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農村合作醫(yī)療保險管理制度
在發(fā)展不斷提速的社會中，很多場合都離不了制度，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結構。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧，以下是小編為大家收集的農村合作醫(yī)療保險管理制度，希望能夠幫助到大家。
第一章總則
第一條（目的和依據）
建立新型農村合作醫(yī)療制度，是新形勢下黨中央、國務院為切實解決“三農”問題，落實科學發(fā)展觀，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經濟社會協(xié)調發(fā)展，全面建設小康社會的重大舉措，是構建和諧社會和建設社會主義新農村的重要內容。為鞏固和完善區(qū)農村合作醫(yī)療制度，提高農民健康水平，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，減少農村居民因病致貧、因病返貧現象的發(fā)生，根據《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)[]3號）和《市人民政府辦公廳轉發(fā)市衛(wèi)生局等四部門關于提高本市農村合作醫(yī)療保障水平意見的通知》(滬府辦[xx]4號)文件精神，結合本區(qū)實際情況，特制訂本實施辦法。
第二條（性質）
農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以住院統(tǒng)籌為主，兼顧門急診基本醫(yī)療，與農村社會經濟發(fā)展相適應的農民醫(yī)療互助共濟制度。
第三條（基本原則）
�。ㄒ唬┱龑�、民辦公助。合作醫(yī)療以緩解農民大病經濟風險為重點，兼顧門急診基本醫(yī)療需求，由政府組織，通過政策支持和引導，并采取多種形式向農民宣傳合作醫(yī)療的重要意義和好處，不斷增強農民自我保健和互助共濟意識，鼓勵農民以家庭為單位自愿參加。
（二）循序推進、逐年提高。根據社會經濟發(fā)展狀況，結合解決“三農”問題的有關要求和合作醫(yī)療運行的情況，建立逐年遞增的長效籌資機制，資金由個人、政府、集體、社會多方籌集，逐步提高農民個人繳費水平，加大政府扶持力度，鼓勵集體經濟和社會團體積極支持合作醫(yī)療，提高合作醫(yī)療總籌資水平。堅持以收定支、收支平衡的原則，不斷提高合作醫(yī)療的醫(yī)療保障水平，逐步縮小與小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險之間的差距。
�。ㄈ┘訌姽芾�、規(guī)范運行。加強對合作醫(yī)療的管理，在保證合作醫(yī)療參加者能享有基本醫(yī)療服務、合作醫(yī)療制度有效運行的前提下，提高資金使用效率，確保資金安全。
�。ㄋ模﹥杉壒芾怼杉壓怂�。農村合作醫(yī)療制度實行區(qū)、鎮(zhèn)兩級管理，建立兩級管理與監(jiān)督體制；合作醫(yī)療資金實行區(qū)、鎮(zhèn)兩級籌資、兩級核算。
第四條（參加對象）
凡本區(qū)未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的農業(yè)戶籍人口以家庭為單位參加戶籍所在鎮(zhèn)(工業(yè)區(qū))的合作醫(yī)療保險；具有本區(qū)戶籍的小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員和市中小學生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障參保人員以家庭為單位可參加所在鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療門急診補充醫(yī)療保險；未參加外來人員綜合保險、長期工作居住在并取得市居住證的農業(yè)戶籍外來人口和未參加城保、鎮(zhèn)保的城鎮(zhèn)戶籍人口也可參照參加合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱合作醫(yī)療參加者）。
第五條（義務與權利）
�。ㄒ唬┖献麽t(yī)療參加者應履行以下義務：
1、按期足額繳納農村合作醫(yī)療個人投保資金；
2、自覺遵守和維護農村合作醫(yī)療保險實施辦法（以下簡稱實施辦法）有關規(guī)定。
（二）合作醫(yī)療參加者可以享有以下權利:
1、享受基本醫(yī)療服務和合作醫(yī)療制度知情權；
2、在合作醫(yī)療管理機構指定的醫(yī)療機構就醫(yī)后，有權按實施辦法確定的報銷范圍與比例享受醫(yī)療費用補償；
3、對指定醫(yī)療機構的服務質量和收費標準等問題進行監(jiān)督；
4、對合作醫(yī)療制度執(zhí)行過程提出質疑。
第二章組織管理
第六條（區(qū)級組織）
區(qū)成立由區(qū)府辦、區(qū)政研室、衛(wèi)生、財政、稅務、審計、民政、殘聯(lián)、勞動保障等部門組成的區(qū)合作醫(yī)療管理委員會，下設辦公室，同時成立區(qū)合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，由衛(wèi)生、財政、審計等部門組成。
第七條（鎮(zhèn)級組織）
各鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）應相應建立由有關職能部門和合作醫(yī)療參加者代表組成的鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理委員會，下設合作醫(yī)療管理站。各行政村應建立合作醫(yī)療管理領導小組。
第八條（區(qū)合作醫(yī)療管理委員會職責）
�。ㄒ唬⿲χ贫ɑ蛐薷膶嵤┺k法提出意見；
�。ǘ┲笇А⒈O(jiān)督鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理委員會的工作，定期檢查合作醫(yī)療資金運行情況，確保農村合作醫(yī)療持續(xù)有效運行；
�。ㄈ┲贫▍^(qū)農村合作醫(yī)療制度具體操作方案；
�。ㄋ模﹨f(xié)調區(qū)、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）有關職能部門；
�。ㄎ澹┫蛲壢嗣翊泶髸屯壢嗣裾畢R報工作。
第九條（區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室職責）
�。ㄒ唬┴撠熖幚砣珔^(qū)的農村合作醫(yī)療日常工作；
�。ǘ┲笇�、檢查鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理站工作并向上級匯報工作；
�。ㄈ┴撠煷蟛』蜃≡航y(tǒng)籌資金的管理和使用。
第十條(鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理委員會職責)
�。ㄒ唬┲贫ㄦ�(zhèn)（工業(yè)區(qū)）農村合作醫(yī)療保險制度具體操作方案；
�。ǘz查、監(jiān)督本鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理機構工作；
�。ㄈ┫蛏霞壓献麽t(yī)療管理機構、同級人民代表大會和同級人民政府匯報工作。
第十一條（鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理站職責）
�。ㄒ唬┴撠熖幚肀炬�(zhèn)（工業(yè)區(qū)）農村合作醫(yī)療的日常工作；
�。ǘ┴撠熸�(zhèn)（工業(yè)區(qū)）農村合作醫(yī)療資金的籌集、管理及醫(yī)療費用補償；
�。ㄈ┙o合作醫(yī)療參加者核發(fā)“區(qū)合作醫(yī)療保障卡”；
�。ㄋ模┫蜴�(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理委員會及區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室匯報工作。
第十二條（村合作醫(yī)療管理領導小組）
�。ㄒ唬┒鄬哟�、多方面開展合作醫(yī)療制度宣傳，積極動員農民參加合作醫(yī)療；
（二）給合作醫(yī)療注入扶持資金；
�。ㄈ┴撠熛蜣r民收取或催繳合作醫(yī)療個人投保資金。
第十三條(人員和業(yè)務經費保障）
堅持精簡、高效的原則，合理設立合作醫(yī)療管理機構，配備工作人員；工作人員和業(yè)務經費應列入同級政府年度財政預算，予以全額保證，不得從農村合作醫(yī)療資金中提取。
第三章資金籌集、使用、監(jiān)督與管理
第十四條（資金來源與籌集標準）
�。ㄒ唬﹤�人資金。逐步提高合作醫(yī)療個人籌資水平，年以20xx年農民年人均純收入的2％標準籌集個人投保資金，以后每年以上年度農民年人均純收入的2％標準籌集個人投保資金，65周歲以上老人、低保人員、殘疾人員參加合作醫(yī)療的個人投保資金補助按照有關文件執(zhí)行，合作醫(yī)療個人投保資金占人均合作醫(yī)療經費的比例原則上不低于40％；
�。ǘ┱龀仲Y金。區(qū)、鎮(zhèn)兩級政府扶持合作醫(yī)療資金與個人投保資金比例不低于1:1，并各承擔50％的資金。各村委會應從村級轉移支付資金或其它公益金中提取一定資金支持合作醫(yī)療；
(三)集體經濟扶持資金。凡注冊地和經營地均在本區(qū)范圍內的各類經濟組織（集體企業(yè)、私營企業(yè)、三資企業(yè)、各類混合型企業(yè)）應當為本單位沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)社會保險和外來人員綜合保險的雇傭員工繳納合作醫(yī)療企業(yè)扶持資金，具體操作辦法按《區(qū)人民政府關于印發(fā)區(qū)農村合作醫(yī)療企業(yè)扶持資金籌集實施辦法的通知》（金府[20xx]34號）文件執(zhí)行；以20xx年集體經濟扶持資金的人均籌資水平為基數，減少部分由區(qū)、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）兩級財政各以50％的比例承擔；
�。ㄋ模┢渌Y金。積極鼓勵社會團體、個人捐助支持合作醫(yī)療。
第十五條（資金籌集方法）
�。ㄒ唬﹤�人投保資金。由鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理站會同村委會按家庭逐戶催繳或收��；
�。ǘ┘w經濟扶持資金。由區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室或鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理站會同有關部門統(tǒng)一收��；
�。ㄈ╂�(zhèn)政府（工業(yè)區(qū)管委會）扶持資金。由鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）財政所在當年第一、三季度內，分兩次劃給鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理站；
�。ㄋ模﹨^(qū)政府扶持資金。由區(qū)財政局在當年第一、三季度內,分兩次劃給區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室；
�。ㄎ澹┢渌Y金。村委會、社會團體、個人資助合作醫(yī)療資金根據資助者的意愿直接轉給相應的合作醫(yī)療管理機構。
第十六條(資金使用范圍與比例)
�。ㄒ唬┦褂梅秶�
1、醫(yī)療補償費。按合作醫(yī)療有關規(guī)定，補償給合作醫(yī)療參加者因病在合作醫(yī)療指定醫(yī)療機構就診（門診、住院）支付的醫(yī)療費用；
2、幫困救助資金。主要用于抗御大災大疫等意外風險引起的醫(yī)療費用補償，特種病防治和特困病人醫(yī)療費用的救助；
3、預防保健費。為合作醫(yī)療參加者開展突發(fā)性、特殊性疾病預防控制工作支付的費用；
（二）使用比例
1、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）級合作醫(yī)療資金。醫(yī)療補償費、幫困救助資金、預防保健費使用比例分別占鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）級合作醫(yī)療資金的95％、2％和3％；
2、區(qū)級合作醫(yī)療資金。醫(yī)療補償費、幫困救助資金、預防保健費使用比例分別占區(qū)級合作醫(yī)療資金的92％、5％和3％。
第十七條(資金監(jiān)督與管理)
�。ㄒ唬┺r村合作醫(yī)療資金是由農民自愿繳納、政府扶持、經濟組織扶持的民辦公助社會性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須�？顚Ｓ茫坏脭D占和挪用；
�。ǘ┰趪猩虡I(yè)銀行設立專用帳戶，資金封閉運行，確保資金安全。農村合作醫(yī)療籌集資金應及時存入農村合作醫(yī)療資金專用帳戶，根據籌集資金總額，科學合理地確定農村合作醫(yī)療資金的支付范圍、支付標準和額度，即要提高抗大病風險能力，又要兼顧農民受益面，防止合作醫(yī)療資金的超支和過度結余，年度結余資金應轉入下年度使用；
�。ㄈ┖献麽t(yī)療管理機構應定期向合作醫(yī)療管理委員會匯報工作，主動接受監(jiān)督，及時公布合作醫(yī)療資金的使用情況，確保合作醫(yī)療參加者參與、知情和監(jiān)督的權利；
�。ㄋ模﹨^(qū)、鎮(zhèn)政府審計部門要定期對同級農村合作醫(yī)療資金使用情況作專項審計，以確保合作醫(yī)療資金合理使用。
第四章補償標準
第十八條（補償范圍）
�。ㄒ唬╅T診補償范圍可根據資金情況對藥費和檢查費用予以補償；
�。ǘ┳≡簯鸩綌U大補償范圍，取消過多的限制，逐步與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷項目接軌。
第十九條（標準）
�。ㄒ唬╅T診醫(yī)療費用補償
實行不同等級醫(yī)療機構不同比例補償制度，積極引導常見病、多發(fā)病門診下沉到社區(qū)。具體比例如下：
（二）住院醫(yī)療費用補償
1、實行300～500元的住院起付線制度，以控制不合理住院。
2、住院可報醫(yī)療費用5000元以下實行不同等級醫(yī)療機構不同比例補償的補償制度。具體比例如下：
3、住院可報醫(yī)療費用5000元以上（通常所說的“大病”）實行不同分段不同比例補償的補償制度。具體比例如下：
4、住院醫(yī)療費用補償設定年累計補償最高限額（一般為3～6萬/年）。
�。ㄈ╂�(zhèn)（工業(yè)區(qū)）級合作醫(yī)療補償以確保合作醫(yī)療參加者享受最基本醫(yī)療服務為原則，防止過度醫(yī)療消費。各鎮(zhèn)可視籌資總額設定醫(yī)療費用單次補償最高限額、單次診療項目最高限額和年累計補償最高限額。但最高限額必須充分論證，并經區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室審核同意后方可執(zhí)行。
（四）對參加合作醫(yī)療的農村最低生活保障對象（即農村貧困戶、享受民政定期補助的重殘無業(yè)、智力中度殘疾人員）、農村五保戶和經合作醫(yī)療管理機構調查核實的合作醫(yī)療參保貧困者實行大病醫(yī)療救助，具體操作按有關文件執(zhí)行。
�。ㄎ澹⿲δ蚨景Y、腫瘤等特殊疾病門診治療的醫(yī)療費用可參照住院醫(yī)療費用補償比例給予補償。
第五章補償辦法
第二十條（補償憑證）
農村合作醫(yī)療補償一律憑合作醫(yī)療保障卡和正式發(fā)票原件、費用清單原件、出院小結等醫(yī)療機構有效憑證。
第二十一條（結算辦法）
實施合作醫(yī)療報銷信息化管理，逐步實施住院統(tǒng)籌統(tǒng)支和網上結算。報銷時間均實行按月結算制度，具體結報程序和要求由各鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）自行規(guī)定。凡屬住院大病補償的費用由鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理站及時向區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室申報。區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室審核后按規(guī)定撥付給各鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理站。
第六章醫(yī)療服務管理
第二十二條（醫(yī)療服務管理）
�。ㄒ唬﹨^(qū)、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理委員會應本著方便農民、就近醫(yī)治、適度控制的原則，公布和調整合作醫(yī)療指定醫(yī)療機構，并積極推進常見病、多發(fā)病診療下沉到社區(qū)的各項制度，以緩解合作醫(yī)療參加者“看病貴”的現象。
�。ǘ┖献麽t(yī)療指定醫(yī)療機構應遵循基本醫(yī)療原則，做到合理住院、合理用藥、合理檢查、合理收費；嚴格執(zhí)行鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）逐級轉診制度。區(qū)、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理機構應定期對醫(yī)療機構在掌握疾病指征和檢查治療等方面進行檢查，對于不應住院及不合理檢查和治療所發(fā)生的費用，合作醫(yī)療管理機構有權追回。
�。ㄈ⿲嵭袑献麽t(yī)療參加者、管理人員和醫(yī)務人員違章作假行為的舉報制度，區(qū)、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理機構應公布監(jiān)督舉報具體制度和電話，對有異議的醫(yī)療費用，由鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理機構調查處理，涉及較大數目違規(guī)醫(yī)療費用，鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理機構應移交區(qū)合作醫(yī)療監(jiān)督委員會進行調查處理。
第七章不屬報銷范圍
第二十三條（不屬報銷范圍）
�。ㄒ唬┳孕芯歪t(yī)、自購藥品；
�。ǘ┳詡袨椋ǚ�、自殺、酗酒等）支付的醫(yī)療費用；
�。ㄈ┱厥抡咴斐蓚Γㄜ嚨�、打架、犬傷、工傷事故等）支付的醫(yī)療費用；
�。ㄋ模┎环匣踞t(yī)療診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；
�。ㄎ澹└麈�(zhèn)（工業(yè)區(qū)）規(guī)定不予報銷的范圍。
第八章獎罰
第二十四條(獎勵)
對實施辦法貫徹執(zhí)行作出顯著貢獻的單位和個人給予表彰獎勵。
第二十五條（處罰）
（一）對弄虛作假，循私違章造成合作醫(yī)療資金流失的單位和個人給予必要的經濟處罰，情節(jié)嚴重造成犯罪的，移送司法機關依法懲處；
�。ǘ⿲ε灿�、貪污農村合作醫(yī)療資金的，視情節(jié)輕重給予處罰及行政處分，情節(jié)嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法懲處。
第九章附則
第二十六條（解釋機構）
本實施辦法由區(qū)合作醫(yī)療管理委員會負責解釋。
第二十七條（實施時間）
本辦法自年1月1日起實施，原《區(qū)農村合作醫(yī)療保險實施辦法》（金府[xx]14號）同時廢止。