工傷認定申請表怎么寫？
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
填表日期：
勞動和社會保障部 制
填表說明
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、用人單位職工填寫工作崗位(或工種)類別或填寫職業(yè)類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清楚事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。
9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的'意見。
申請人提交下列材料
(一)受傷害職工的身份證(復(fù)印件);
(二)勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;
(三)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)及初次治療病歷復(fù)印件;
(四)屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料;
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣布死亡的結(jié)論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
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職工姓名 |
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性別 |
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出生年月 |
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身份證號碼 |
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工作單位 |
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聯(lián)系電話 |
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市民郵箱 |
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職業(yè)、工種或工作崗位 |
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參加工作 |
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申請工傷或視同工傷 |
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事故時間 |
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診斷時間 |
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傷害部位或疾病名稱 |
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接觸職業(yè)病危害時間 |
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接觸職業(yè)病危害崗位 |
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職業(yè)病名稱 |
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家庭詳細 |
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受傷害經(jīng)過簡述要（可附頁）： |
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