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國內(nèi)旅游合同

時(shí)間:2022-11-05 16:28:28 其他合同范本 我要投稿

國內(nèi)旅游合同范本

  篇一:國內(nèi)旅游合同

  使用說明

國內(nèi)旅游合同范本

  一、旅游者參加國內(nèi)旅游應(yīng)選擇具有合法經(jīng)營旅游業(yè)務(wù)資格的旅行社。旅行社應(yīng)具有旅游行政管理部門統(tǒng)一頒發(fā)的《旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證》和工商行政管理部門統(tǒng)一頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》。

  二、旅游前,旅行社應(yīng)當(dāng)與旅游者簽訂書面旅游合同,旅游者在交納費(fèi)用后,旅行社應(yīng)開具發(fā)票。旅游者與旅行社簽訂合同可采用本合同示范文本。

  三、旅行社對旅游過程中可能危及旅游者人身安全的項(xiàng)目以及其他須注意的問題,應(yīng)當(dāng)事先向旅游者作真實(shí)說明和明確警示。旅游者應(yīng)結(jié)合自身身體狀況選擇旅游項(xiàng)目。

  四、旅行社委托組團(tuán)的,須事先告知并征得旅游者書面同意。

  五、在填寫本合同第二條“游程與標(biāo)準(zhǔn)”時(shí),旅行社應(yīng)以準(zhǔn)確、明晰的語言表述,不得出現(xiàn)“準(zhǔn)X星級”、“相當(dāng)于X星級”等模糊用語。

  六、旅行社在簽訂合同時(shí)應(yīng)真實(shí)注明該旅游項(xiàng)目所包含的景點(diǎn)門票及住宿、餐飲、交通標(biāo)準(zhǔn)、導(dǎo)游服務(wù)等相關(guān)內(nèi)容。自選項(xiàng)目應(yīng)安排在自由活動(dòng)時(shí)間,并不得影響旅游整體行程。旅行社不得強(qiáng)制旅游者參加其安排的自選項(xiàng)目。

  七、本合同示范文本是《上海市國內(nèi)旅游合同(2004年A版和B版)》合并修改版本,自本通知下發(fā)之日起使用,今后凡未制定新的版本前,本版本延續(xù)使用。

  八、旅游咨詢與投訴機(jī)構(gòu):

  上海市區(qū)(縣)旅游部門地址:旅游質(zhì)量監(jiān)督電話:郵編:上海市旅游質(zhì)量監(jiān)督所地址:中山西路2525號郵編:200030

  投訴電話:64393615、962020

  上海市旅游局地址:大沽路100號郵編:200003

  質(zhì)量監(jiān)督電話:962020

  國家旅游局地址:北京市建國門內(nèi)大街甲九號郵編:100740

  質(zhì)量監(jiān)督電話:(010)65275315

  上海市消費(fèi)者申(投)訴舉報(bào)中心

  舉報(bào)投訴電話:12315

  合同編號:

  上海市國內(nèi)旅游合同

  (2009版)

  甲方(旅游者或旅游團(tuán)體):

  乙方(旅行社):經(jīng)營許可證編號:

  經(jīng)營范圍:

  為保證旅游服務(wù)質(zhì)量,明確合同當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù),根據(jù)《中華人民共和國合同法》及《中華人民共和國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》等有關(guān)法律法規(guī)的`規(guī)定,雙方經(jīng)過協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議:

  第一條合同標(biāo)的

  旅游路線名稱團(tuán)號:。

  組團(tuán)方式□自行組團(tuán)□委托組團(tuán)(被委托方)。

  行程共計(jì)天夜(含在途時(shí)間)。

  出發(fā)日期,出發(fā)地點(diǎn)。

  途徑地點(diǎn)。

  目的地。

  結(jié)束日期,返回地點(diǎn)。

  第二條游程與標(biāo)準(zhǔn)(如附行程單,須含下列要素)

  旅行社統(tǒng)一安排的游覽項(xiàng)目名稱。

  游覽時(shí)間。

  景點(diǎn)名稱。

  景點(diǎn)游覽時(shí)間。

  往返交通,標(biāo)準(zhǔn)。

  游覽交通,標(biāo)準(zhǔn)。

  住宿天數(shù),旅游飯店名稱,標(biāo)準(zhǔn)。

  用餐次數(shù),標(biāo)準(zhǔn)。

  自選項(xiàng)目名稱,費(fèi)用。

  旅游者自由活動(dòng)時(shí)間,次數(shù)。

  購物場所名稱。

  購物次數(shù),時(shí)間。

  地接社名稱。

  導(dǎo)游服務(wù)(□全陪;□地陪)。

  第三條旅游者保險(xiǎn)

  乙方應(yīng)提示甲方購買旅游意外險(xiǎn)。經(jīng)乙方推薦,甲方(應(yīng)填同意或不同意,打勾無效)委托乙方辦理個(gè)人投保的旅游意外保險(xiǎn)。

  保險(xiǎn)公司及產(chǎn)品名稱:。

  保險(xiǎn)金額:元,保險(xiǎn)費(fèi)元。

  第四條旅游費(fèi)用及其支付

  甲方應(yīng)交納旅游費(fèi)用總額元,費(fèi)用付款期限。

  旅游費(fèi)用支付方式□現(xiàn)金;□支票;□信用卡;□其他。

  第五條雙方的權(quán)利義務(wù)

  (一)甲方的權(quán)利與義務(wù)

  1.甲方在旅游活動(dòng)中應(yīng)遵守團(tuán)隊(duì)紀(jì)律,配合導(dǎo)游完成合同約定的旅游行程;甲方應(yīng)遵守國家法律、法規(guī),尊重旅游目的地的宗教信仰、民族習(xí)慣和風(fēng)土人情。

  2.甲方在履行本合同過程中有權(quán)拒絕參加合同未約定的其他旅游消費(fèi)項(xiàng)目。

  3.甲方在本合同安排的購物點(diǎn)所購物品系假冒偽劣商品時(shí),有權(quán)要求乙方協(xié)助進(jìn)行索賠。自購物之日起90日內(nèi),甲方無法從購物點(diǎn)獲得賠償?shù)模蓱{有效憑證要求乙方先行賠付。

  4.在旅游過程中,甲方應(yīng)保管好隨身攜帶的財(cái)物。

  5.在自由活動(dòng)期間,甲方應(yīng)在自己能夠控制風(fēng)險(xiǎn)的范圍內(nèi)活動(dòng),選擇自己能夠控制風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)項(xiàng)目,并對自己的安全負(fù)責(zé)。

  6.行程中發(fā)生糾紛,甲方應(yīng)與乙方平等協(xié)商解決,采取適當(dāng)措施防止損失擴(kuò)大,不得以拒絕登機(jī)(車、船)等行為拖延行程或者脫團(tuán)。

  7.甲方簽訂合同或者填寫各種報(bào)名材料時(shí),應(yīng)當(dāng)使用有效身份證件,并對填寫信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。甲方不能成行的,可以讓具備參加本次旅游條件的第三人代為履行合同,并及時(shí)通知旅行社。因代為履行合同增加或減少的費(fèi)用,雙方應(yīng)按實(shí)結(jié)算。

  (二)乙方的權(quán)利與義務(wù)

  1.乙方應(yīng)如實(shí)介紹相關(guān)旅游服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),向甲方推薦購買個(gè)人旅游意外保險(xiǎn),并在合同中予以注明。

  2.乙方應(yīng)按本合同約定的標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)。對在旅游過程中可能危及甲方人身、財(cái)產(chǎn)安全的情況,乙方應(yīng)事先說明或者明確警示,并采取防止危害發(fā)生的措施。

  3.甲方屬老年人等特殊群體憑有效證件可享受旅游景點(diǎn)門票優(yōu)惠的,雙方對該旅游景點(diǎn)門票價(jià)格可在補(bǔ)充條款中另行約定。

  4.因航空、輪船、鐵路運(yùn)輸費(fèi)用遇國家政策性調(diào)價(jià)導(dǎo)致合同總價(jià)發(fā)生變更的,雙方應(yīng)按實(shí)結(jié)算。

  5.在行程中,遇到不可抗力或者意外事件無法繼續(xù)履行合同的,旅行社在征得旅游團(tuán)隊(duì)多數(shù)成員同意后可以對相應(yīng)內(nèi)容予以變更,變更后增加或減少的費(fèi)用,雙方按實(shí)結(jié)算。

  第六條違約責(zé)任

  (一)旅游出行前,一方當(dāng)事人因違約不能成行的,按照下列標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)違約責(zé)任。

  1.違約方在出發(fā)前72小時(shí)通知對方的,應(yīng)當(dāng)支付旅游合同總價(jià)5%的違約金。

  2.違約方在出發(fā)前72小時(shí)內(nèi)通知對方的,應(yīng)當(dāng)支付旅游合同總價(jià)10%的違約金。

  3.以上違約責(zé)任如涉及航空、陸運(yùn)、水運(yùn)票務(wù)等損失,可參照相關(guān)部門有關(guān)條款另行賠償,違約金或賠償金總額不超過旅游費(fèi)用總額。

  (二)旅游途中甲方或乙方承擔(dān)的違約責(zé)任。

  1.甲方違反合同約定造成自身或他人損失的,責(zé)任由甲方承擔(dān)。

  2.乙方未按合同標(biāo)準(zhǔn)提供交通、住宿、餐飲等相關(guān)服務(wù),或者未經(jīng)甲方同意調(diào)整旅游行程,給甲方造成損失的,責(zé)任由乙方承擔(dān)。

  (三)其它違約責(zé)任。

  第七條爭議解決方式

  雙方發(fā)生爭議的,可協(xié)商解決,或向有關(guān)部門申請調(diào)解;也可提請上海仲裁委員會(huì)仲裁(不愿意仲……裁而選擇向法院提起訴訟的,請雙方在簽署合同時(shí)將此仲裁條款劃去)。……

  第八條合同生效

  本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效,行程單和補(bǔ)充條款均為合同的附件,與本合同具有同等的法律效力。

  簽約地點(diǎn):

  甲方簽字(蓋章): 乙方簽字(蓋章):

  住所: 營業(yè)場所:

  甲方代表: 乙方代表(經(jīng)辦人):

  聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

  郵編: 郵編:

  日期: 日期:

  篇二:國內(nèi)旅游合同

  合同編號:

  甲方:(旅游者或單位)

  住所或單位地址:

  電話:

  乙方:(組團(tuán)旅行社)

  地址:

  電話:

  甲、乙雙方甲方參加由乙方組織的本次旅游的有關(guān)事項(xiàng)經(jīng)平等協(xié)商,自愿簽訂合同如下:

  第一條〔旅游內(nèi)容〕本旅游團(tuán)團(tuán)號為:

  旅游線路為:。

  旅游團(tuán)出發(fā)時(shí)間為年月日,結(jié)束時(shí)間為年月日,共計(jì)天夜。

  前款所列旅游線路、行程安排詳見《旅游行程表》!堵糜涡谐瘫怼方(jīng)甲、乙雙方簽字作為本合同的組成部分。

  第二條〔服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)〕本旅游團(tuán)服務(wù)質(zhì)量執(zhí)行國家旅游局頒布實(shí)施的《旅行社國內(nèi)旅游服務(wù)質(zhì)量》標(biāo)準(zhǔn)(或由甲、乙雙方約定)。

  第三條〔旅游費(fèi)用〕本旅游團(tuán)旅游費(fèi)用總額共計(jì)元人民幣。簽訂本合同之日,甲方應(yīng)預(yù)付元人民幣,余款應(yīng)于出發(fā)前日付訖。

  第四條〔項(xiàng)目費(fèi)用〕甲方依照本合同第三條約定支付的旅游費(fèi)用,包含以下項(xiàng)目:

  1、代辦證件的手續(xù)費(fèi):乙方代甲方辦理所需旅行證件的手續(xù)費(fèi)。

  2、交通客票費(fèi):乙方代甲方向民航、鐵路、長途客運(yùn)公司、水運(yùn)等公共交通部門購買交通客票的費(fèi)用。

  3、餐飲住宿費(fèi):《旅游行程表》內(nèi)所列應(yīng)由乙方安排的餐飲、住宿費(fèi)用。

  4、游覽費(fèi):《旅游行程表》內(nèi)所列應(yīng)由乙方安排的游覽費(fèi)用,包括住宿地至游覽地交通費(fèi)、非旅游者另行付費(fèi)的旅游項(xiàng)目第一道門票費(fèi)。

  5、接送費(fèi):旅游期間從機(jī)場、港口、車站等至住宿旅館的接送費(fèi)用。

  6、旅游服務(wù)費(fèi):乙方提供各項(xiàng)旅游服務(wù)收取的費(fèi)用(含導(dǎo)游服務(wù)費(fèi))。

  7、甲、乙雙方約定的其他費(fèi)用:。

  前款第2項(xiàng)的交通客票費(fèi),如遇政府調(diào)整票價(jià),該費(fèi)用的退、補(bǔ)依照《合同法》第六十三條辦理。第3項(xiàng)的餐飲住宿費(fèi),如甲方要求提高標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)乙方同意安排的,甲方應(yīng)補(bǔ)交所需差額。

  第五條〔非項(xiàng)目費(fèi)用〕甲方依照本合同第三條約定支付的旅游費(fèi)用,不包含以下項(xiàng)目:

  1、各地機(jī)場建設(shè)費(fèi)。

  2、旅途中發(fā)生的甲方個(gè)人費(fèi)用:如交通工具上的個(gè)人餐飲費(fèi);個(gè)人傷病醫(yī)療費(fèi);行李超重費(fèi);旅途住宿期間的洗衣、電話、電報(bào)、飲料及酒類費(fèi);私人交通費(fèi);自由活動(dòng)費(fèi)用;尋回個(gè)人遺失物品的費(fèi)用與報(bào)酬及在旅程中因個(gè)人行為造成的賠償費(fèi)用等。

  3、甲方自行投保的保險(xiǎn)費(fèi):航空人身意外保險(xiǎn)費(fèi)及甲方自行投保的其他保險(xiǎn)的費(fèi)用。

  4、雙方約定的由甲方自行選擇的由其另行付費(fèi)的游覽項(xiàng)目費(fèi)用。

  5、其他非第四條所列項(xiàng)目的費(fèi)用。

  第六條〔出發(fā)時(shí)間地點(diǎn)〕甲方應(yīng)于年月日時(shí)分于(地點(diǎn))準(zhǔn)時(shí)集合出發(fā)。甲方未準(zhǔn)時(shí)到約定地點(diǎn)集合出發(fā),也未能中途加入旅游團(tuán)的,視為甲方解除合同,乙方可以按照本合同第八條的約定要求賠償。

  第七條〔人數(shù)約定〕本旅游團(tuán)須有人以上簽約方能成團(tuán)。如人數(shù)未達(dá)到,乙方可以于約定出發(fā)日前日(不低于5日)通知到甲方,解除合同。

  乙方解除合同后,按下列方式之一處理:

  1、退還甲方已繳納的全部費(fèi)用,乙方對甲方不負(fù)違約責(zé)任。

  2、訂立另一旅游合同,費(fèi)用如有增減,由乙方退回或由甲方補(bǔ)足。

  乙方未在約定的時(shí)間通知到甲方的,應(yīng)按照本合同第九條約定賠償甲方。

  甲方提供的電話或傳真須是經(jīng)常使用或能夠及時(shí)聯(lián)系到的,否則乙方在本條及其他條款中需要通知但通知不到甲方的,不承擔(dān)由此產(chǎn)生的賠償責(zé)任。

  第八條〔甲方退團(tuán)〕甲方可以在旅游活動(dòng)開始前通知乙方解除本合同,但須承擔(dān)乙方已經(jīng)為辦理本次旅游支出的必要費(fèi)用,并按如下標(biāo)準(zhǔn)支付違約金:

  1、在旅游開始前第5日以前通知到的,支付全部旅游費(fèi)用扣除乙方已支出的必要費(fèi)用后余額的10%.

  2、在旅游開始前第5日至第3日通知到的,支付全部旅游費(fèi)用扣除乙方已支出的必要費(fèi)用后余額的20%.

  3、在旅游開始前第3日至第1日通知到的,支付全部旅游費(fèi)用扣除乙方已支出的必要費(fèi)用后余額的30%.

  4、在旅游開始前1日通知到的,支付全部旅游費(fèi)用扣除乙方已支出的必要費(fèi)用后余額的50%.

  5、在旅游開始日或開始后通知到或未通知不參團(tuán)的,支付全部旅游費(fèi)用扣除乙方已支出的必要費(fèi)用后余額的100%.

  第九條〔乙方取消〕除本合同第七條約定的情形外,如因乙方原因,致使甲方的旅游活動(dòng)不能成行而取消的,乙方應(yīng)當(dāng)立即通知甲方,并按如下標(biāo)準(zhǔn)支付違約金:

  1、在旅游開始前第5日以前通知到的,支付全部旅游費(fèi)用的10%.

  2、在旅游開始前第5日至第3日通知到的,支付全部旅游費(fèi)用的20%.

  3、在旅游開始前第3日至第1日通知到的,支付全部旅游費(fèi)用的30%.

  4、在旅游開始前1日通知到的,支付全部旅游費(fèi)用的50%.

  5、在旅游開始日及以后通知到的,支付全部旅游費(fèi)用的100%.

  第十條〔合同轉(zhuǎn)讓〕經(jīng)乙方同意,甲方可以將其在本旅游合同上的權(quán)利義務(wù)轉(zhuǎn)讓給具有參加本次旅游條件的第三人,但應(yīng)當(dāng)在約定的出發(fā)日前日通知乙方。如有費(fèi)用增加,由甲方負(fù)擔(dān)。

  第十一條〔甲方義務(wù)〕甲方應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù):

  1、甲方所提供的證件及相關(guān)資料必須真實(shí)有效。

  2、甲方應(yīng)確保自身身體條件適合參加旅游團(tuán)旅游,并有義務(wù)在簽訂本合同時(shí)將自身健康狀況告知乙方。

  3、甲方應(yīng)妥善保管隨身攜帶的行李物品,未委托乙方代管而損壞或丟失的,責(zé)任自負(fù)。

  4、甲方在旅游活動(dòng)中應(yīng)遵守團(tuán)隊(duì)紀(jì)律,配合導(dǎo)游完成本次旅游行程。

  5、甲方應(yīng)尊重目的地的宗教信仰、民族習(xí)慣和風(fēng)土人情。

  第十二條〔乙方義務(wù)〕乙方應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù):

  1、乙方應(yīng)當(dāng)提醒甲方注意免除或限制其責(zé)任的條款,按照甲方的要求,對有關(guān)條款予以說明。

  2、乙方應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定購買保險(xiǎn),并在接受甲方報(bào)名時(shí)提示甲方自愿購買旅游期間的個(gè)人保險(xiǎn)。

  3、乙方代理甲方辦理旅游所需的手續(xù),應(yīng)妥善保管甲方的各項(xiàng)證件,如有遺失或毀損,應(yīng)立即主動(dòng)補(bǔ)辦,并承擔(dān)補(bǔ)辦手續(xù)費(fèi),因此導(dǎo)致甲方的直接損失,乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

  4、乙方應(yīng)為甲方提供導(dǎo)游服務(wù);無全陪的.旅游團(tuán)體,乙方應(yīng)告知甲方旅游目的地的具體接洽辦法和應(yīng)急措施。

  5、甲方在旅游中發(fā)生人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失事故時(shí),乙方應(yīng)做出必要的協(xié)助和處理。如因乙方原因?qū)е录追饺松韨蜇?cái)產(chǎn)損失,乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

  6、乙方應(yīng)當(dāng)按照《旅游行程表》安排甲方購物,不得強(qiáng)制甲方購物,不得擅自增加購物次數(shù)。當(dāng)甲方發(fā)現(xiàn)所購物品系假冒偽劣商品,如購物為甲方要求的,乙方不承擔(dān)任何責(zé)任;如購物為行程內(nèi)安排的,乙方應(yīng)當(dāng)協(xié)助甲方退還或索賠;如購物為乙方在行程外擅自增加的,乙方應(yīng)賠償甲方全部損失。

  7、非因乙方原因,導(dǎo)致甲方在旅游期間搭乘飛機(jī)、輪船、火車、長途汽車、地鐵、索道、纜車等公共交通運(yùn)輸工具時(shí)受到人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失的,乙方應(yīng)協(xié)助甲方向提供上列服務(wù)的經(jīng)營者索賠。

  第十三條〔合同變更〕經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致,可以以書面形式變更本合同旅游內(nèi)容。由此增加的旅游費(fèi)用應(yīng)由提出變更的一方承擔(dān),由此減少的旅游費(fèi)用,乙方應(yīng)退還甲方。如給對方造成損失的,由提出變更的一方承擔(dān)損失。

  第十四條〔擅自變更合同〕乙方擅自變更合同違反約定的,應(yīng)當(dāng)退還甲方直接損失或承擔(dān)增加的旅游費(fèi)用,并支付直接損失額或增加的旅游費(fèi)用額一倍的違約金。

  甲方擅自變更合同違反約定的,不得要求退還旅游費(fèi)用。因此增加的旅游費(fèi)用,由甲方承擔(dān)。給乙方造成損失的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

  第十五條〔旅游行程延誤〕因乙方原因,導(dǎo)致旅游開始后行程延誤的,乙方應(yīng)當(dāng)征得甲方書面同意,繼續(xù)履行本合同并支付旅游費(fèi)用5%的違約金;甲方要求解除合同終止旅游的,乙方應(yīng)當(dāng)安排甲方返回并退還未完成的旅程費(fèi)用,支付旅游費(fèi)用5%的違約金。

  甲方因延誤旅游行程支出的食宿和其他必要費(fèi)用,由乙方承擔(dān)。

  第十六條〔棄團(tuán)〕乙方在旅程中棄置甲方的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)棄置期間甲方支出的食宿和其他必要費(fèi)用,退還未完成的行程費(fèi)用并支付旅游費(fèi)用一倍的違約金。

  第十七條〔中途離團(tuán)〕甲方在旅程中未經(jīng)乙方同意自行離團(tuán)不歸的,視為單方解除合同,不得要求乙方退還旅游費(fèi)用。如給乙方造成損失,甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

  第十八條〔不可抗力〕甲、乙雙方因不可抗力不能履行合同的,部分或者全部免除責(zé)任,但法律另有規(guī)定的除外。

  乙方延遲履行本合同后發(fā)生不可抗力的,不能免除責(zé)任。

  第十九條〔擴(kuò)大損失〕甲、乙一方違約后,對方應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)措施防止損失的擴(kuò)大;沒有采取適當(dāng)措施致使損失擴(kuò)大的,不得就擴(kuò)大的損失要求賠償。

  甲、乙一方因防止損失擴(kuò)大而支出的合理費(fèi)用,由違約方承擔(dān)。

  第二十條〔委托招徠〕乙方委托其他旅行社代為招徠時(shí),不得以未直接收取甲方費(fèi)用為由免責(zé)。

  第二十一條〔其他〕本合同其他事項(xiàng)

  第二十二條〔爭議解決〕本合同在履行中如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,甲方可以向有管轄權(quán)的旅游質(zhì)量監(jiān)督管理所投訴,甲乙雙方均可向法院起訴。

  第二十三條〔合同效力〕本合同一式二份,雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。

  第二十四條〔合同生效〕本合同從簽訂之日起生效,至本次旅行結(jié)束甲方離開乙方安排的交通工具時(shí)為止。

  附:旅游行程表

  甲方: 乙方(蓋章):

  身份證號碼: 負(fù)責(zé)人:

  電話或傳真: 電話或傳真:

  通訊地址: 通訊地址:

  年月日 年月日

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