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廣州醫(yī)保新政策解讀

時間:2021-02-25 09:47:23 醫(yī)療保險 我要投稿

2015年廣州醫(yī)保新政策解讀

  醫(yī)療保險下月起將有新政策推出啦!那么新政策具體有哪些呢?下面小編整理了2015年廣州醫(yī)保新政策的相關(guān)資料,希望能對大家有幫助啊。

2015年廣州醫(yī)保新政策解讀

  4月1日起 ★新政知多少

  如果以前是定點過大醫(yī)院的職工,暫時可以繼續(xù)在大醫(yī)院看,不過報銷比例只有45%,沒有轉(zhuǎn)診優(yōu)惠(10%)。

  原來沒有定點過任何一家醫(yī)院的,如果定了小的,在小點看報銷是80%,經(jīng)小點再轉(zhuǎn)診到大點,報銷比例是55%。如果不經(jīng)轉(zhuǎn)診,直接到大醫(yī)院看,報銷是45%。

  ●新政

  要想醫(yī)療報銷

  大小醫(yī)院都得定點

  “很多職工可能還不了解廣州醫(yī)保的一個新政策,醫(yī)聯(lián)體成立的一個目的,也是為了免除他們‘兩頭跑’的煩惱。”昨日,中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院副院長陳汝福教授接受記者采訪時表示,為鼓勵職工參保人更多地在基層醫(yī)院就醫(yī),通過城鎮(zhèn)醫(yī)保制度進行調(diào)整,從2015年4月1日起,在職員工,新辦理選點手續(xù)的,必須定點了社區(qū)醫(yī)院后,才能在三甲醫(yī)院使用醫(yī)保統(tǒng)籌。否則,只定點三甲醫(yī)院沒有定點社區(qū)醫(yī)院,不享受醫(yī)保統(tǒng)籌優(yōu)惠。而參保人員必須選社區(qū)醫(yī)院(后簡稱“小點”)后方能辦理二、三級醫(yī)院 (后簡稱“大點”)的選點手續(xù)。

  記者進一步了解到,選點政策的變化將直接影響到職工醫(yī)保的報銷比例,例如,“小點”的比例由原來的75%上升到80%;經(jīng)“小點”轉(zhuǎn)到“大點”就醫(yī)的,報銷比例由原來的50%上升為55%;而未經(jīng)“小點”直接到二、三甲醫(yī)院“大點”就醫(yī)的,報銷比例只有45%。4月1日起,新辦理定點手續(xù)的職工,如果不定點社區(qū)醫(yī)院“小點”,連45%統(tǒng)籌報銷都沒有了。

  ●便利

  醫(yī)聯(lián)體內(nèi)

  可完成“大小點”選擇

  “針對醫(yī)保新政策,醫(yī)聯(lián)體的`一大亮點是可以為居民提供‘大小點’一站選擇。”陳汝福說,新的政策對老百姓來說是非常劃算的,因為在“小點”統(tǒng)籌報銷比例提高到了80%,可以使百姓個人支付的費用減少,同時,也有利于常見病的患者留在基層就診,不必什么病都擠到大醫(yī)院。陳汝福透露,中山二院將與醫(yī)聯(lián)體成員單位聯(lián)合,完成信息共享,提供“一站式”服務(wù),居民可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任一醫(yī)療機構(gòu)完成“大小點”選擇。

  新政還為醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)患者提供雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。例如,中山二院專門設(shè)有醫(yī)聯(lián)體服務(wù)臺、醫(yī)聯(lián)體選點專用窗、醫(yī)聯(lián)體收費專用窗等,為雙向轉(zhuǎn)診建立綠色通道,提供“三優(yōu)服務(wù)”,即優(yōu)先門診、優(yōu)先安排輔助檢查和優(yōu)先安排住院床位。并且檢查檢驗結(jié)果互認,還通過遠程會診平臺,建立區(qū)域X線、B超、心電圖等檢查會診機制,讓居民不出社區(qū)就可以享受到三甲的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

  昨日,廣州市衛(wèi)計局基層衛(wèi)生處處長吳峰指出,全市各區(qū)都要求建醫(yī)聯(lián)體,目前越秀、荔灣、海珠、番禺、南沙等7個區(qū)在試點醫(yī)聯(lián)體服務(wù),全市已經(jīng)建立了15個醫(yī)聯(lián)體。吳峰說,今后信息化共享系統(tǒng)進一步完善,將為居民建立電子健康檔案,轉(zhuǎn)診過程中所有就診信息都可以聯(lián)通,為居民減少重復(fù)檢查等。

  職工醫(yī)保報銷制度Q&A

  Q:疑難重癥病例上轉(zhuǎn),勢必導致專科醫(yī)保額度超標,怎么破?

  并非說醫(yī)保定額了就不能動的

  有醫(yī)院管理專家擔憂:醫(yī)聯(lián)體推進分級診療,小病在社區(qū),疑難重癥病例上轉(zhuǎn),勢必造成大醫(yī)院平均醫(yī)療費用劇增,以至于專科醫(yī)保額度超標,導致醫(yī)院超額受罰。針對此,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三甲醫(yī)院管理者提出建議,希望從“小點”上轉(zhuǎn)的此類病例不實行醫(yī)保定額結(jié)算,執(zhí)行治療費用全額結(jié)算,并由上級主管部門對此類病例進行監(jiān)督管理,推進醫(yī)保落實相關(guān)配套政策,更好地執(zhí)行分級診療制度。

  針對上述建議,廣州市人力資源和社會保障局醫(yī)保處處長李程昨日接受新快報記者采訪時表示,不能片面理解醫(yī)保的定額報銷制度。“給醫(yī)院的定額,不是說定了就不能動。”李程說,會根據(jù)年終清算結(jié)果來調(diào)整醫(yī)保定額,“認為需要補償?shù)臅性鲅a”。

  “如果某些醫(yī)院疑難雜癥多,醫(yī)保支出大,超額大,合理的醫(yī)保支出,醫(yī)保管理部門會支持。”李程表示,醫(yī)保額度增加,意味著患者支出也增加。定額規(guī)定的出發(fā)點是為了防止過度醫(yī)療,針對有醫(yī)院管理者擔憂,大醫(yī)院因為醫(yī)保定額用完了,遇到復(fù)雜危重病人不予收治的情況,李程嚴肅地指出:“這種情況是堅決不允許的,我們也會有監(jiān)管制度來監(jiān)管。”

  Q:是否社區(qū)醫(yī)院有就診記錄,但病沒好,就可以轉(zhuǎn)診?

  一次轉(zhuǎn)診后可在大醫(yī)院多次就醫(yī)

  李程說,轉(zhuǎn)診的標準由衛(wèi)生部門出具,如果社區(qū)醫(yī)院覺得看不了的,有需要的,都可以轉(zhuǎn)診。“新政只是盡量引導職工基層首診,醫(yī)保的政策要適應(yīng)醫(yī)改的要求,不是說故意要給參保人增加麻煩。”

  李程透露,在社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)完成了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)擴容、能承接570萬群體的職工參保人的就醫(yī)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)后,新的轉(zhuǎn)診機制將完全在電腦上進行,不再需要社區(qū)基層醫(yī)生填寫老舊的三聯(lián)單。只需在社區(qū)就診后由社區(qū)醫(yī)生進行系統(tǒng)操作,轉(zhuǎn)介到選定定點醫(yī)院或無需選點的?漆t(yī)院(腦科、兒科、產(chǎn)科……),即視為轉(zhuǎn)診成功。

  而基層醫(yī)生的單次轉(zhuǎn)診在30天內(nèi)有效,這期間患者在大醫(yī)院內(nèi)無論進行多少次門診治療,均可享受55%的醫(yī)保報銷,前提是300元的月度限額(職工醫(yī)保)額度未使用完。

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