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醫(yī)療安全自查報告

時間:2023-07-16 12:49:40 自查報告 我要投稿

醫(yī)療安全自查報告[匯編15篇]

  在現(xiàn)在社會,報告的用途越來越大,不同的報告內容同樣也是不同的。其實寫報告并沒有想象中那么難,下面是小編為大家整理的醫(yī)療安全自查報告,希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療安全自查報告[匯編15篇]

醫(yī)療安全自查報告1

尊敬的各位領導:

  隆德縣人民醫(yī)院積極貫徹落實黨的十七大精神,堅持以科學發(fā)展觀為指導,按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《關于印發(fā)的通知》精神,認真加強醫(yī)療安全管理,積極開展“以病人為中心,以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動和“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動,深入查找醫(yī)療安全隱患,提高醫(yī)療安全意識,改進醫(yī)療安全管理,提高醫(yī)療服務質量,探索建立醫(yī)院科學管理的長效機制,圓滿完成了各項工作任務,取得了較大成績。現(xiàn)將有關情況匯報如下:

  一、做好五個結合,認真開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動

  一是與加強醫(yī)院管理和行業(yè)作風建設重點工作相結合。我院積極落實三項主題教育(理想信念教育、職業(yè)道德教育、專業(yè)素質教育)和四項管理(院長管理、醫(yī)療服務管理、醫(yī)療質量管理、醫(yī)療費用管理),進一步推行行業(yè)作風目標責任制,健全制度,落實責任,突出重點,加強專項治理,提高群眾對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的滿意度。進一步加強醫(yī)務人員職業(yè)道德和專業(yè)素質建設,使醫(yī)務工作者牢固樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務理念,弘揚白求恩精神,尊重病人、關愛病人、服務病人,構建和諧醫(yī)患關系。堅持依法治院,強化自律意識,落實醫(yī)德考評制度,嚴格規(guī)范醫(yī)療服務行為,強化監(jiān)督約束。堅持搞好院務公開、科務公開,不斷完善科學化、民主化、規(guī)范化的醫(yī)院管理,切實搞好以病人為中心的優(yōu)質服務。進一步完善醫(yī)院服務環(huán)節(jié),努力實現(xiàn)程序便捷、服務高效。堅決糾正醫(yī)療服務中的不正之風,打擊非法行醫(yī)和商業(yè)賄賂,不斷強化法制觀念,反對和抵制商業(yè)賄賂,進一步規(guī)范和完善行風建設的制度措施。加強機關效能建設,徹底治理上班遲到,不帶胸牌,串科室,玩游戲等痼疾。爭創(chuàng)無煙科室和無煙單位。

  二是與醫(yī)院管理年活動重點工作相結合;

  三是與創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作。在20xx年的基礎上,繼續(xù)開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作,落實完善我院的實施方案。做好群眾來信來訪接待、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的協(xié)調處理工作,建立健全醫(yī)療事故報告制度,認真落實責任追究制。大力加強治安保衛(wèi)和安全管理工作,妥善處理各種矛盾和糾紛,嚴厲打擊“醫(yī)鬧”行為,努力創(chuàng)造良好的就醫(yī)和執(zhí)業(yè)環(huán)境。四是與醫(yī)療機構等級評審相結合。20xx年衛(wèi)生廳將對全區(qū)縣級以上綜合醫(yī)院進行等級評審。我院各科室要在醫(yī)院黨支部和院委會的領導下,按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《醫(yī)院分級管理評審辦法》和《二、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》,嚴格檢查與等級評審有關的各項工作,查漏補缺,早作準備,確保我院順利達標。五是醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結合。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南(20xx年版)》及20xx年醫(yī)院管理年活動有關要求,自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關要求落實情況。領導班子定期研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。醫(yī)院有健全的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理體系。有專門的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理部門,有專人負責醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理工作;有醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度并能夠落實;有醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標,分解到科室與專人負責;定期進行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標的分析。

  二、開展專項監(jiān)管工作,加強醫(yī)療安全工作。

  1、加強院內感染監(jiān)管。認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》,建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系,加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度,持續(xù)改進醫(yī)院感染控制管理。

  2、加強臨床合理用藥監(jiān)管。嚴格執(zhí)行《藥品管理法》、《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規(guī),加強處方管理,落實處方點評制度,保障合理用藥。

  3、加強病案監(jiān)管。建立健全病例全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度,重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理,提高病歷書寫質量,甲級病歷率達到95%以上。

  4、加強應急監(jiān)管。認真貫徹《突發(fā)公共衛(wèi)生應急管理條例》等有關法律法規(guī),積極完善覆蓋城鄉(xiāng)、功能齊全、反應靈敏、運轉協(xié)調、持續(xù)發(fā)展的緊急醫(yī)療救援網絡體系,制定和完善各類預案,開展衛(wèi)生應急處置演練,增強醫(yī)療救治的協(xié)調能力,提升應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的科學決策與管理能力和快速反應與應急處置能力。不斷加強急救人力資源和設備投資,完成縣級醫(yī)院綜合救治能力建設項目,逐步建立縣醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的長效機制。

  5、認真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療護理規(guī)范,嚴格醫(yī)務人員、醫(yī)療設備、醫(yī)療技術等要素的準入管理,嚴格按照核定的診療科目執(zhí)業(yè),確保醫(yī)療安全。

  6、加強臨床用血管理。嚴格《臨床輸血技術規(guī)范》,強化檢驗科規(guī)范化建設,推動臨床科學用血、合理用血,提高成分輸血率。加強無償獻血知識的.普及、宣傳、教育工作。

  三、加強醫(yī)院管理,確保醫(yī)療質量。

  1、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》和《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)院管理年醫(yī)療機構檢查評價標準及考核評分辦法(試行)》,按照“加強醫(yī)院管理,提高醫(yī)療服務質量”的主題,認真開展醫(yī)院管理年活動。掌握“醫(yī)院管理年”活動的重要意義和具體內容,樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務理念,尊重病人、關愛病人、服務病人,構建和諧醫(yī)患關系。按照“醫(yī)院管理年”的要求,不斷完善各種技術規(guī)范和管理制度。堅決落實醫(yī)療質量與安全責任制,積極轉換運行機制,積極試行單病種限價,進一步加強醫(yī)院內部成本核算,降低醫(yī)療服務成本,提高診療水平和醫(yī)療服務效率,降低藥品收入占業(yè)務收入的比例,有效控制醫(yī)療費用,解決看病難、看病貴問題。嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級合理使用的原則,防止不合理用藥。積極落實好臨床檢查檢驗結果相互認可制度,使醫(yī)院管理年活動取得實實在在的效果,讓群眾真切享受到管理年活動的實惠。

  2、加強醫(yī)療質量管理。認真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)和《病歷書寫規(guī)范》等制度,以醫(yī)療質量管理為核心,以嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點,抓好病歷質量、基礎醫(yī)療質量和醫(yī)療操作規(guī)范。

  四、開展重點檢查,保證醫(yī)療安全

  1.急診科。急診科獨立設置,急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定,人員固定,設備設施完備,布局合理,滿足急診工作需要,符合醫(yī)院感染控制要求;急診醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓,能夠勝任急診工作,急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導;急救設備、藥品處于備用狀態(tài),急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備,熟練掌握心肺復蘇急救技術;建立急診“綠色通道”,科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務流程與規(guī)范,保障患者獲得連貫醫(yī)療服務;急診留觀患者管理規(guī)范,提高需要住院治療急診患者的住院率,急診留觀時間平均不超過72小時;急診科能夠落實核心制度,尤其是首診負責制和會診制度,急診服務及時、安全、便捷、有效,提高急診分診能力。

  2.新生兒病房。專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求,布局合理;有質量管理制度落實措施保障安全;嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序,有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。

  3.手術科室和麻醉科。實行手術資格準入、分級管理制度,重大手術報告、審批制度;加強圍手術期質量控制,重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前診斷、手術適應癥明確,術式選擇合理,患者準備充分,與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等,手術前查對無誤。手術操作規(guī)范,輸血規(guī)范,意外處理措施果斷、合理,術式改變等及時告知家屬或委托人。術后觀察及時、嚴密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。麻醉工作程序規(guī)范,術前麻醉準備充分,能夠實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。

  4.藥劑科。藥品管理規(guī)范,能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務;建立了突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制;有“以病人為中心”的藥學管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作;臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度健全,開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測;有處方點評制度,提高處方質量,保障合理用藥;特殊藥品的管理的購置、使用、保管安全。

  5.手術室與中心供應室。手術室與中心供應室工作流程合理,符合預防和控制醫(yī)院感染的要求;制定并有實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。

  6.護理管理。

 。1)嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等健全。根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制,職責明確。護理管理部門結合醫(yī)院實際情況,制定護理工作制度,并有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。

 。2)有明確的護士管理規(guī)定,有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求,同工同酬。有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的預案。制定有各級各類護士的在職培訓計劃。但病房護士與床位比至少達不到0.4:1。

  (3)有護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎護理、?谱o理質量評價標準,并建立可追溯機制;定期與不定期對護理質量標準進行效果評價;按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》書寫護理文件,定期質量評價;有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序;護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

 。4)臨床護理管理體現(xiàn)人性化服務,落實患者知情同意與隱私保護,提供心理護理服務;A護理與等級護理措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化,根據(jù)要求正確記錄。

  (5)危重癥患者護理管理有護理常規(guī),措施具體,記錄規(guī)范完整。護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等部門進行重點管理,定期檢查、改進;保障監(jiān)護儀的有效使用;保障對危重患者實施安全的護理操作;保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性;建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

  (6)有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件;完善專項護理質量管理制度,如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等;能夠應用對護理不良事件評價的結果,改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

醫(yī)療安全自查報告2

  為了加強醫(yī)療安全管理,防范醫(yī)療安全事故的發(fā)生,切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念,創(chuàng)建“平安醫(yī)院”,深入開展 “三好一滿意”活動方案的要求,我院開展了醫(yī)療質量安全自查活動,現(xiàn)將自查情況匯報如下:

  一、院領導高度重視。

  做好宣傳動員工作,明確各科人員工作目標和任務,實行責任追究制度。健全并落實了相關醫(yī)院管理及安全制度,遵守法律法規(guī),重點對臨床醫(yī)療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理,定期檢查考核,持續(xù)改進醫(yī)療質量,確保醫(yī)療安全。強化內部安全管理,嚴格落實投訴和信訪處理制度,加強醫(yī)患交流,多為患者解決實際問題,和諧醫(yī)患關系,化解本不該有的矛盾,把無法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化,規(guī)范化軌道,維護醫(yī)患雙方的合法權益。

  二、規(guī)范執(zhí)業(yè),規(guī)范行醫(yī),強化管理。

  嚴格執(zhí)行有關法律法規(guī),嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構準入制度和醫(yī)務人員準入制度,我院的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內,醫(yī)院按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動,無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學習了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學習。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī),通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫(yī)務人員自學等形式,使醫(yī)務人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范,強化其法律意識和自我保護意識,增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

  三、嚴抓醫(yī)療質量,確保醫(yī)療安全。

  加強了安全生產工作,嚴格落實了醫(yī)療護理核心制度,嚴格遵守《基本藥物制度》,加強抗菌藥物臨床合理使用管理;強化了醫(yī)院感染管理;加強急救工作,配強急救技術力量,強化醫(yī)務人員急救基本技能訓練,提高應急救治能力和水平;進一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴格按照?萍膊〉脑\治流程,開展臨床工作,確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度,并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄,病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度;嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度,做好交接班工作,危重患者必須做到床邊交班。落實會診制度的執(zhí)行。各科室質控醫(yī)師要加強指控力度,提高病案質量。

  四、落實各項制度,加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解。

  認真落實知情同意書的簽署,入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的`溝通、醫(yī)護之間的溝通,落實醫(yī)療行為的及時到位,各種檢查及時進行,患者病情的變化是否得到及時處理,是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

  五、建立了醫(yī)療安全事件報告制度和應急處置預案。

  我院建立了醫(yī)患溝通制度,大力實行院務公開,及時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息。加強醫(yī)德醫(yī)風培訓,積極開展各項主題活動。維護患者的知情權,手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。

  存在的問題:

  1、制度建設需加強。

  2、個別科室記錄本有缺項。

  3、醫(yī)護人員履職能力、溝通能力與基礎知識還需加強。

  改進措施:

  1、進一步加強制度建設,建立健全系列管理制度和安全制度,如法律法規(guī)和常規(guī)培訓考核制度、臨床用血制度、投訴管理制度等,并讓人人知曉,督促落實到位。

  2、加強醫(yī)務人員三基學習考試,增強醫(yī)務人員基本技能,強化醫(yī)務人員基礎知識,防止發(fā)生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫(yī)療糾紛和事故。

  3、經常性地進行醫(yī)德醫(yī)風教育,強化醫(yī)院管理規(guī)范、科學,保持醫(yī)務人員衣著整潔,用語文明,上班在崗,認真負責履職。加強學習,經驗交流,提高職工與病患者的溝通能力,加強與病人進行溝通,多做細致耐心的解釋工作,消除不必要的醫(yī)療糾紛。

  4、通過宣傳欄等多種形式對醫(yī)療信息進行及時公開,定責任人,定相關制度,保證能夠更新內容,讓病患者能夠及時了解相關信息,避免因互不了解而發(fā)生糾紛。

醫(yī)療安全自查報告3

  為加強我們門診部安全管理,防范各類醫(yī)療事故的發(fā)生,為了保障人民群眾生命及財產安全,我門診按照“醫(yī)療質量管理年”活動方案的要求,對我門診醫(yī)療安全工作進行認真自查,現(xiàn)將自查情況匯報如下:

  一、高度重視,加強領導。

  中心領導班子極為重視,及時召開動員大會,開展醫(yī)療安全教育培訓,提高全體醫(yī)務人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領導小組,各相關科室負責人為成員的領導小組,分工明確,認真逐項進行檢查,確保檢查不走過場。

  二、完善制度,強化落實

  為使自查工作落到實處,中心采取以下措施:一是認真貫徹衛(wèi)生法律法規(guī),建立健全各項規(guī)章制度,將醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進行強化培訓,確保各項制度落實到位;二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制,完善報告制度。及時處理和妥善解決醫(yī)療糾紛,對事故隱患整改不力,各專項整治拖拉的,未按照規(guī)定及時上報的要追究科室負責人的責任;三是落實醫(yī)療安全責任制。按照安全工作“從上到下,一級抓一級,從下到上,一級保一級”的原則,層層落實,具體到人。

  三、全面檢查,消除隱患

  中心檢查小組對重點科室、重點環(huán)節(jié)的.醫(yī)療安全開展大檢查,查找漏洞及時補救,防患于未然。

  一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊伍穩(wěn)定,急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便,今后將配備兩個氧氣袋,一個放在注射室,另一個放在接種室,放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救,近日配備齊搶救藥品,分放在注射室和接種室。

  二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規(guī)范,能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務,中藥確保不生蟲、霉變,西藥確保不過期,定期檢查,確保正規(guī)進藥渠道,另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用,部分藥品已退回;

  三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫(yī)院感染的要求;

  四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等,并保證實施;

  五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組,經常對有關人員進行培訓,建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度,有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄,定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測,配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范;

  六是強化提高服務質量。按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理,實施醫(yī)療質量保障方案;定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況,確保醫(yī)療安全和服務質量,不斷提高服務水平。

  通過此次專項檢查行動,中心對查出的問題立即進行整改,并采取相關措施加以規(guī)范。此舉不但進一步增強了全體醫(yī)護人員的醫(yī)療安全意識,規(guī)范了醫(yī)療行為,同時也改進了醫(yī)療安全管理,提高了醫(yī)療服務質量,實現(xiàn)了為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。

醫(yī)療安全自查報告4

  根據(jù)都衛(wèi)[20xx]55號文件精神,為進一步加強醫(yī)療質量管理、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風險、建立和完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全長效機制,按照衛(wèi)生局決定從20xx年6月1日—9月10日,在全院積極開展“醫(yī)療安全百日競賽”活動。按照活動要求,7月1日—7月15日為自查自糾階段,現(xiàn)將自查自糾情況及整改方案報告如下:

  一、自查情況

  1.能認真組織全院醫(yī)務人員再次學習十三項醫(yī)療核心制度

  2.三級醫(yī)師查房制度

  3.疑難病例討論制度

  4.會診制度

  5.危重患者搶救制度

  6.手術分級管理制度

  7.術前討論制度

  8.死亡病例討論制度

  9.查對制度

  10.醫(yī)生交接班制度

  11.新技術準入制度

  12.病歷管理制度

  13.臨床用血審核制度

  1.努力加強安全意識,加強對外科、婦產科、急診等重點科室的管理,加強值班、交接班,節(jié)假日期間當班人員執(zhí)行制度情況的督查管理,全體醫(yī)務人員24小時通訊暢通,確保應急體系“綠色通道暢通”,急救藥械每周檢查一次,確保藥械齊全,性能良好,關鍵時刻能拉得出、打得響。

  2.按照《江蘇省手術分級管理規(guī)范(20xx版)》認真落實手術分級管理,明確各級醫(yī)師(士)的手術范圍,嚴格掌握手術指征,強化醫(yī)務人員寧可少治100例病人,不多治一例高風險病人的理念。

  3.認真排查無資格執(zhí)業(yè)和衛(wèi)技人員混崗情況,強化存在這些情況的`危害性和重要性。

  4.醫(yī)療廢物管理能分類存放,定時收集,固定存放,無醫(yī)療廢物流失。

  5.能按照《病歷書寫規(guī)范》認真書寫門診、住院病歷,需要審批的手術按規(guī)定進行審批,急危重病人能及時組織會診、討論。

  6.認真推進臨床合理用藥,健全藥事管理,落實處方點評,特殊藥品管理規(guī)范。

  7.按照《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》設立投訴辦公室,意見箱,公布投訴電話,及時解決投訴問題。

  8.無醫(yī)療質量安全事件,明確醫(yī)療安全事件上報時間。

  9.門急診、病房、藥房、護理、婦產科24小時值班,并有安全監(jiān)控。

  二、存在問題

  1.六月份嚴格執(zhí)行手術分析管理。7月份有松懈現(xiàn)象,有自認為安全的情況下超范圍手術。

  2.有個別人員混崗。

  3.污物分類專用垃圾袋使用不正常,垃圾袋封存標簽使用不正常,轉運工具消毒不規(guī)范。

  4.門診病人達不到每人都書寫門診病歷,住院病歷病程錄偶有書寫不及時。

  5.臨床合理用藥達不到規(guī)范要求。

  三、整改方案

  1.進一步加強條例、規(guī)范和衛(wèi)生局醫(yī)政管理要求的學習,強化法律意識、安全意識,嚴控超范圍手術。

  2.認真研究落實杜絕人員混崗。

  3.加強醫(yī)療廢物管理,再次明確責任,責任落實到人,并進行不定期的督查,存在問題及時通報,績效掛鉤。

  4.加強《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》的再學習,不定期檢查住院病歷、門診病歷的及時書寫情況,嚴格落實責任,因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責任由個人承擔,并認真執(zhí)行績效兌現(xiàn)。

醫(yī)療安全自查報告5

xx縣衛(wèi)計局衛(wèi)生監(jiān)督所:

  為加強我們門診部安全管理,防范各類醫(yī)療事故的發(fā)生,為了保障人民群眾生命及財產安全,我門診按照“醫(yī)療質量管理年”活動方案的要求,對我門診醫(yī)療安全工作進行認真自查,現(xiàn)將自查情況匯報如下:

  一、高度重視,加強領導。

  中心領導班子極為重視,及時召開動員大會,開展醫(yī)療安全教育培訓,提高全體醫(yī)務人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領導小組,各相關科室負責人為成員的領導小組,分工明確,認真逐項進行檢查,確保檢查不走過場。

  二、完善制度,強化落實

  為使自查工作落到實處,中心采取以下措施:一是認真貫徹衛(wèi)生法律法規(guī),建立健全各項規(guī)章制度,將醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進行強化培訓,確保各項制度落實到位;二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制,完善報告制度。及時處理和妥善解決醫(yī)療糾紛,對事故隱患整改不力,各專項整治拖拉的,未按照規(guī)定及時上報的要追究科室負責人的責任;三是落實醫(yī)療安全責任制。按照安全工作“從上到下,一級抓一級,從下到上,一級保一級”的原則,層層

  落實,具體到人。

  三、全面檢查,消除隱患

  中心檢查小組對重點科室、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全開展大檢查,查找漏洞及時補救,防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊伍穩(wěn)定,急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便,今后將配備兩個氧氣袋,一個放在注射室,另一個放在接種室,放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救,近日配備齊搶救藥品,分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規(guī)范,能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務,中藥確保不生蟲、霉變,西藥確保不過期,定期檢查,確保正規(guī)進藥渠道,另外易過敏的'青霉素和頭孢類針劑已暫停使用,部分藥品已退回;三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫(yī)院感染的要求;四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等,并保證實施;五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組,經常對有關人員進行培訓,建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度,有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄,定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測,配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范;六是強化提高服務質量。按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理,實施醫(yī)療質量保障方案;定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級

  各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況,確保醫(yī)療安全和服務質量,不斷提高服務水平。

  通過此次專項檢查行動,中心對查出的問題立即進行整改,并采取相關措施加以規(guī)范。此舉不但進一步增強了全體醫(yī)護人員的醫(yī)療安全意識,規(guī)范了醫(yī)療行為,同時也改進了醫(yī)療安全管理,提高了醫(yī)療服務質量,實現(xiàn)了為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。

  石屏協(xié)和醫(yī)院

  20xx年06月14日

醫(yī)療安全自查報告6

  接到區(qū)衛(wèi)生局關于助產機構醫(yī)療質量安全集中清理整頓專項行動實施方案的通知后,本院領導高度重視,組織學習了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實施辦法》和《廣西壯族自治區(qū)母嬰保健管理辦法》;嚴格按照方案進行了自查自糾。

  現(xiàn)將自查自糾結果總結如下:

  1、有關母嬰保健法等法律法規(guī)和產科管理想關文件學習情況和相關資料都比較齊全。

  2、本院有《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》,無過期不校驗的情況。

  3、我院婦產科人員6名,均有《母嬰保健技術考核合格證書》,兩名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》4名有《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》,其中兩名婦產科主治醫(yī)師。

  4、按照《自治區(qū)衛(wèi)生廳關于印發(fā)醫(yī)療保健產科孕產婦和嬰兒安全管理制度(桂衛(wèi)基婦20xx 58號)》規(guī)定,制定了產科衣服服務管理制定:產科安全管理制定、建立愛嬰醫(yī)院產科質量自我評估管理制定、孕產婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產科相關登記制定等,并認真的落實了以上各項制定。

  5、根據(jù)《衛(wèi)生行政部門產科及其產科服務機構和人員職責》要求,制定了本院醫(yī)生,護士的相關職責。

  6、關于新生兒疾病篩查的'開展效果不明顯,未達到方案規(guī)定的篩查率,這項工作必須加強。產篩方面及地貧篩查方面還須加強。

  7、認真檢查了產房的各項設施,都處于功能狀態(tài),急救藥品無過期現(xiàn)象,杜絕安全隱患。

  8、醫(yī)療文書書寫方面還存在缺項漏項,書寫不夠規(guī)范的現(xiàn)象,要求醫(yī)護人員要加強理論學習,力求提高醫(yī)療技術水平。

  9、產科相關登記,還存在一些漏項,漏登等情況,要認真落實整改。

  我們將以這次的清理整頓行動為契機,強化相關的規(guī)章制度,防范醫(yī)療風險,提高產科管理水平和服務質量,促進本院產科持續(xù)健康發(fā)展。

醫(yī)療安全自查報告7

  為進一步提高醫(yī)療質量,保障醫(yī)療安全,按照《溧水區(qū)“加強醫(yī)德醫(yī)風建設 防范醫(yī)患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號)要求,20xx年9月,我局組織醫(yī)療、護理、院感專家,采取查閱臺賬、抽查病歷、現(xiàn)場查看等方式進行了檢查。現(xiàn)將有關情況通報如下:

  一、已開展的工作

  區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查,制定?▓髾z查結果,并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實情況,取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作,對預防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。

  二、存在問題

  (一)病歷質量及管理

  1.在院運行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現(xiàn)排序混亂、檢查報告單混夾的現(xiàn)象,甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現(xiàn)象。

  2.對病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠;首次病程記錄對診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范,缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視,異常結果沒有分析、處理記錄;病程記錄中夾帶英文縮寫如:kcl。

  3.病歷內涵質量有待提高。三級查房制度內涵質量不高,上級醫(yī)師查房記錄流于形式,缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析,缺乏指導意義;術前討論流于形式,沒有針對患者的`手術指征、手術方式選擇的理由及術中、術后可能發(fā)生的情況及對策進行討論;醫(yī)患溝通流于形式,對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過于簡單、格式化,沒有個性化體現(xiàn)對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通,病情的溝通不透徹、不清晰明了。

  4.拷貝現(xiàn)象普遍存在。如:上級醫(yī)生查房內容與首次病程記錄幾乎雷同,有大篇幅拷貝現(xiàn)象;轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同,有拷貝現(xiàn)象;

  5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的身份證明。

  (二)核心制度的落實

  1.交接班記錄不及時、不完整,甚至交接記錄空白。

  2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。

  3.三級查房記錄過于簡單,缺乏分析,指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面,對病人管理存在缺陷,安全意識淡薄。

  4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析,沒有上級醫(yī)師查房記錄,沒有治療后的復查、處理記錄,診療過程中體現(xiàn)不出“危急值”的臨牀意義,對“危急值”不夠重視。

  (三)醫(yī)院感染管理

  醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想,少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。

  (四)醫(yī)療質量監(jiān)督管理

  未有效落實院、科兩級質量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考覈,職能部門未定期下科室進行醫(yī)療質量檢查。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應的質控活動,對科室醫(yī)療質量未進行有效管理。醫(yī)療質量檢查、考覈結果未與績效考覈掛鉤。

  三、下一步工作建議

  (一)提高認識,完善院、科兩級質量管理體系。健全院、科兩級質量管理組織,院長是醫(yī)療安全工作的第一責任人,臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人,要切實提高對醫(yī)療質量工作重要性的認識,強化內部監(jiān)督管理,充分調動科室管理責任人的積極主動性,將責任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質量管理制度,做到層級管理,責、權明確,嚴格考覈,使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學化管理的軌道。

  (二)強化質量控制措施,加大督促考覈力度。狠抓醫(yī)務人員核心制度、“三基三嚴”及醫(yī)患溝通等知識培訓,做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度,人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能,人人注重醫(yī)患溝通。嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度,完善病人安全管理、醫(yī)療技術準入、不良事件報告、分級護理等規(guī)章制度,并抓好貫徹落實。明確各項醫(yī)療管理工作目標,制定考覈細則,形成不定期檢查和定期考覈的工作機制。

  (三)重視醫(yī)療質量檢查、考覈結果的應用,形成醫(yī)療、護理質量持續(xù)改進工作機制。制訂醫(yī)療質量管理考覈和獎懲辦法,將醫(yī)療質量檢查考覈結果與科室、個人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤,獎優(yōu)罰劣。

  各醫(yī)院要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷,舉一反三,認真梳理,深究根源,制定切實可行的整改方案和措施,明確職責分工,落實目標任務,不斷提高醫(yī)療質量和服務水平,更好地為羣眾健康服務。

醫(yī)療安全自查報告8

  根據(jù)“惠州市加強醫(yī)療安全管理和風險防范專項整頓工作方案的通知”精神要求 ,我院領導高度重視,成立專項整頓工作領導小組,參照《醫(yī)療質量管理辦法》對我院的醫(yī)療質量和成在的安全隱患進行了認真檢查,現(xiàn)就自查結果及整改措施匯報如下:

  一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧:

  (一)我院有健全的安全管理體系,建立了院科兩級責任制,職責明確,責任到人。 制定了與醫(yī)療安全質量相關的各項醫(yī)療管理職責制度。建立了每月定期召開科主任醫(yī)療安全質量管理例會、每季度定期召開中層干部醫(yī)療安全質量管理例會,醫(yī)療安全質量管理由科室自查和醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會檢查相接合。醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會定期深入科室進行監(jiān)督檢查,督促核心制度的落實,檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤,有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

  (二)加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育,醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。

  通過召開大會和領導下科室參加晨會及建立醫(yī)院微信平臺的形式,對全員進行醫(yī)療質量安全教育,并與各科室有關人員簽定安全

  責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后,院質量控制科及時召開會議,認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,找出核心問題和整改措施,然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評,有效促進了醫(yī)療質量的提高。

  加強三基、三嚴的培訓與考核,按照年初制定的院內醫(yī)學繼續(xù)教育培訓考核計劃,定期進行“三基三嚴”培訓考核,參考率、合格率務達95%以上。

  (三)健立了 “傳染病管理小組”、“藥事委員會”、“院內感染管理小組”、“抗菌藥品分級管理制度”和“突發(fā)事件的應急預案”,并配備有兼職傳染病、藥品不良反應及死亡病例的網絡直報人員。并建立了“不良事件采集制度”和“醫(yī)療糾紛防范和處理制度”。

  二、存在問題:

  (一)某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方:

  個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高,對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實,病例討論還有應付的情況;颊卟∏樵u估制度不健全。

  (二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的`想象:

  個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理,普通感冒也使用抗生素,抗生素應用時間過長。

  (三)住院病歷書寫中還存在不少問題:

  1、病程記錄中陽性化驗結果缺少分析,查房內容分析少,有的象記流水帳。

  2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

  三、整改措施:

  (一)進一步加強醫(yī)療質量安全教育,提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。

  進一步加強對醫(yī)務人員胡醫(yī)療質量安全教育,增強安全意識,提高醫(yī)療質量。加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓,認真組織學習《醫(yī)療質量管理辦法》。

  (二)進一步加強監(jiān)督檢查力度,確保各項制度胡落實,特別是核心制度的落實。

  1、進一步加強監(jiān)督檢查力度,確保各項制度,特別是核心制度的落實。

  2、加強三基訓練與考核,提高醫(yī)務人員的技術水平。

  3、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。

  4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

  5.進一步加強傳染病的管理。

  (三)進一步加強職業(yè)道德教育,切實提高醫(yī)務人員的服務水平。

  根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求,對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育,提高醫(yī)務人員的服務水平和責任心,構建和諧的醫(yī)患關系。

醫(yī)療安全自查報告9

  一、健全組織、完善制度

  成立了醫(yī)院醫(yī)療廢棄物管理小組,明確了職責任務。制定了醫(yī)療廢棄物管理制度、專用運送工具的消毒制度、醫(yī)療廢棄物收集人員個人防護制度,醫(yī)療廢棄物專職收集人員職責。醫(yī)療廢物轉移交接本。保障醫(yī)療廢棄物安全處置的正常運行。

  二、分類收集管理

  分類收集規(guī)范,嚴格醫(yī)療廢棄物分類收集(感染性廢物、傳染性廢物、損傷性廢物、傳染損傷性廢物),杜絕醫(yī)療廢棄物與生活垃圾混裝。將醫(yī)療廢物分別放入帶有“警示”標識的專用包裝物或容器內,損傷性廢物放入專用銳器盒內,不得再取出。醫(yī)療廢物達到3/4滿時,做到有效封口,貼上標簽。傳染病人或疑似傳染病人產生的醫(yī)療廢物及生活廢物,應用雙層專用包裝物,并及時密封、貼上標簽。

  三、收集轉運及專業(yè)人員管理

  運送醫(yī)療廢物專職人員在運送時,必須穿戴防護服、口罩、帽子、手套、防護鞋等,運送醫(yī)療廢物人員每天按規(guī)定的時間、路線運送至暫存地。收集轉運醫(yī)療廢棄物時,使用指定電梯,禁載人和運送醫(yī)療廢物同時進行,電梯運送醫(yī)療廢棄物后要立即進行消毒處理。運送車輛運送結束,及時清潔消毒。

  四、暫存設施及醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地

  醫(yī)院暫存點的`警示標識清楚、交接記錄完整、消毒記錄及時。采用有效氯消毒劑進行浸泡或噴霧消毒。

  醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點有專人管理,有“警示”標識和“禁止吸煙、飲食”的標識。對醫(yī)療廢物時間、去向、經辦人簽名等內容進行登記,登記資料保存3年。

醫(yī)療安全自查報告10

  為給患者提供安全、有序的就醫(yī)環(huán)境,增強醫(yī)院安全保障能力,我院采取有力措施深化安全生產工作,如強化責任意識、普及安全生產知識、增強全院職工的安全意識、定期開展專項檢查等,及時消除了安全隱患,F(xiàn)就我院安全生產工作匯報如下:

  一、強化安全生產責任

  我院領導高度重視安全工作,進一步落實“一崗雙責”制,將安全生產工作納入醫(yī)院管理的重要內容,已形成主要領導親自抓,分管領導具體抓,各崗位專業(yè)一起抓,齊抓共管模式。

  一是進一步完善工作機制。為加強管理,我院完善了《醫(yī)院安全生產管理制度》、《醫(yī)院安全生產檢查制度》、《醫(yī)院安全生產獎懲制度》、《消防安全預案》、《非醫(yī)療安全隱患防范措施》、《突發(fā)事件應急預案》、《特種儀器、設備管理、使用制度》、《安全生產崗位職責》等一系列規(guī)章制度,并根據(jù)崗位特點及存在的安全隱患,出臺了《安全管理制度和崗位安全責任制度》;院長親自部署工作,按照醫(yī)院責任分工,責成分管領導組織相關科室,召開安全生產專題會議,落實具體工作,并成立安全檢查組,定期開展安全生產專項檢查。

  二是加強宣傳教育。為加強安全生產教育,提高全院職工的責任意識,醫(yī)院開展“安全月”活動,召集相關科室人員從消防安全、設備安全、醫(yī)療安全等方面進行集中學習,特別是特種作業(yè)人員進行宣傳教育和培訓,提高職工安全生產的意識和能力。為加強輿論引導,營造氛圍,制作了安全教育展示板,向廣大醫(yī)務人員發(fā)放安全手冊,利用院內宣傳平臺傳播安全常識,做到時時教育、時時警戒。

  三是落實責任分工。為了進一步落實安全生產責任制,層層落實責任,院長與各科室負責人分別簽定了安全生產目標責任書,從而使職責明確,責任到人,收到了良好的效果。

  四是加強總值班及安保人員的管控力度。為提高值班人員安全防范意識及責任意識,我院進一步完善了總值班制度,保持總值班電話24小時暢通,對總值班人員及安保人員進行了專門培訓,提升總值班人員對應急狀況的`應對和處理能力。

  二、積極開展專項檢查

  結合醫(yī)院實際情況,在責任科室定期自檢自查的基礎上,院長先后帶領分管醫(yī)療工作和安全生產工作的副院長,以及責任科室,開展醫(yī)療安全、消防安全、電梯安全、設備設施安全等專項檢查6次,對存在的安全隱患及時消除。

  一是加強醫(yī)療質量管理,確保醫(yī)療安全。醫(yī)療質量的醫(yī)院各項工作的重中之重,醫(yī)院為加強質控管理,由醫(yī)務科、護理部定期深入臨床進行檢查,包括病歷、核心制度落實、抗菌藥物使用、院感等方面,整改存在的問題,努力避免醫(yī)療質量缺陷和醫(yī)療安全隱患的發(fā)生。院長還定期深入臨床開展業(yè)務查房,現(xiàn)查房已基本覆蓋全院,進一步落實醫(yī)療管理制度與操作規(guī)程規(guī)范,嚴查質量環(huán)節(jié),提高了臨床醫(yī)務人員對核心制度的重視度,進一步規(guī)范了醫(yī)務人員的診療行為。同時,在院長還對臨床科室的治療室、搶救室、庫房的藥品器械、一次性耗材、辦公用品、庫存物品等進行了全面排查,共發(fā)現(xiàn)問題13處,由責任科室及時反饋,并加強整改。

  二是開展大排查活動,確保消防安全。為加強使用、存儲的易燃易爆化學物品及各類電氣設備等科室的管理,醫(yī)院開展了“消防安全大排查大整治活動”,制定了專題活動方案,并組織重點部門、重點崗位人員召開會議部署要求;截止目前,我院對門診內科綜合樓,急診外科樓火災報警、滅火系統(tǒng)等消防設備的配備和完好度進行檢查,安裝消防卷簾,更換消防指揮臺、報警器、滅火器等防火設施,組織消防演練1次;在院長組織相關科室開展的專項檢查中,發(fā)現(xiàn)外科樓2-5層北側防火門采用石膏封堵,未達到防火耐火極限標準,防火分隔作用小,內科樓透析室兩處防火門開啟方向與疏散標志相反,同時還查出個別安全應急照明、疏散指示標識損壞等隱患問題,我院已責成責任整改完畢,但現(xiàn)已符合標準。

  三是加強重點崗位、重點部門管理,確保醫(yī)療器械、特種設備的安全。組織器械科、總務科等重要科室對各自轄區(qū)內的重要部位設施進行了安全管理檢查。特種設備、設施的操作人員均持證上崗,并按國家《特種設備安全管理法》的有關規(guī)定,辦理資質證件及審驗合格證明書;器械科重點對高壓氧艙等大型設備進行檢查,使其安全標準達到國家要求。在檢查過程還對通風通道的開放,制氧機房工具鐵柜擺放等問題進行整改,達到了安全標準要求;同時以植入人體高風險醫(yī)療器械及對生命支持的相關設備作為重點對象,加強準入、驗收及日常管理。建立了重大與關鍵設備事故應急預案,成立搶修小組,定期開展應急搶修演練,強化事故應急搶修技能;總務科針對供熱設備、供電設備、壓力容器、壓力管道等設專人看管,并定期維護保養(yǎng),嚴明安全生產責任,堅持“三下”檢查,嚴格查處“三違”,消除安全隱患。

  四是提高安全責任意識,確保電梯、基礎設施及建筑安全。為提高電梯安全使用意識,組織導診員、電梯員、維修員等開展電梯安全培訓,進一步強化責任意識和安全意識;制作電梯安全使用警示板,張貼在電梯和扶梯明顯位置;對全院電梯、扶梯進行維護、保養(yǎng),確保安全運行。加強對全院電路、電線、變電所的檢查,發(fā)現(xiàn)存在線圈過熱、溫度過高等隱患,并根據(jù)問題進行整改;由于急診樓、外科樓樓體建設時間較長,是醫(yī)院重點維護對象,對墻體、屋頂?shù)燃訌娋S修以保證樓體安全,同時對存在安全隱患部位張貼明顯標識,派專人管理。

  此外,我院還對就醫(yī)秩序、治安秩序、車輛使用等加強安全管理,對財務科、藥劑科、機房等重點科室加強防盜防泄密管理,對醫(yī)療、醫(yī)技使用的各類放射性、生物性、化學性有毒有害物質的安全保管和使用進行檢查和整改。

  三、建立長效機制

  在院領導的高度重視下,我院堅持邊檢查邊整改、以檢查促整改的方式,取得了顯著成效,做到了“三到位”,即組織領導到位、檢查到位、整改到位。通過安全生產檢查,能夠及時發(fā)現(xiàn)并整改我院存在的問題,消除安全隱患,將不安全因素消滅在萌芽期。

  安全生產工作任重而道遠,在今后的工作中,我院將鞏固“三到位”成果,建立自檢自查長效機制,繼續(xù)加大宣傳,全面落實安全生產法規(guī)力度,增強全院職工的安全意識,抓好重點部位、重點環(huán)節(jié)的安全工作,為患者營造安全的診療環(huán)境。

醫(yī)療安全自查報告11

  為加強醫(yī)療質量管理,保障醫(yī)療安全,我們在門診范圍內進行了醫(yī)療安全自查。自查內容包括醫(yī)療質量、服務質量、應急管理三部分。檢查工作按三個步驟進行,即:教育階段、自查階段、整改階段。通過醫(yī)療安全自查工作,強化了醫(yī)療文件的書寫規(guī)范和醫(yī)療護理技術操作,增強了醫(yī)護人員的法律意識、責任意識、職業(yè)風險意識,消除了門診醫(yī)療安全隱患。

  醫(yī)療安全和質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。自《醫(yī)療事故處理條例》實施以來,醫(yī)療事故處理呈現(xiàn)出“糾紛多、類型廣、處理難”的特點。不重視醫(yī)療文件書寫,違背診療常規(guī)、操作規(guī)范及工作制度,以及服務態(tài)度不好等原因是引發(fā)醫(yī)療事故和糾紛的主要問題。誤診、急救等醫(yī)療事故在醫(yī)療糾紛中占有較大比例。為了加強醫(yī)療質量管理,保障門診醫(yī)療安全,20xx年4月27日至5月1日,我們在門診范圍內進行醫(yī)療安全自查。醫(yī)療安全自查的內容包括醫(yī)療質量、服務質量、應急管理三部分。通過強化醫(yī)療安全意識,減少醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故,把一切不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

  醫(yī)療安全檢查的步驟

  1 教育階段 門診部組織召開門診醫(yī)務人員會議,重申醫(yī)療安全的`重要性,選擇1-2件醫(yī)療安全案例會上宣讀,提高醫(yī)務人員的安全防范意識,消除醫(yī)療安全隱患,減少醫(yī)療差錯,杜絕醫(yī)療事故。將醫(yī)療安全檢查步驟告知職工,做到人人知曉。

  2 自查階段 此次醫(yī)療安全自查加強了“自查”這一環(huán)節(jié),目的是為了發(fā)

  揮科室主觀能動性,使科室負責人和每一位醫(yī)技人員善于發(fā)現(xiàn)問題,主動解決問題。

  自查中發(fā)現(xiàn)的主要問題是:

  一是門診醫(yī)生嚴重不足,內科、外科、五官科、牙科都只有一個醫(yī)生,成為單打獨斗局面,一但某個醫(yī)生生病或者有事,該科室就得關門。發(fā)熱門診最為突出,有科室無人員。專家門診名存實亡,沒有專家到門診上班,名不符實,沒有發(fā)揮出專家作用。二是門診病歷書寫不規(guī)范或缺失,部分門診制度不齊全、不完整。三是沒有危重病人記錄、會診記錄本。以上幾點不但影響病人就診,而且最容易產生醫(yī)療糾紛和事故。因此必須增加醫(yī)生數(shù)量和加強醫(yī)療質量,強化專家門診的管理。加強門診病歷的書寫,完善各種記錄。

  3 整改階段 此次自查寫出書面督導材料,要求各科對自查中發(fā)現(xiàn)的不足和隱患限期進行整改。門診是反映醫(yī)院質量管理、技術水平、服務水平的窗口。開展醫(yī)療安全自查,目標在于牢固樹立“以人為本、質量第一”的思想,增強醫(yī)務人員的法律意識、責任意識、職業(yè)風險意識和質量服務意識。

  此次醫(yī)療安全自查改變了傳統(tǒng)的檢查模式,強化了自查過程和整改過程,變被動為主動,發(fā)揮醫(yī)務人員的主觀能動性?剖曳e極行動起來,進行自查、整改,醫(yī)技人員對醫(yī)療安全的細則更加了解,印象更加深刻。

  康定縣人民醫(yī)院門診部

  20xx年5月2日

醫(yī)療安全自查報告12

  按照縣衛(wèi)計委醫(yī)療質量安全整頓工作整改要求,我院對醫(yī)療質量進行了全面的檢查,F(xiàn)就自查結果及下一步整改措施匯報如下:

  一、存在問題:

  (一)某些醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。

  個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高,對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實,病例討論還有應付的情況;颊卟∏樵u估制度不健全,對手術病人的風險評估,僅限于術前討論或術前小結中,還沒建立起書面的風險評估制度。

  (二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

  個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理,普通感冒也使用抗生素;圍手術期預防用藥不合理,抗生素應用檔次過高,時間過長。

  (三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

  1、處方書寫不規(guī)范,沒有按照要求認真書寫。處方書寫不規(guī)范,沒有按照要求認真書寫,字跡潦草,有涂改現(xiàn)象。

  2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。 (四)個別醫(yī)務人員的服務意識不強,工作中時有“生冷硬”現(xiàn)象,醫(yī)療風險意識差,法律意識淡薄,醫(yī)患溝通技巧不夠,對醫(yī)療風險估計不足,造成醫(yī)患溝通不夠到位。

  (五)專業(yè)技術水平有待進一步提高,不能很好的滿足病人的需求,急救技能尚需要進一步演練。

  (六)科室管理不夠,問題發(fā)現(xiàn)后不能經常性督促整改和落實,造成問題長期存在。

  二、下一步整改措施:

  (一)進一步加強質量安全教育,提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。

  醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習,質量管理知識缺乏,質量意識不強,這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中,就難以保證質量目標的實現(xiàn)。因此,培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識,增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度,提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

  (二)進一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度,保證核心制度的落實。

  1、進一步加強醫(yī)療質量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作,注重實效,不能流于形式,對查到的問題除了當面講解以外,一周一通報,對屢犯的一定要通過經濟處罰,給予懲戒。

  2、要加強三基訓練與考核,同時對專業(yè)知識按照年初學習計劃逐步學習到位,在科內廣泛開展崗位練兵活動,要不斷完善考核辦法,嚴肅考核紀律,注重培訓的實效。

  3、加強病案質量的管理。

  開展病歷書寫規(guī)范培訓,進一步健全相關制度及病歷檢查標準,保證病歷的規(guī)范書寫,及時將住院病歷歸檔管理。

  4、根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神,制定我科具體實施辦法及獎懲制度,注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況,禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。

  (三)進一步加強科內職業(yè)道德教育,切實提高醫(yī)務人員的.服務水平。

  根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求,對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎,不驕不傲的工作作風,立根在群眾,服務在一線,立志做一個醫(yī)德高尚,受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者,真正樹立起“以人為本,以病人為中心”的理念,要真正做到將病人當成自己的親人,不謀私利。

  20xx年3月10日

醫(yī)療安全自查報告13

xx衛(wèi)生局:

  為加強醫(yī)療安全管理,貫徹落實各項規(guī)章制度和法律法規(guī),強化醫(yī)務人員質量安全意識,不斷規(guī)范診療行為,鞏固醫(yī)療質量萬里行活動成果,防范各類事故的發(fā)生,保障人民生命及財產安全,按照衛(wèi)生局轉發(fā)的文件“關于進一步加強醫(yī)療機構醫(yī)療安全管理的通知”的要求,我中心醫(yī)療安全領導小組于20xx年7月10日下午召開了由各站站長、護士長參加的進一步加強醫(yī)療安全管理專門會議,傳達了文件精神,并組織對中心及下設的五個社區(qū)衛(wèi)生服務站進行了全面的醫(yī)療安全工作自查自糾,現(xiàn)將自查情況匯報如下:

  一、加強領導,認真組織安排

  為使該項工作順利開展社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立了醫(yī)療安全管理工作領導小組。切實提高對醫(yī)療安全工作重要性的認識,加強組織領導,完善管理機構,配齊專職管理人員,強化內部監(jiān)督管理;要明確科主任和護士長是科室質量管理第一責任人,全權負責科室醫(yī)療安全,將責任分工落實到每一個人,形成人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的`良好局面。

  二、自查情況

  1、機構管理自查:中心及各站均有衛(wèi)生局下發(fā)的機構執(zhí)業(yè)許可證,且均在有效期內使用。能嚴格按照執(zhí)業(yè)許可范圍內行醫(yī),無跨范圍執(zhí)業(yè)情況,無對外承包及出租科室。

  2、人員自查:共有人員53人

  3、消毒及院內感染管理情況:

  建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規(guī)章制度,有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄,定期對重點部位開展消毒效果監(jiān)測,配置消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。

  對所有醫(yī)療廢物進行分類收集,按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識、污物容器進行了密閉、防刺,污物暫存處做到了“五防”,醫(yī)療廢物運輸轉送有專人負責并有簽字記錄。

  4、一次性使用醫(yī)療用品處理情況:所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療廢物集中處理中心收集,進行無害化消毒、焚化處理,并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄,無轉賣等情況。

  5、醫(yī)療文書自查情況:能夠嚴格按照衛(wèi)生部有關醫(yī)療文書書寫規(guī)范書寫,基本信息填寫齊全,診斷與用藥一致,

  藥品劑量、品名、規(guī)格、數(shù)量、用量、用法、核對、調配等規(guī)范、準確,F(xiàn)已全部使用國家和山東省基本藥物目錄藥品。

  6、醫(yī)務人員臨床用藥和輔助檢查合理、規(guī)范

  認真貫徹落實《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》和《威海市衛(wèi)生局關于進一步做好臨床檢驗結果互認工作的通知》等有關文件,積極推進合理檢查、合理用藥。

  認真落實處方點評制度,對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警,對不合理用藥及時予以干預。

  按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定,建立健全抗菌藥物分級管理制度,明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限,采取切實措施推進合理用藥工作。

  7、醫(yī)療糾紛處理及時有效,醫(yī)患關系和諧

  按照省衛(wèi)生廳《關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見》,改進服務態(tài)度,加強醫(yī)患溝通,建立和完善醫(yī)患溝通的制度體系;積極開展平安醫(yī)院建設,為醫(yī)患雙方創(chuàng)造良好的診療環(huán)境;認真貫徹落實衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》,建立患者投訴管理機制,中心及各站

  設立專門意見箱、投訴電話,中心設專人分管接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴,及時有效化解矛盾糾紛,持續(xù)改進醫(yī)療質量,全年共接患者投訴3起,經溝通全部達到滿意解決。

  三、存在上述問題的原因:

  1、人員缺少,一身兼多職,造成無證上崗和超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象較為突出。

  2、個別醫(yī)務人員專業(yè)技術水平有待提高,責任心有待進一步加強,致使門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規(guī)范。

  3、“三基三嚴”的培訓時間不足,力度不夠強。

  四、整改措施

  1、加強領導,健全制度,確保此次專項整治工作的圓滿完成。

  2、嚴格執(zhí)行核心制度和診療規(guī)范,不斷提高醫(yī)療質量安全管理水平。

  要嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度、護理工作“三查七對一注意”制度,建立健全疾病診療、護理常規(guī)和技術規(guī)范,制定并落實崗位職責。狠抓醫(yī)務人員“三基三嚴”訓練,廣泛開展臨床醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院感和后勤崗位專業(yè)技術人員的崗位練兵活動,做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度,人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能,人人注重醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療風險,自覺做到依法行醫(yī)、規(guī)范服務。要制定完善加強醫(yī)院安全管理的制度措施,強化對醫(yī)務人員、實習進修人員、返聘人員等的安全教育和管理,嚴格處方權授予的標準程序,堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生,把醫(yī)療質量和安全管理的各項工作措施扎扎實實落到實處。

  3、有效防范和處理醫(yī)患糾紛,積極構建和諧醫(yī)患關系。

  要認真貫徹落實《衛(wèi)生廳關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見》,進一步完善醫(yī)患定期溝通制度、分級預警和投訴處理制度、醫(yī)療服務信息公開制度、醫(yī)患溝通評價制度、醫(yī)療安全事件報告機制和應急處置機制等,一是要深化“以病人為中心”的服務理念,加強對醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育,做好對患者及其家屬的健康教育和溝通指導,尊重關心愛護患者,增進醫(yī)患信任。醫(yī)務人員要自覺遵守道德行為規(guī)范,語言文明,態(tài)度和藹,杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象,為患者提供人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。二是及時公布醫(yī)療服務信息、醫(yī)療服務價格、醫(yī)療服務費用,增加醫(yī)療服務透明度。三是要建立醫(yī)患溝通評價制度,將醫(yī)患溝通作為常規(guī)項目,納入醫(yī)療質量考核和醫(yī)護人員定期考核內容,高度重視患者舉報和投訴,處理率要達到100% ,對不合理的醫(yī)患溝通形式應及時干預,對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重后果的,要對責任科室和責任人進行追究。四是對醫(yī)患矛盾和糾紛實行分級預警機制,并制定醫(yī)療安全事件的應急處理預案。一旦發(fā)生醫(yī)療安全事件,立即啟動處置預案,積極有效應對,盡可能消除醫(yī)療安全事件的不良影響,同時,做好事件調查處理工作,認真查找事件的性質、原因,制定并落實有針對性的改進措施。

  4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量安全事件報告制度,建立醫(yī)療安全責任追究機制。

  不得瞞報、漏報、謊報、緩報。對發(fā)生重特大醫(yī)療質量安全事件或存在嚴重醫(yī)療質量安全隱患的醫(yī)療機構負責人,進行醫(yī)療質量安全告誡談話,并依法對相關責任人進行嚴肅處理。

  5、針對存在的問題,責任到人,逐條糾正。如對無證人員調離醫(yī)療崗位,責令其加強學習與培訓,持證上崗。

  二0一二年七月十二日

醫(yī)療安全自查報告14

  一、醫(yī)療質量管理

  我院狠抓服務質量,嚴防醫(yī)療差錯,依法執(zhí)業(yè),文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質量管理領導小組,定期抽查處方、病歷,及時反饋相關責任人,對全院醫(yī)療質量進行監(jiān)督。各種單病重質量控制達到市、區(qū)標準。

  二、醫(yī)療文書

  嚴格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項要求,對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫(yī)護文書。

  三、規(guī)章制度

  我院完善并實施一系列規(guī)章制度,完善各項管理制度,包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患,掛號時要求出示醫(yī)療證及身份證,住院病人住院期間需提交兩證復印件,認真查對,嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準,遵循門診能治療的,堅決不住院,嚴格按照標準收治住院,不隨意降低住院指針,不拖延住院日。

  我院嚴格遵守醫(yī)保各項相關制度,組織全院醫(yī)務人員反復認真學習醫(yī)保相關政策,并且進行了考核工作,將考核成績與個人利益分配掛鉤。

  四、基本藥物制度

  對于就診或住院病人的'檢查、治療,我院嚴格按照《基本藥物目錄》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范,切實做到

  合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費,能用價格低的藥品則不用價格高的藥品,切實減輕農民醫(yī)療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規(guī)定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量,住院病人用藥不超過3日量,出院病人帶藥不超過7日量,嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物,且出院帶藥天數(shù)不得超過實際住院天數(shù)。嚴格按照規(guī)定進行檢查,堅決杜絕一人醫(yī)保,全家用藥的現(xiàn)象。

  五、醫(yī)療費用控制

  我院嚴格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門聯(lián)合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設,提高服務質量,縮短病人平均住院日,嚴格控制住院費用。

  六、醫(yī)療幫扶

  今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度,市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進行醫(yī)療幫扶工作,對提高一線醫(yī)療人員專業(yè)知識水平,完善知識結構,更新最新專業(yè)動態(tài),均有很大的幫助。

  七、目前存在的不足

  1、由于經費不足,有些醫(yī)療設備得不到及時維修或更新,一定程度上影響了相關業(yè)務的深入開展,專業(yè)性發(fā)展的后勁不足

  2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳,未能實現(xiàn)全部電子處方,對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。

  3、發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象,包括處方格式不合格,門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

  八、今后努力方向

  我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機,在上級業(yè)務主管部門的領導下,嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》,強化管理措施,優(yōu)化人員素質,求真務實,開拓創(chuàng)新,不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。

醫(yī)療安全自查報告15

  為了認真貫徹落實市衛(wèi)生局關于做好上半年醫(yī)療安全專項檢查活動方的精神安排,以病人為中心,進一步加強醫(yī)療質量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全,我所對照《醫(yī)院管理評價指南(2008)年版》和陜西省有關衛(wèi)生所的評審標準,進行了嚴格的自查自糾工作,F(xiàn)將有關自查情況匯報如下:

  一、全員重視,認真組織安排:

  我所自收到《蓮湖區(qū)衛(wèi)生局轉發(fā)〈衛(wèi)生部關于2008—2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》后,全體員工非常重視,迅速召開了全體員工會議,對自查工作進行認真安排。按照《醫(yī)院管理評價指南(2008)年版》和陜西省關于衛(wèi)生所審核的相關規(guī)定認真細致的安排自查自糾工作。由兩名醫(yī)師負責醫(yī)療機構合法性、行醫(yī)資格、內科診療范圍、醫(yī)療文書以及各種規(guī)章制度的自查,而護士主要負責日常護理工作及醫(yī)療廢棄物的自查,力求以本次活動為契機,強化質量安全意識,堅持安全第一,質量第一,規(guī)范醫(yī)療行為,切實覆行職責,嚴格執(zhí)行核心制度,細化過程管理,真正提高我所的醫(yī)療質量水平。

  二、自查基本情況

 。ㄒ唬C構自查情況:單位全稱為“西安蓮湖旭輝診所”, 性質為個體,位于西安市蓮湖區(qū)勞動西路五號院一號門面房;主要負責人:丁旭輝。具有蓮湖區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》,執(zhí)業(yè)許可證號:PDY60156061010417D2112,有效期限至2010年6月30日。我所對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理,從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借,F(xiàn)有床位3張,診療科目為內科;業(yè)務用房面積68平方米。

 。ǘ┤藛T自查情況:我所現(xiàn)有醫(yī)師2名,護士1名,均取得相關執(zhí)業(yè)資格并注冊,同時在蓮湖區(qū)衛(wèi)生局備案,屬合法行醫(yī),開業(yè)一年來,從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學證明書》;從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動,也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè);所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗,并設立了監(jiān)督欄對外公開。

 。ㄈ┰\療范圍的自查:我所是蓮湖區(qū)衛(wèi)生局批準建立的一所個體所有制的醫(yī)療服務機構,注冊執(zhí)業(yè)范圍是內科疾病的診療,自成立以來,嚴格按照相關制度法規(guī)行醫(yī),全部醫(yī)療活動都在內科診療范圍之內,從不進行與執(zhí)業(yè)范圍不相關的診療活動,從未超出核準登記的執(zhí)業(yè)范圍,從未以任何形式發(fā)布醫(yī)療廣告,并遵守有關法律、行政法規(guī)和國務院衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術常規(guī)和搶救與轉診制度,無對內對外承包或出租情況,從未片面追求經濟利益而違法開展業(yè)務范圍以外的'診療活動。

  (四)提高服務質量:按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理,實施醫(yī)療質量保證方案;定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況,確保醫(yī)療安全和服務質量,不斷提高服務水平。

 。ㄎ澹┰簝冉徊娓腥竟芾砬闆r:院內感染以及交叉感染是我所防范的重點,建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度,有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄,定期對重點部位開展消毒效果監(jiān)測,配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。

  (六)固體醫(yī)療廢物處理情況:對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集,按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識,污物容器進行了密閉、防刺,污物暫存處做到了“五防”,醫(yī)療廢物運輸轉送有專人負責并有簽字記錄。

  (七)一次性使用醫(yī)療用品處理情況:所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫(yī)療廢物集中處置中心(西安市衛(wèi)達實業(yè)發(fā)展有限公司)收集,進行無害化消毒、焚化處理,并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄,無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓,并具有專用防護設施設備。

 。ò耍┽t(yī)療文書的自查,醫(yī)療文書不僅是日常醫(yī)療事件的真實記錄,而且具有法律效力,在保護患者的醫(yī)療安全以及診所行醫(yī)合法性和自我保護方面發(fā)揮者重要的作用,所以,對于我所的日常醫(yī)療文書必須進行規(guī)范化,嚴格按照衛(wèi)生部有關醫(yī)療文書書寫的規(guī)則來寫,并在全體員工之間進行交流,對于不清楚的地方,及時到西安市中心醫(yī)院和交大醫(yī)學院附屬醫(yī)院向相關專家教授請教,通過此次的自查活動,使得所有醫(yī)務人員的醫(yī)療文書書寫全部符合國家及西安市的相關標準。

  (九)疫情管理報告情況:我所建立了嚴格的疫情管理及上報制度,規(guī)定了專人負責疫情管理,疫情登記簿內容完整,疫情報告卡填寫規(guī)范,疫情報告每月開展一次自查處理,無漏報或遲報情況發(fā)生。

 。ㄊ┧幤饭芾碜圆榍闆r:經查我所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品,嚴格對照《醫(yī)院管理評價指南(2008)年版》和陜西省關于衛(wèi)生所評審的有關標準,全體醫(yī)務人員針對執(zhí)行崗位職責制度、診療標準及護理操作規(guī)范、工作責任心、工作質量、服務等方面進行了自查,并向蓮湖區(qū)衛(wèi)生局提交自查報告。

  三、存在問題

  一是由于經費不足,有些醫(yī)療設備得不到及時維修或更新,一定程度上影響了相關業(yè)務的深入開展;二是有經驗的高級專業(yè)技術人員缺乏,業(yè)務人員到上級醫(yī)療機構進修的機會不多,知識更新的周期長,一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

  我所一定以此次“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動為契機,進一步深入開展“以病人為中心,以提高醫(yī)療質量為主題”的醫(yī)療管理活動,強化管理措施,優(yōu)化人員素質,求真務實,開拓創(chuàng)新,不斷提社區(qū)高醫(yī)療服務質量和技術服務水平,為創(chuàng)建“平安診所、和諧蓮湖”做出自己應有的貢獻。

  西安蓮湖旭輝診所

  2009年2月

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