道德風險的福利損益問題也非常值得關注，具體問題還有待于進一步的理論和實證研究。
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