2015廣東江門三項職工生育保險配套文件
近日，江門市人力資源和社會保障局通過官方網(wǎng)站發(fā)布了《江門市職工生育保險就醫(yī)和生育津貼發(fā)放管理暫行辦法》等三項職工生育保險配套文件，在就醫(yī)、生育津貼發(fā)放、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等方面作了詳細(xì)規(guī)定。根據(jù)配套文件，從今年7月1日起，參保職工應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用將直接結(jié)算，未直接結(jié)算的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，生育保險基金不予支付。新政目前正在面向社會征求意見，通過后將從7月1日起實施。
需事先選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
根據(jù)配套文件，參保職工在妊娠期間應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人產(chǎn)前檢查、生育的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。完成該手續(xù)后，職工發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用才可按規(guī)定由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。如參保職工已在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用，其未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，生育保險基金將不予支付。
在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)時，參保人必須同時符合用人單位依時足額為參保職工繳納生育保險費(fèi)、參保職工累計參加生育保險滿1年、參保職工在妊娠期間的條件。如參保職工累計參加生育保險未滿1年，其發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用需先由職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后次月起的1年內(nèi)，方可向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。
據(jù)悉，江門市首批生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取，屆時將由市人社局向社會統(tǒng)一公布。
未婚生育不享受生育保險待遇
配套文件中規(guī)定，未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的參保職工，在辦理報銷時應(yīng)按產(chǎn)前檢查、分娩或終止妊娠分別提交材料。此外，已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的.，非因急診或搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的參保職工，在報銷時均需分別提供材料。
參保職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可轉(zhuǎn)至市內(nèi)其他職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院就醫(yī)并及時按規(guī)定辦理手續(xù)的參保職工，其發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定直接結(jié)算。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，生育保險基金不予支付。
此外，外國人或港澳臺地區(qū)人員參加生育保險，按規(guī)定可享受最多兩次分娩的生育保險待遇(含2015年前已享受的生育保險待遇)。未婚生育的，不享受生育保險待遇。
生育津貼由生育保險基金支付
生育津貼作為參保職工的新增待遇，將全部由生育保險基金支付。參保職工應(yīng)享受的生育津貼，按職工生育或者施行計劃生育手術(shù)時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。
參保職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。如生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)，用人單位應(yīng)將生育津貼余額支付給參保職工;如生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分也由用人單位補(bǔ)足。
根據(jù)配套文件，累計參加生育保險滿1年，但用人單位無正當(dāng)理由未墊付生育津貼的，參保職工可在產(chǎn)假或施行計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。此外，如參保職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因未墊付生育津貼的，職工本人也可在產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，直接向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。
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