深圳工傷認(rèn)定申請表填寫指南

　　根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例，在申報(bào)工傷保險(xiǎn)的時(shí)候，需要提交工傷認(rèn)定申請表。

　　工傷認(rèn)定申請表填表說明

　　1

　　鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改。

　　2

　　申請人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3

　　事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

　　4

　　傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5

　　診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

　　6

　　職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7

　　受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

　　屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

　　(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

　　(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

　　(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的`搶救和死亡證明。

　　(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　　(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

　　對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

　　8

　　受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

　　9

　　用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10

　　勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

　　工傷認(rèn)定申請表表格

傷害部位分類表
頭	眼、耳、鼻、牙齒、喉、舌、口腔、唇、面部、頸、上頜骨、下頜骨
身軀	胸、肝、肺、腎、胃、心、腸、膽、胰、膀胱、脊柱、軟組織
上肢	（左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、環(huán)指、尾指
下肢	（左、右）下肢、足、膝、踝、髖、腕、趾
生殖器官	睪丸、陰莖、子宮、卵巢、輸卵管、陰道、肛門、前列腺等
其他部位
事故分類表
編號	事故類別名稱	細(xì)類	細(xì)分號
1	物體打擊	廠內(nèi)車輛傷害	201
2	車輛傷害	道路車輛傷害	202
3	機(jī)械傷害	沖	301
4	非機(jī)械傷害	剪	302
5	起重傷害	壓	303
6	觸電（電擊）	切	304
7	淹溺	其他機(jī)械傷害	305
8	灼燙
9	火災(zāi)（燒傷）
10	高處墜落
11	坍塌
12	冒頂片幫
13	透水	火藥爆炸	151
14	放炮	瓦斯爆炸	152
15	爆炸	鍋爐爆炸	153
16	中毒和窒息	容器爆炸	154
17	職業(yè)病	其他爆炸	155
18	突發(fā)疾病死亡
19	暴力人身傷害
20	軍人舊傷復(fù)發(fā)
21	突發(fā)事件失蹤
22	搶險(xiǎn)救災(zāi)、見義勇為
23	其他意外傷害

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