醫(yī)療保險結(jié)算制度

時間：2023-03-07 17:52:59 醫(yī)療保險我要投稿

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醫(yī)療保險結(jié)算制度

　　隨著社會一步步向前發(fā)展，接觸到制度的地方越來越多，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。那么擬定制度真的很難嗎？以下是小編精心整理的醫(yī)療保險結(jié)算制度，歡迎閱讀與收藏。

醫(yī)療保險結(jié)算制度

醫(yī)療保險結(jié)算制度1

　�。ㄒ唬╅T診的費用結(jié)算

　　1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。

　　2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。

　�。ǘ┳≡旱馁M用結(jié)算

　　1、被保險人入院時，住院收費處應(yīng)核實被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的'時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

　　2、被保險人出院時，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應(yīng)自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。

　　3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。

　　4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。

醫(yī)療保險結(jié)算制度2

　　銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)

　　第一章總則

　　第一條

　　為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，全面實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號)、《自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見》(寧政發(fā)[2007]133號)和《銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點方案的通知》(銀政發(fā)[2007]91號)，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條

　　本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險適用本辦法。

　　第三條

　　市、縣(市)勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)的行政主管部門，負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的組織實施和管理。市、縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))具體承辦居民醫(yī)保的資料審定、費用征繳、基金管理、醫(yī)療費用審核和支付等經(jīng)辦管理工作。

　　縣(市)區(qū)街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障事務(wù)所(站)(以下簡稱社區(qū)勞動保障工作機構(gòu))按照本辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、信息錄入和醫(yī)療保險證(卡)發(fā)放等工作。

　　市、縣(市)區(qū)財政、衛(wèi)生、民政、教育、公安、食品藥品監(jiān)督和物價等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。

　　第四條

　　全市居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。

　　第五條

　　居民醫(yī)保實行屬地管理，統(tǒng)籌層次暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次確定，條件成熟后過渡到全市統(tǒng)籌。

　　第六條

　　按照財政補助分級承擔(dān)機制，居民醫(yī)保財政補助資金由市、縣(市)財政列入預(yù)算。

　　第七條

　　居民參加基本醫(yī)療保險的同時可自愿參加居民大額醫(yī)療費用補助。

　　第二章參保對象和參保條件

　　第八條

　　具有本市城鎮(zhèn)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的所有非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，包括女50周歲、男60周歲以上過去無穩(wěn)定工作單位的城鎮(zhèn)居民，出生40天以后的嬰幼兒、少年兒童、城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)，城鎮(zhèn)低保對象、喪失勞動能力的殘疾人員及其他城鎮(zhèn)居民，可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

　　第九條

　　外來投資、務(wù)工人員在本市城鎮(zhèn)中小學(xué)(含職業(yè)高中、中專、技校)上學(xué)的非本市城鎮(zhèn)戶籍的子女，沒有在原籍參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可按本辦法參加居民醫(yī)保。

　　第十條

　　已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，可以繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以按本辦法參加居民醫(yī)保。

　　參加居民醫(yī)保的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

　　第十一條

　　城鎮(zhèn)居民按本辦法參加醫(yī)療保險，不計參保繳費年限，繳費當(dāng)期享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的時間，互不視同參保繳費年限。

　　第三章醫(yī)療保險基金籌集和繳費標(biāo)準(zhǔn)

　　第十二條

　　居民醫(yī)�；鹩梢韵聝�(nèi)容構(gòu)成：

　　(一)參保居民個人和家庭繳納的醫(yī)療保險費;

　　(二)各級政府的補助資金;

　　(三)社會捐助的資金;

　　(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的利息;

　　(五)依法納入的其他資金。

　　第十三條

　　成年人與未成年人及在校學(xué)生實行分別費率。居民醫(yī)保以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助，有條件的用人單位可以對職工家屬參保的個人繳費部分予以補助。

　　第十四條

　　居民醫(yī)保個人繳費及政府補助標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)低保、重度殘疾學(xué)生及兒童每人每年籌集資金80元，其中，政府補助74元，個人繳納6元。政府補助中，中央財政25元，自治區(qū)財政15元，市、縣(市)財政34元;

　　(二)18周歲以下其他未成年人及在校學(xué)生每人每年籌集資金80元，其中，政府補助40元，個人繳納40元。政府補助中，中央財政20元，自治區(qū)財政10元，市、縣(市)財政10元;

　　(三)低保、喪失勞動能力的殘疾成年人及女50周歲、男60周歲以上低收入老年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補助136元，個人繳納64元。政府補助中，中央財政50元，自治區(qū)財政25元，市、縣(市)財政61元;

　　(四)18周歲及以上其他成年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補助40元，個人繳納160元。政府補助中，中央財政20元，自治區(qū)財政10元，市、縣(市)財政10元。

　　第十五條

　　居民醫(yī)保個人繳費和市、縣(市)財政補助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第十六條

　　城鎮(zhèn)居民家庭成員凡符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，一次全部參加。

　　居民醫(yī)保費應(yīng)按年一次繳納。

　　第四章參保登記和繳費

　　第十七條

　　參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理：

　　(一)城鎮(zhèn)居民辦理參保登記時，家庭應(yīng)填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭成員登記表》，個人應(yīng)填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申請登記表》;

　　(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日為集中辦理參保登記期限，6月和12月為集中繳費期限。在規(guī)定的期限內(nèi)未辦理參保登記和繳費的，當(dāng)年不再補辦參保登記和補繳費手續(xù);

　　(三)符合參保條件的居民持戶口本、身份證、學(xué)生證明、殘疾有效證件、享受低保的有效證件等有關(guān)材料，在前項規(guī)定期限內(nèi)到居住所在地社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)將居民參保的基本信息錄入計算機管理系統(tǒng);

　　(四)社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)將參保登記人員的基本信息，用書面和電子兩種形式分類造冊，并附各類參保人員匯總表、相關(guān)證明材料，分別于5月31日和11月30日前報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到相關(guān)資料后，應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)審核完畢，并將審核結(jié)果發(fā)送社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)。對不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)書面向社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)說明原因。

　　第十八條

　　社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核的結(jié)果，為參保登記的居民出具繳費手續(xù)，參保居民到國有商業(yè)銀行按時足額繳納醫(yī)療保險費。

　　第十九條

　　社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)負(fù)責(zé)向參保居民發(fā)放醫(yī)�？�(證)。

　　第二十條

　　財政部門應(yīng)依據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)的參保人數(shù)和政府應(yīng)承擔(dān)的補助資金，分別于每年6月1日和12月1日前將補助資金足額劃入醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)居民醫(yī)�；鹗杖雽簦儆舍t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳入社會保障基金財政專戶。

　　第五章家庭普通門診帳戶

　　第二十一條

　　家庭普通門診帳戶按未成年人及在校學(xué)生每人每年20元、成年人每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立。

　　第二十二條

　　家庭普通門診帳戶資金用于支付參保居民在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普通門診就醫(yī)的醫(yī)療費用。

　　第二十三條

　　家庭普通門診帳戶資金及利息歸參保居民家庭所有，利息計入家庭普通門診帳戶。

　　第二十四條

　　參保家庭一次全部注銷停止基本醫(yī)療保險繳費的，家庭普通門診帳戶資金余額發(fā)給其家庭。

　　第六章就醫(yī)管理

　　第二十五條

　　參保居民應(yīng)選擇并簽約一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為首診定點醫(yī)療機構(gòu)，需轉(zhuǎn)診的由首診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診到定點協(xié)議醫(yī)院;病情平穩(wěn)需恢復(fù)治療的，由定點協(xié)議醫(yī)院轉(zhuǎn)回首診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療。

　　第二十六條

　　定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)與參保居民按照年度自愿簽定服務(wù)協(xié)議，為簽約的參保居民提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)。勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生、財政等部門制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對參保居民提供基本醫(yī)療的考核補償機制，具體辦法由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政部門另行制定。

　　第二十七條

　　參保人員在服務(wù)協(xié)議期內(nèi)對所選擇的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的醫(yī)療保險服務(wù)不滿意，有權(quán)解除協(xié)議，并另行選擇定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽約，但應(yīng)提前一個月向原協(xié)議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提出申請。

　　第二十八條

　　參保居民就醫(yī)時，須攜帶統(tǒng)一發(fā)放的醫(yī)�？�(證)等規(guī)定的憑證。

　　第二十九條

　　定點醫(yī)療機構(gòu)為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時必須認(rèn)真查對人、證和醫(yī)�？�，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和醫(yī)療保險政策的各項規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。

　　第三十條

　　參保居民急診、急救需要住院的，可就近選擇任何一家醫(yī)療機構(gòu)診治。

　　第三十一條

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按照自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三項目錄”、藥品“三統(tǒng)一”等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第七章醫(yī)療保險待遇

　　第三十二條

　　參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保居民個人按比例承擔(dān)。

　　參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元;一級醫(yī)院500元;二級醫(yī)院600元;三級醫(yī)院700元。一個醫(yī)保年度內(nèi)住院兩次以上的.參保居民，個人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)費用降低20%.

　　第三十三條

　　參保居民經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的，只按首次住院醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費用;除急診、急救外，參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，直接到一、二、三級定點醫(yī)院住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按第三十二條第二款的規(guī)定相應(yīng)提高10%。

　　第三十四條

　　參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院或經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診住院醫(yī)療，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，統(tǒng)籌基金和參保居民按照以下比例承擔(dān)費用：

　　(一)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付55%，個人承擔(dān)45%;

　　(二)一級定點醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付50%，個人承擔(dān)50%;

　　(三)二級定點醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付45%，個人承擔(dān)55%;

　　(四)三級定點醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付30%，個人承擔(dān)70%.

　　除急診、急救外，參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，直接到一、二、三級定點醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金支付比例按前款標(biāo)準(zhǔn)降低五個百分點。

　　第三十五條

　　每年1月1日至12月31日為一個醫(yī)療保險年度。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，居民住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為12000元。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，可通過大額醫(yī)療費用補助等途徑解決，具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。

　　第三十六條

　　參保居民因急診、急救在參保地非城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院，或經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)住院及在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的，統(tǒng)籌基金按在本市三級定點醫(yī)院就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)支付費用。

　　除急診、急救外，在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，或未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批即轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第三十七條

　　參保居民經(jīng)門診急診、急救后住院的，符合規(guī)定的急診、急救費用可并入住院費用。

　　第三十八條

　　跨年度住院的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結(jié)算手續(xù)，次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年醫(yī)療費用計入次年累計計算。

　　第三十九條

　　居民參保后，醫(yī)療保險待遇從繳費的次月起享受。參保居民未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，從中斷繳費當(dāng)月起停止醫(yī)療保險待遇。

　　第四十條

　　居民參保后中斷繳費又重新參保的，醫(yī)療保險生效時間相應(yīng)推遲6個月，其間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第四十一條

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施后，因個人原因，有下列情形之一的，政府補助部分予以減少。

　　(一)符合參保條件，在2010年及其以后參保的;

　　(二)2010年及其以后出生的嬰兒在出生兩年后參保的。

　　具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。

　　第四十二條

　　居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額需調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第四十三條

　　有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

　　(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

　　(二)自殺、自殘的(精神病除外);

　　(三)因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致傷病的;

　　(四)因違法犯罪所致傷病的;

　　(五)因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害等所致傷病的;

　　(六)因工傷、生育的;

　　(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

　　第八章費用結(jié)算

　　第四十四條

　　參保居民醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定簡化辦理。

　　第四十五條

　　參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的，應(yīng)在入院后15日內(nèi)向參保地社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)報告情況，出院后持住院費收據(jù)、出院小結(jié)或出院證、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費用明細(xì)清單等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用。

　　第四十六條

　　參保居民確需轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)定辦理手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費用按本辦法第四十五條規(guī)定程序?qū)徍藞箐N。

　　第四十七條

　　參保居民因急診搶救留觀72小時內(nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費用，視同一次住院醫(yī)療費用。參保居民親屬應(yīng)持原始醫(yī)療費收據(jù)、死亡證、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用明細(xì)清單等到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。報銷標(biāo)準(zhǔn)按本辦法第三十四條第一款規(guī)定的在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第四十八條

　　參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個人用現(xiàn)金支付;統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　第四十九條

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用。結(jié)算的醫(yī)療費用為上月住院醫(yī)療費用的90%，預(yù)留10%的質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。

　　第五十條

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用，應(yīng)按照“總量控制，多種結(jié)算方式并用”的原則，采取按總額付費、病種付費、項目付費、定額付費等不同的結(jié)算方式進行結(jié)算，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療保險費用增長、遏制浪費。

　　第九章醫(yī)療保險服務(wù)管理

　　第五十一條

　　居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍和類別由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)確定，并向社會公布。

　　第五十二條

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議，違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

　　第五十三條

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，配備專(兼)職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。

　　第五十四條

　　勞動保障行政部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)保政策的情況，并根據(jù)需要審驗定點醫(yī)療機構(gòu)的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等材料，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)�；鸩挥柚Ц�。

　　第五十五條

　　勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公布監(jiān)督舉報電話。發(fā)現(xiàn)違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，應(yīng)向勞動保障行政部門舉報。

　　第五十六條

　　建立定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等行政主管部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和定點服務(wù)協(xié)議情況進行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或處罰。醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法由市勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。

　　第十章監(jiān)督管理

　　第五十七條

　　居民醫(yī)�；鸺{入社會保障基金財政專戶，單獨設(shè)立帳戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ茫魏尾块T、單位或個人不得擠占、截留和挪用，不得用于平衡財政預(yù)算。

　　第五十八條

　　財政、勞動保障部門對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況進行嚴(yán)密監(jiān)控和預(yù)測分析，在基金結(jié)余率低于10%時，及時研究提出平衡收支的對策和措施。

　　第五十九條

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)療保險費征繳和稽核工作力度，確�；鸢磿r足額收繳到位。

　　第六十條

　　勞動保障和財政部門應(yīng)加強基金支出管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議和有關(guān)規(guī)定確定的支付范圍，加強基金支付審核。任何單位和個人不得以任何借口擅自增加開支項目、提高支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第六十一條

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，定期報送城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況及其他報表，并接受審計、財政部門的審計和監(jiān)督。

　　第六十二條

　　統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門、參保人員代表和有關(guān)專家參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向基金監(jiān)督組織報告基金收支情況。

　　第六十三條

　　定點醫(yī)療機構(gòu)、參保居民有下列行為之一的，追回已發(fā)生的費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，勞動保障行政部門可視不同情況，責(zé)令限期改正、暫停或取消定點資格。

　　(一)診治、記賬不驗卡或弄虛作假，將非醫(yī)保費用列入基本醫(yī)療保險范圍支付的;

　　(二)違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥物處方，超前或往后分解處方，虛報門診大病、住院人數(shù)的;

　　(三)醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定利用職務(wù)之便搭車開藥、串換藥品及重復(fù)檢查的;

　　(四)采取偽造或冒名頂替手段，將費用列入基本醫(yī)療保險范圍支付的;

　　(五)以醫(yī)謀私，損害參保居民權(quán)益，以及其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的;

　　(六)擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、增加收費項目的。

　　第十一章附則

　　第六十四條

　　門診大病管理辦法由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門按照自治區(qū)相關(guān)規(guī)定另行制定。

　　第六十五條