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住院患者外出協(xié)議書

時間:2022-03-16 20:25:57 協(xié)議書 我要投稿

住院患者外出協(xié)議書

  在生活中,越來越多地方需要用到協(xié)議,簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。大家知道協(xié)議的格式嗎?下面是小編精心整理的住院患者外出協(xié)議書,歡迎閱讀與收藏。

住院患者外出協(xié)議書

住院患者外出協(xié)議書1

尊敬的病友:

  您好!首先感謝您入住我院接受治療,我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間,請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系,自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后,該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出,屬于違約的行為,由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。

  甲方:

  乙方:xx床號:xx住院號:xx聯(lián)系電話:

  乙方因有特殊情況需要親自離院處理,由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間,乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動,醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn),一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。

  甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求,再次向乙方告知病情及風(fēng)險,強烈要求患者留院觀察。

  乙方已知道醫(yī)生的建議,但仍堅持離院,并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。

  鑒此,本著自愿、合法原則,甲乙雙方達成如下協(xié)議:

  1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時,醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。

  2、離院期間如發(fā)生病情變化,乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救,同時向甲方報告。

  3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

  4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑,乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。

  5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬(或監(jiān)護人)承擔(dān)。

  6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

  甲方:xx醫(yī)生簽名:

  年xx月xx日xx時xx分

  乙方(病人或監(jiān)護人簽名):xx與患者關(guān)系:xx年xx月xx日xx時xx分xx

  病人返回時間:xx年xx月xx日xx時xx分

  值班醫(yī)生或護士簽名:xx年xx月xx日xx時xx分

  病人或監(jiān)護人簽名:xx年xx月xx日xx時xx分

住院患者外出協(xié)議書2

  1、患者姓名,年齡,住院號因xx正在我院住院治療,F(xiàn)因其自身因素要求暫時離開醫(yī)院;颊呙髦涸陔x院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風(fēng)險如意外傷害而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

  2、在離院期間,患者仍應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用藥物,在患者發(fā)生不利事件的第一時間,監(jiān)護人或其家屬應(yīng)該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)救治,同時及時向醫(yī)院報告。

  3、鑒于患者或其監(jiān)護人、被委托人具有完全民事能力,能對以上提及的風(fēng)險及另外諸多不能一一列舉的風(fēng)險做出合理的判斷,經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無效,并履行相關(guān)程序后,接受患者離院的請求;颊邞(yīng)在本協(xié)議約定的時間內(nèi)返院,否則視為患者同意自動出院,逾期仍需在我院救治的,需另行辦理入院手續(xù)。患者在離院期間的醫(yī)療服務(wù)合同暫時中止。

  4、本人(家屬/監(jiān)護人)已認(rèn)真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人(家屬/監(jiān)護人)已知悉本患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人(家屬/監(jiān)護人)仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院,并明確表示離開醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無關(guān),一切責(zé)任由本人(家屬/監(jiān)護人)自愿、完全承擔(dān)。

  5、本協(xié)議書一式兩份,雙方簽字或蓋章后生效。

  醫(yī)務(wù)人員簽字:xx患者簽字:

  聯(lián)系電話:xx或監(jiān)護人/被委托人簽字:xx與患者關(guān)系:xx聯(lián)系電話1:

  聯(lián)系電話2:

  協(xié)議時間:xx年xx月xx日xx時xx分

  衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書

  甲方:(患者及其家屬「或監(jiān)護人」)乙方:(醫(yī)院名稱)***衛(wèi)生院

  甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定,但離院后由于脫離醫(yī)院管理,行為本身存在諸多不安全性。而且,根據(jù)乙方管理制度,住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后,甲方及家屬(或監(jiān)護人)堅持要求離院,考慮到甲方的實際情況,乙方只能同意甲方離院。鑒此,本著自愿合法原則,甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù):

  1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項;

  2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。

  3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同,如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治,甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。

  4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式;

  5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬(或監(jiān)護人)承擔(dān)。

  6、雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。

  甲方簽署意見(是否同意上述內(nèi)容):

  甲方簽名:

  乙方簽名:***衛(wèi)生院

  甲方指定聯(lián)系人簽名:

  乙方醫(yī)生(或護士)簽名:

  聯(lián)系方式:聯(lián)系方式:

  時間:年月日時分

  時間:年月日時分

住院患者外出協(xié)議書3

  患者姓名: 科室: 床號: 住院號:

  患者因原因向我院提出離院外出請假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認(rèn)為不宜離院外出。如果患者外出,可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險,對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響:

  1、病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的情況。

  2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失,導(dǎo)致病程延長,治療難度加大費用增加。

  3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救,可能危及生命。

  4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。

  5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計的意外。

  我院得到患者外出請假要求,再次向患者告知病情及風(fēng)險,強烈要求患者留院觀察;颊咭阎牢以横t(yī)生的建議,仍堅持離院,并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。 鑒此,本著自愿、合法的原則,雙方達成以下協(xié)議:

  1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止,在患者約定時間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時,醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。

  2、雙方約定離院及返回時間,未按約定返回,我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。

  3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同,承擔(dān)患者離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。

  4、離院期間如發(fā)生病情變化,患者應(yīng)按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救,同時通知我院。

  5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物,患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服藥。

  6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者承擔(dān)。

  7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話: 雙方一旦簽字就意味著對上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉,并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔(dān)應(yīng)盡之法律責(zé)任。

  患者簽署意見: (是否同意以上內(nèi)容?)

  患者簽名: 時間: 年 月 日 時 分

  醫(yī)生簽名:

  時間: 年 月 日 時 分

  患者返院時間: 年 月 日 時 分

  患者簽名:

  注:此協(xié)議一式兩份,病人留存一份,醫(yī)院存檔一份。

住院患者外出協(xié)議書4

尊敬的病友:

  您好!首先感謝您入住我院接受治療,我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間,請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系,自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后,該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出,屬于違約的行為,由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。

  甲方:________

  乙方:________床號:________住院號:________聯(lián)系電話:________

  乙方因有特殊情況需要親自離院處理,由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間,乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動,醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn),一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。

  甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求,再次向乙方告知病情及風(fēng)險,強烈要求患者留院觀察。

  乙方已知道醫(yī)生的建議,但仍堅持離院,并且知道自己有選擇離院的`權(quán)利和自由。

  鑒此,本著自愿、合法原則,甲乙雙方達成如下協(xié)議:

  1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時,醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。

  2、離院期間如發(fā)生病情變化,乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救,同時向甲方報告。

  3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

  4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑,乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。

  5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬(或監(jiān)護人)承擔(dān)。

  6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

  甲方:________醫(yī)生簽名:________

  年________月________日________時________分

  乙方(病人或監(jiān)護人簽名):________與患者關(guān)系:________年________月________日________時________分________

  病人返回時間:________年________月________日________時________分

  值班醫(yī)生或護士簽名:________年________月________日________時________分

  病人或監(jiān)護人簽名:________年________月________日________時________分

住院患者外出協(xié)議書5

  病區(qū):____________

  患者:_____床號:_____家庭地址:_____聯(lián)系電話:

  由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間,原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的,如確因有特殊情況需要離院的,應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動,無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。

  醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求,已再次向患者告知病情及風(fēng)險,并強調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議,但仍堅持離院,且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。

  鑒此,本著自愿、合法原則,醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議:

  1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起,醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時返院的,視為患者辦理自動出院。

  2、離院期間如發(fā)生病情變化,患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救,同時向醫(yī)院報告。

  3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

  4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議,患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。

  5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬(或監(jiān)護人)承擔(dān)。

  6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的,由患者及其家屬(或監(jiān)護人)承擔(dān)。

  7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

  以上內(nèi)容患者已充分知曉。

  值班醫(yī)生或護士簽名:_____年_____月_____日_____時分

  患者或監(jiān)護人意見簽名:________年_____月_____日_____時_____分

  患者返院時間:_____年_____月_____日_____分

  值班醫(yī)生或護士簽名:_____年_____月_____日_____時_____分

  患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分

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