2015年廣州職工醫(yī)保新政策解讀
根據(jù)《關(guān)于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》及《關(guān)于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》，廣州市自2015年1月1日起實(shí)施新的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌制度。
新政一：鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌
2015年1月1日起,廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(主要涉及3類人群:非從業(yè)人員、老年居民、未成年人及在校學(xué)生)和新農(nóng)合“并軌”,合并成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
新政二：不用額外繳費(fèi)享大病醫(yī)保
全體廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人,無(wú)需額外繳費(fèi),即可在2015年度內(nèi)(1月1日至12月31日),可按規(guī)定享受到最高12萬(wàn)元的大病醫(yī)保待遇。
新政三：門(mén)特新政：報(bào)銷額度較之前升幅超過(guò)3倍
2015年1月1日起，廣州社保門(mén)特新政新增乙肝、小兒腦癱、肺結(jié)核、艾滋病等7個(gè)新項(xiàng)目。新政實(shí)施后，職工醫(yī)保的醫(yī)保支付額度將從目前的150元/月提升至600元/月，居民醫(yī)保也由100元/月提升至420元/月, 要享受門(mén)特待遇須經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)院(名單可通過(guò)廣州醫(yī)保管理網(wǎng)查詢)確診并審核確認(rèn)。
新政四：想要多報(bào)銷醫(yī)保，去社區(qū)醫(yī)院首診
以參保周先生為例，從2015年1月1日起，周先生選定了自己家附近的一家社區(qū)醫(yī)院以及廣東省人民醫(yī)院為“一大一小”的定點(diǎn)醫(yī)院。周先生經(jīng)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診后至省醫(yī)就診可享受55%的醫(yī)保報(bào)銷比例，未經(jīng)轉(zhuǎn)診到省醫(yī)就診只能享受45%的.報(bào)銷比例。但如果周先生前往中大第一附屬醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，就無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷的優(yōu)惠。
廣州醫(yī)保新政提醒
一、過(guò)渡期內(nèi)職工醫(yī)保報(bào)銷仍按舊政策
2015年1月1日至2015年3月31日期間實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策“過(guò)渡措施”，過(guò)渡期內(nèi)參保人的門(mén)診選點(diǎn)按原政策執(zhí)行。在過(guò)渡期內(nèi)，已選“大點(diǎn)”而未選“小點(diǎn)”的職工醫(yī)保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點(diǎn)”記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門(mén)診支付比例結(jié)算，且在選定“小點(diǎn)”前不可變更 “大點(diǎn)”;2015年4月1日起，新辦理門(mén)診選點(diǎn)手續(xù)的參保人員必須在選定“小點(diǎn)”后，方能辦理選定“大點(diǎn)”的選點(diǎn)手續(xù)。
二、緩沖期內(nèi)不轉(zhuǎn)診還可報(bào)50%
每月300元的報(bào)銷上限，不能滾存。由于職工醫(yī)保參保人數(shù)多達(dá)570萬(wàn)，社區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診承載能力有限，所以給這部分群體3個(gè)月的緩沖期。2015年1- 3月，不經(jīng)轉(zhuǎn)診也能報(bào)50%。
三、從2015年4月1日開(kāi)始，參保人欲享受每月300元的藥費(fèi)檢查費(fèi)用，如只選大醫(yī)院定點(diǎn)，將無(wú)法享受待遇
根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定，目前職工醫(yī)保參保人在選定定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)、急診治療時(shí)，醫(yī)保基金每月將給予最高300元上限藥費(fèi)、診療費(fèi)報(bào)銷。屬于目錄內(nèi)的藥品、檢查(如常規(guī)的注射、靜脈注射、心電、血常規(guī)等)，通通可以依比例進(jìn)行報(bào)銷。
“職工參保人可選擇一大一小兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受門(mén)診待遇。可以只選擇小的社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在其發(fā)生門(mén)診就醫(yī)時(shí)，報(bào)銷比例為80%，300元藥費(fèi)、檢查費(fèi)總額內(nèi)的費(fèi)用，患者只需掏20%。”但如果不選小點(diǎn)，僅選一個(gè)大醫(yī)院為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，4月1日后，其發(fā)生門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用，基金將不再予以報(bào)銷，“此舉是為了鼓勵(lì)參保人更多地在基層醫(yī)院就醫(yī)、診療，處理一些簡(jiǎn)單疾病。”
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