專業(yè)、班級

姓 名

學(xué) 號

實(shí)踐方案概述(目的、方式、地點(diǎn)、時間安排等)

社會實(shí)踐的 
內(nèi)容及小結(jié)

實(shí)踐單位對 
學(xué)生的評價

指導(dǎo)教師對學(xué)生實(shí)踐成績的評定（百分制）

指導(dǎo)教師簽字： 
院（系）蓋章 
年 月 日

備 注