青島2016工傷保險(xiǎn)基金先行支付實(shí)施細(xì)則解讀

　　《青島市人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)基金先行支付實(shí)施細(xì)則》(以下簡稱細(xì)則)已下發(fā)，明確了工傷保險(xiǎn)基金先行支付的申請(qǐng)條件、辦理流程和相關(guān)細(xì)節(jié)，細(xì)則自2016年8月5日起施行。個(gè)人被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，個(gè)人或其近親屬可以向所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。

　　我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》已經(jīng)明確規(guī)定工傷保險(xiǎn)基金可以墊付，但具體的操作細(xì)則一直難以明確。

　　此次，青島市出臺(tái)細(xì)則，詳細(xì)規(guī)定了工傷保險(xiǎn)基金先行支付的幾類情況和具體條件，其中，個(gè)人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，個(gè)人或其近親屬可以向所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。

　　此外，未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位職工被認(rèn)定為工傷后，有下列情形之一的，職工或其近親屬可以向所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)先行支付工傷保險(xiǎn)待遇:①用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的;②用人單位拒絕支付全部或者部分費(fèi)用的;③依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，人民法院出具中止執(zhí)行文書的;④職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形。

　　細(xì)則中指出，先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用后，有關(guān)部門確定了第三人責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)要求第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。第三人逾期不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟。

　　細(xì)則中指出，先行支付工傷保險(xiǎn)待遇后，應(yīng)當(dāng)責(zé)令用人單位在10日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)償還。用人單位逾期未償還工傷保險(xiǎn)基金先行支付款項(xiàng)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定，向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款賬戶，申請(qǐng)縣級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出劃撥應(yīng)償還款項(xiàng)的決定。

　　據(jù)悉，該細(xì)則自2016年8月5日起施行，有效期至2021年8月5日。

　　青島市人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)基金先行支付實(shí)施細(xì)則

　　第一條 為規(guī)范工傷保險(xiǎn)基金先行支付工作，維護(hù)工傷職工的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》(以下簡稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》)、《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會(huì)保障部令第15號(hào))等有關(guān)規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于本市各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷保險(xiǎn)基金先行支付。

　　凡符合應(yīng)參加本市工傷保險(xiǎn)政策的用人單位工傷職工或者其近親屬，可按本實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定向所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付。

　　第三條 個(gè)人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，個(gè)人或者其近親屬可以向所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。

　　第四條 未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位職工被認(rèn)定為工傷后，有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以向所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)先行支付工傷保險(xiǎn)待遇：

　　(一)用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的;

　　(二)用人單位拒絕支付全部或者部分費(fèi)用的;

　　(三)依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，人民法院出具中止執(zhí)行文書的;

　　(四)職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形。

　　第五條 屬于本實(shí)施細(xì)則第三條、第四條規(guī)定的情形，申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付，需按下列規(guī)定提交材料：

　　(一)個(gè)人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，需提供以下材料：

　　1.工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)表;

　　2.工傷認(rèn)定決定書;

　　3.工傷職工的居民身份證。申請(qǐng)人為工傷職工近親屬的，除提交申請(qǐng)人和工傷職工身份證原件及復(fù)印件外，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交有效的近親屬關(guān)系證明;

　　4.交通事故、暴力傷害案件無法確定第三人的，需提供公安機(jī)關(guān)或者鐵路、交通和海事部門出具的證明材料;

　　5.人民法院或者有關(guān)部門出具的可以證明第三人無法支付或不予支付工傷醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)文書;

　　6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已先行支付的需提供由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付的情況材料;

　　7.治療工傷的醫(yī)療診斷等費(fèi)用的全部原始票據(jù);

　　8.接收先行支付費(fèi)用的銀行賬戶等信息。

　　(二)未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，工傷職工或者其近親屬申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付，需提供以下材料：

　　1.工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)表;

　　2.工傷認(rèn)定決定書;

　　3.工傷職工的居民身份證。申請(qǐng)人為工傷職工近親屬的，除提交申請(qǐng)人和工傷職工身份證原件及復(fù)印件外，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交有效的近親屬關(guān)系證明;

　　4.人民法院或者有關(guān)部門出具的可以證明用人單位拒不支付工傷保險(xiǎn)待遇的相關(guān)文書;

　　5.所有治療工傷的醫(yī)療診斷、勞動(dòng)能力鑒定等費(fèi)用的原始票據(jù);

　　6.申請(qǐng)先行支付傷殘待遇的，需提供勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論文書;

　　7.申請(qǐng)先行支付工亡待遇的，需提供《死亡證明》，有供養(yǎng)親屬的，需提交有關(guān)證明材料;

　　8.申請(qǐng)先行支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的，需提供《解除或終止勞動(dòng)合同報(bào)告書》和《解除勞動(dòng)合同證明書簽收證明》;

　　9.接收先行支付費(fèi)用的銀行賬戶等信息。

　　第六條 有下列情形之一的，工傷保險(xiǎn)基金不予先行支付：

　　(一)不屬于本實(shí)施細(xì)則第三條、第四條規(guī)定情形的;

　　(二)申請(qǐng)人不具備申請(qǐng)資格的;

　　(三)不屬于本社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管轄范圍的;

　　(四)未能按照本實(shí)施細(xì)則第五條規(guī)定提供材料的;

　　(五)法律、法規(guī)或者規(guī)章規(guī)定的不予支付的'其他情形。

　　第七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)工傷職工或者其近親屬提交的工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)材料當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行審核，申請(qǐng)材料不齊全的，或者不符合法定形式的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)一次性書面告知申請(qǐng)人需要限期補(bǔ)正的全部內(nèi)容。申請(qǐng)人在限定期限內(nèi)未補(bǔ)正的，視為撤回本次申請(qǐng);申請(qǐng)材料齊全并符合先行支付有關(guān)規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向申請(qǐng)人書面出具接收材料清單。

　　第八條 對(duì)符合工傷保險(xiǎn)先行支付規(guī)定的，根據(jù)申請(qǐng)先行支付的情形分別按以下辦法處理：

　　(一)屬于按照本實(shí)施細(xì)則第三條情形提出先行支付申請(qǐng)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)審查個(gè)人獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)等情況，并按照下列情形分別處理：

　　1.對(duì)于個(gè)人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，且在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，用工傷保險(xiǎn)基金先行支付超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付部分的醫(yī)療費(fèi)用，并向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金退還先行支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用;

　　2.對(duì)于個(gè)人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用;

　　3.對(duì)于個(gè)人所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，且在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到完整申請(qǐng)材料后3個(gè)工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個(gè)工作日內(nèi)依法支付超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付部分的醫(yī)療費(fèi)用，并向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金償還先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)告知其在支付或者償還工傷醫(yī)療費(fèi)用的當(dāng)日，將有關(guān)支付或者償還憑證，書面報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。用人單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不支付其余部分醫(yī)療費(fèi)用的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付;

　　4.對(duì)于個(gè)人所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到完整申請(qǐng)材料后3個(gè)工作日向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個(gè)工作日內(nèi)依法支付全部工傷醫(yī)療費(fèi)用，并告知其在按照規(guī)定支付工傷醫(yī)療費(fèi)用的當(dāng)日，將有關(guān)支付憑證書面報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。用人單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付。

　　(二)屬于按照本實(shí)施細(xì)則第四條情形提出先行支付申請(qǐng)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到完整申請(qǐng)材料后3個(gè)工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求其在5個(gè)工作日內(nèi)予以核實(shí)并依法支付工傷保險(xiǎn)待遇，告知其在按照規(guī)定支付有關(guān)工傷待遇的當(dāng)日，將有關(guān)憑證書面報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，如在規(guī)定期限內(nèi)不按時(shí)足額支付的，工傷保險(xiǎn)基金在按照規(guī)定先行支付后，將取得要求其償還的權(quán)利。

　　用人單位未按照規(guī)定按時(shí)足額支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，先行支付工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目中應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目。

　　第九條 對(duì)不符合先行支付有關(guān)規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到完整申請(qǐng)材料后5個(gè)工作日內(nèi)，作出不予先行支付的決定，并書面通知申請(qǐng)人。

　　第十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保留所有原始票據(jù)等證據(jù)，要求申請(qǐng)人在先行支付憑據(jù)上簽字確認(rèn)，憑原始票據(jù)等證據(jù)先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇。

　　個(gè)人因向第三人或者用人單位請(qǐng)求賠償需要工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的原始票據(jù)等證據(jù)的，可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)索取復(fù)印件，并將第三人或者用人單位賠償情況及時(shí)告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第十一條 個(gè)人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分或者工傷保險(xiǎn)基金先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。

　　個(gè)人拒不退還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。

　　個(gè)人隱瞞已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并獲得工傷保險(xiǎn)基金先行支付的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的工傷保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本實(shí)施細(xì)則第八條第一款第一項(xiàng)第1目、第2目的規(guī)定先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用后，有關(guān)部門確定了第三人責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)要求第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。第三人逾期不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟。

　　第十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本實(shí)施細(xì)則第八條第一款第一項(xiàng)第3目、第4目和第二項(xiàng)的規(guī)定先行支付工傷保險(xiǎn)待遇后，應(yīng)當(dāng)責(zé)令用人單位在10日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)償還。

　　用人單位逾期未償還工傷保險(xiǎn)基金先行支付款項(xiàng)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十三條的規(guī)定，向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款帳戶，申請(qǐng)縣級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出劃撥應(yīng)償還款項(xiàng)的決定，并書面通知用人單位開戶銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)劃撥其應(yīng)當(dāng)償還的數(shù)額。

　　用人單位帳戶余額少于應(yīng)當(dāng)償還數(shù)額的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以要求其提供擔(dān)保，簽訂延期還款協(xié)議。

　　用人單位未按時(shí)足額償還且未提供擔(dān)保的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)人民法院扣押、查封、拍賣其價(jià)值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)償還數(shù)額的財(cái)產(chǎn)，以拍賣所得償還所欠數(shù)額。

　　第十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向用人單位追償工傷保險(xiǎn)待遇發(fā)生的合理費(fèi)用以及用人單位逾期償還部分的利息損失等，應(yīng)當(dāng)由用人單位承擔(dān)。

　　用人單位逾期償還部分的利息按人民銀行同期活期存款利率計(jì)算。

　　第十五條 用人單位或者第三人在規(guī)定期限內(nèi)償還工傷保險(xiǎn)基金先行支付款項(xiàng)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定處理。

　　第十六條 按照本實(shí)施細(xì)則規(guī)定確實(shí)無法追償?shù)墓�傷保險(xiǎn)基金先行支付款項(xiàng)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依據(jù)人民法院出具的相關(guān)證明按有關(guān)規(guī)定處理。

　　第十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金管理，確�；�金安全。

　　第十八條 用人單位不支付依法應(yīng)當(dāng)由其支付的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目的，職工可以依法申請(qǐng)仲裁、提起訴訟。

　　第十九條 用人單位對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出先行支付的追償決定不服或者對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出的劃撥決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

　　個(gè)人或者其近親屬對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出不予先行支付的決定不服或者對(duì)先行支付的數(shù)額不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

　　第二十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立先行支付工傷保險(xiǎn)待遇臺(tái)帳。先行支付有關(guān)資料，應(yīng)當(dāng)按照社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理有關(guān)規(guī)定裝訂存檔，保存期不少于50年。

　　第二十一條 工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)在受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)過程中，發(fā)現(xiàn)用人單位有未依法簽訂勞動(dòng)合同或者未依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將信息轉(zhuǎn)至有關(guān)部門，依法予以查處。

　　第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診外傷或者因工造成傷病的患者，對(duì)于需要住院治療的，應(yīng)當(dāng)由患者或其代理人填寫外傷或因工致傷致病情況說明表，經(jīng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)存檔后，通過社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)報(bào)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　第二十三條 各區(qū)市對(duì)工傷保險(xiǎn)基金先行支付受理管轄問題無法界定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定。

　　第二十四條 本實(shí)施細(xì)則所涉及文書和表格的樣式，由青島市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定。

　　第二十五條 本實(shí)施細(xì)則自2016年8月5日起施行，有效期至2021年8月5日。

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