急診科心肺復(fù)蘇患者存活出院的影響因素論文
【摘要】目的評(píng)估急診科心搏驟停（CA）患者心肺復(fù)蘇（CPR）存活出院的影響因素。方法采用標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇Utstein模式注冊(cè)登記表連續(xù)收集我院急診科2010年1月~2014年12月的CA患者，比較不同分組的復(fù)蘇效果，對(duì)影響復(fù)蘇效果的因素進(jìn)行單因素和多因素分析，得出影響CPR存活出院的因素。結(jié)果134例行CPR的患者中，自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）、存活出院分別為29例（21.6%）、19例（14.2%）。單因素及多因素分析結(jié)果顯示：CA地點(diǎn)、首次監(jiān)測(cè)心律、CPR持續(xù)時(shí)間≤15min是影響存活出院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)論CA發(fā)生在院內(nèi)、可除顫心律、CPR持續(xù)時(shí)間≤15min是影響存活出院的因素。
【關(guān)鍵詞】心搏驟停；心肺復(fù)蘇；Utstein模式；影響因素
心搏驟停（CA）是急診科日常搶救的急危重癥之一，心肺復(fù)蘇（CPR）指南經(jīng)過多次更新，CPR技術(shù)也有了較大的提高，但目前臨床上CA存活出院率仍未得到較好的改善，對(duì)CPR效果進(jìn)行評(píng)估，提高復(fù)蘇成功率仍是目前急診科CPR的主要任務(wù)。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇Utstein模式注冊(cè)登記表連續(xù)收集我院急診科2010年1月~2014年12月CA且行CPR的患者134例，比較不同分組的'復(fù)蘇效果，對(duì)影響復(fù)蘇效果的因素進(jìn)行單因素和多因素分析，得出影響CPR患者存活出院的因素，為有針對(duì)性采取搶救措施提供依據(jù)。
1材料與方法
1.1一般資料
采用國際標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)心肺復(fù)蘇Ut-stein模式注冊(cè)登記表收集我院急診科2010年1月~2014年12月CA且行CPR患者134例，包括院外發(fā)生CA來我院急診科搶救的患者及在急診科發(fā)生的CA患者，收集數(shù)據(jù)包括患者資料、CA資料、CPR效果資料�；颊哔Y料包括年齡、性別、既往病史，轉(zhuǎn)運(yùn)方式（120轉(zhuǎn)送、自行來院）；CA資料：院外CA、院內(nèi)CA、CA目擊者、CA病因、CPR開始時(shí)間、CA持續(xù)時(shí)間、首次監(jiān)測(cè)心律、腎上腺素使用劑量、應(yīng)用抗心律失常藥物；復(fù)蘇效果：ROSC、存活出院�；�資料見表1。
1.2復(fù)蘇方法
按照國際2010年心肺復(fù)蘇指南（共識(shí)）對(duì)于CA患者迅速進(jìn)行胸外按壓、開放氣道、輔助呼吸（球囊面罩及必要的氣管插管、機(jī)械通氣），對(duì)可除顫心律進(jìn)行早期電除顫，開放靜脈通路，必要時(shí)根據(jù)病情給予腎上腺素及抗心律失常藥物，恢復(fù)自主循環(huán)后可進(jìn)一步進(jìn)行綜合治療。
1.3有關(guān)定義
CPR：凡通過胸外按壓、心臟除顫和（或）呼吸道通氣、復(fù)蘇藥物等以期恢復(fù)ROSC的措施；ROSC：經(jīng)CPR后自主循環(huán)恢復(fù)或者捫及脈搏并持續(xù)24h以上；存活出院：是指經(jīng)醫(yī)院治療維持自主心搏伴或不伴神經(jīng)功能損害出院存活。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)以上指標(biāo)與復(fù)蘇效果的相關(guān)性進(jìn)行分析。單因素分析：計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，不同分組的單因素比較采用2檢驗(yàn)，對(duì)于單因素分析顯示P<0.05的指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素逐步回歸分析，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）及95%可信區(qū)間（95%CI），雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1CA患者預(yù)后的單因素分析
134例行CPR患者中，自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）、存活出院分別為29例（21.6%）、19例（14.2%）。單因素分析結(jié)果顯示：性別（P=0.035）、目擊者（P=0.000）、CA地點(diǎn)（P=0.000）、轉(zhuǎn)運(yùn)方式（P=0.000）、CA病因（P=0.001）、首次監(jiān)測(cè)心律（P=0.000）、CPR開始時(shí)間（P=0.000）、腎上腺素用量（P=0.000）、CPR持續(xù)時(shí)間（P=0.000）是存活出院的預(yù)測(cè)因素，見表1。
2.2CA患者預(yù)后的多因素分析
CA地點(diǎn)、首次監(jiān)測(cè)心律、CPR持續(xù)時(shí)間是影響存活出院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
3討論
3.1CA發(fā)生的地點(diǎn)與預(yù)后的關(guān)系
Sittichanbuncha等[1]對(duì)泰國6年間的CA患者CPR效果研究報(bào)道顯示，院內(nèi)CA患者的ROSC率是院外CA患者的1.64倍，存活出院率是院外CA患者的3.28倍。國內(nèi)薛繼可等[2]研究顯示院內(nèi)CA的ROSC率、神經(jīng)功能良好、存活率分別是院外CA的1.4倍、3.1倍（P＜0.05）。本研究顯示院內(nèi)心肺復(fù)蘇ROSC率、存活出院率分別是院外CA患者的7.57倍及21.7倍，與其他研究相比院內(nèi)CA預(yù)后均遠(yuǎn)高于院外CA患者且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于本組27例院內(nèi)CA患者中74.1%（20/27）是由AMI引起。國內(nèi)黎敏等[3]對(duì)130例AMI導(dǎo)致的CA患者進(jìn)行研究表明AMI導(dǎo)致的CA患者的預(yù)后最好。調(diào)查顯示，我國每年發(fā)生心臟性猝死者約54.5萬例，70%~80%CA發(fā)生在院外，本研究顯示79.9%為院外CA患者，與國內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)一致。院外CA遠(yuǎn)低于院內(nèi)成功率，這與第一目擊者進(jìn)行CPR率低相關(guān)，我國在專業(yè)人士到現(xiàn)場(chǎng)之前第一目擊者CPR實(shí)施率僅為4.5%，急救成功率不足1%。而Eckstein等[4]對(duì)美國洛杉磯1700例院外CA患者進(jìn)行復(fù)蘇，結(jié)果顯示目擊者進(jìn)行CPR率為28%，目擊者進(jìn)行CPR存活率為3.2%，無目擊者存活率僅為1%。本組107例院外CA患者中僅有1例目擊者進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)胸外按壓。作者認(rèn)為造成這種情況的原因在于我國公眾接受CPR培訓(xùn)不足，截止2010年我國城市居民僅5%接受過CPR初步培訓(xùn)，農(nóng)村居民更是極少接受培訓(xùn)，所以加強(qiáng)公眾急救意識(shí)并加強(qiáng)培訓(xùn)工作，讓更多的第一目擊者進(jìn)行參與到院外CPR過程中是提高院外CA患者存活出院最有效的措施。
3.2可除顫心律與CA預(yù)后
CA研究證實(shí)，能監(jiān)測(cè)到可除顫心律并不多。在Weisfeldt等[5]對(duì)14420例院外CA研究中發(fā)現(xiàn)VF和無脈性VT共占26%。Nadkarni等[6]報(bào)道的36902例成人CA，首次監(jiān)測(cè)心律為VF或VT者占23%，VF或VT的存活出院率為36%。國內(nèi)薛繼可等[2]研究725例CA患者中，106例（14.6%）為可除顫心律，存活出院率分別為29.2%，且多因素分析結(jié)果顯示可除顫心律是影響存活出院的有利因素。澳大利亞Robyn等[7]采用復(fù)蘇后Utstein模式進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究單因素分析顯示多種因素與存活出院率有關(guān)，但經(jīng)過多因素分析后唯一與存活出院相關(guān)的因素是可除顫心律。本研究中20.1%（27/134）為可除顫心律，其中院內(nèi)可除顫心律占63%（17/27），院外可除顫心律37%（10/27），可除顫心律存活出院與非除顫心律率分別為55.6%、3.7%。可除顫心律是存活出院的預(yù)測(cè)因素，與上述研究結(jié)果一致。但可除顫心律存活出院率遠(yuǎn)高于上述研究，分析原因與本研究院內(nèi)可除顫心律第一目擊者均為醫(yī)護(hù)人員且發(fā)現(xiàn)后立即進(jìn)行除顫有關(guān)。
3.3CPR持續(xù)時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響
關(guān)于CPR復(fù)蘇時(shí)程到底需多長(zhǎng)，是近幾年一直爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。2011年美國急救醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布了第一個(gè)官方院前非創(chuàng)傷性CA終止復(fù)蘇（TOR）的規(guī)則[8]，滿足以下全部3條就可以TOR：患者CA無急救人員目擊；始終無可除顫的心律；始終無ROSC出現(xiàn)。為了觀察TOR規(guī)則的實(shí)際應(yīng)用情況和效果，Morrison等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心前瞻性觀察研究，953例符合TOR規(guī)則，其中755例實(shí)施了TOR，198例雖然符合TOR規(guī)則但仍被送往醫(yī)院進(jìn)行持續(xù)的高級(jí)復(fù)蘇，最終無一例存活。該研究中，執(zhí)行TOR患者的現(xiàn)場(chǎng)平均復(fù)蘇時(shí)間為40min，而TOR規(guī)則建議轉(zhuǎn)送者的現(xiàn)場(chǎng)平均復(fù)蘇時(shí)間為16min。Rafati等[10]對(duì)741例復(fù)蘇成功患者研究顯示復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間小于10min為存活出院的有利因素。本研究顯示，CPR持續(xù)時(shí)間≤15min存活出院率為77.8%（14/18），是存活出院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。最近國內(nèi)何光輝等[11]對(duì)其本院247例CA患者進(jìn)行CPR，其中203例進(jìn)行了超長(zhǎng)CPR（CPR時(shí)間平均為60.1min），超長(zhǎng)CPR成功率為9.9%；存活出院率為1.5%；30d存活率為1.0%，最后得出對(duì)CPR持續(xù)時(shí)間≤12min，經(jīng)常規(guī)CPR未成功者，實(shí)施超長(zhǎng)CPR能進(jìn)一步提高患者存活出院率。綜上所述，目前關(guān)于CPR時(shí)長(zhǎng)對(duì)CA預(yù)后影響，作者認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化處理，具體情況具體對(duì)待。
參考文獻(xiàn)
1薛繼可，冷巧云，高玉枝，等.急診科心搏驟停患者心肺復(fù)蘇預(yù)后的影響因素[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（1）：28-34
2黎敏，宋維，呂雪，等.心肺復(fù)蘇Utstein模式注冊(cè)登記研究：急性心肌梗死導(dǎo)致心臟驟停的流行病學(xué)調(diào)查研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，12（23）：1385-1388
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