云南大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策有調整

　　3月1日，記者從大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中心了解到，我州今年對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策進行了調整和完善，職工住院起付標準、個人自付比例、高額耗材先自付比例及慢性病、特殊病范圍和待遇等均有變動。

　　住院起付標準有調整

　　據(jù)介紹，我州適當提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院起付線，以此鼓勵和引導參保人員選擇到基層醫(yī)療機構或二級以下醫(yī)療機構就醫(yī)，實現(xiàn)“小病進社區(qū)，大病不出縣”，緩解三級醫(yī)院的就醫(yī)壓力，促進分級診療實施和醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用。

　　今年起，在州內定點一級醫(yī)院首次住院，起付線為300元；二次以上住院，起付線為200元。二級醫(yī)院首次住院，起付線為600元；二次以上住院，起付線為500元。三級醫(yī)院首次住院，起付線為900元；二次以上住院，起付線為800元。

　　如需轉州外醫(yī)院就醫(yī)，則不分住院次數(shù)，一級醫(yī)院起付線為600元；二級醫(yī)院起付線為900元；三級醫(yī)院起付線為1300元。

　　特殊病參保人員在“就醫(yī)證”有效期內住院，一個自然年度只支付一次起付線。

　　住院治療個人自付比例有調整

　　參保人員住院醫(yī)療費的個人自付比例，以往是按年齡段來確定。今年政策調整后，除按年齡段外，還要根據(jù)醫(yī)院等級的不同來確定。

　　個人自付比例按醫(yī)院等級和在職、退休及年齡段實行差異化，二級醫(yī)院自付比例不作調整，一級醫(yī)院在二級醫(yī)院的基礎上在職職工相應降低2%、退休人員降低1%，三級醫(yī)院在二級醫(yī)院的基礎上相應增加2%，轉州外就醫(yī)在二級醫(yī)院的基礎上相應增加5%。

　　按此標準，在職職工30歲以下的，一級醫(yī)院個人自付比例為18%，二級醫(yī)院個人自付比例為20%，三級醫(yī)院個人自付比例為22%，轉州外就醫(yī)個人自付比例為25%；30歲以上至40歲的，一級醫(yī)院個人自付比例為16%，二級醫(yī)院個人自付比例為18%，三級醫(yī)院個人自付比例為20%，轉州外就醫(yī)個人自付比例為23%；40歲以上至50歲的，一級醫(yī)院個人自付比例為10%，二級醫(yī)院個人自付比例為12%，三級醫(yī)院個人自付比例為14%，轉州外就醫(yī)個人自付比例為17%；50歲以上的，一級醫(yī)院個人自付比例為8%，二級醫(yī)院個人自付比例為10%，三級醫(yī)院個人自付比例為12%，轉州外就醫(yī)個人自付比例為15%。

　　退休人員70歲以下的，一級醫(yī)院個人自付比例為7%，二級醫(yī)院個人自付比例為8%，三級醫(yī)院個人自付比例為10%，轉州外就醫(yī)個人自付比例為13%；70歲以上的，一級醫(yī)院個人自付比例為5%，二級醫(yī)院個人自付比例為6%，三級醫(yī)院個人自付比例為8%，轉州外就醫(yī)個人自付比例為11%。

　　高額耗材先自付比例有調整

　　據(jù)介紹，為保障參保人員得到及時醫(yī)治，我州多年來一直將起搏器、血管內支架等高額耗材納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍。針對此項政策，今年，我州對參保人員使用這些高額耗材的先自付比例也進行了調整。

　　使用報銷范圍內收費單價在200元（含200元）以上的國產一次性材料，其費用個人先自付仍為10%。但使用報銷范圍內收費單價在200元（含200元）以上的進口或合資一次性材料，其費用個人先自付30%，比過去提高了10%。

　　個體參保人員繳費有兩種方式選擇

　　針對個體參保人員繳費，今年我州新增了一種繳費方式。城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等以個體形式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，可選擇兩種繳費方式中的一種繳費：

　　一是以上年度大理州職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)，由本人按用人單位與職工個人繳費比例之和即11%繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定比例劃入個人賬戶。二是以上年度大理州職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)，由本人按7%的繳費比例繳納基本醫(yī)療保險費，不劃入個人賬戶。

　　職工基本醫(yī)療保險待遇提高

　　為減輕參保患者的經濟負擔，今年調整后的職工基本醫(yī)療保險適當提高了待遇。

　　從今年開始，門診特殊病由原來的5個增加到6個，門診慢性病由原來的17個增加到26個。對患有3個以上的門診慢性病的患者報銷標準由原來的.3600元提高到4200元。

　　在18種重大疾病之列的參保患者，在政策范圍內住院費用報銷比例不低于90%，并且取消報銷限額封頂。

　　對于70歲以上的老年人，普通住院、慢性病門診、特殊病門診、轉院住院、精神病包干、重特大疾病住院等，起付線按現(xiàn)行政策減半收取，并且取消乙類藥品和特殊檢查、特殊診療的個人先自付，符合政策報銷范圍內的費用報銷比例不低于80%。

　　為保證職工能正常享受基本醫(yī)療保險待遇，州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中心提醒廣大參保職工，要特別注意以下幾點：

　　1.參保人員應按時足額繳納基本醫(yī)療保險費和大病補充保險費后，才可以正常享受基本醫(yī)療保險待遇和大病補充保險待遇。

　　2.需轉診轉院到州外醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應及時到參保地醫(yī)保經辦機構辦理轉診轉院備案手續(xù)。按規(guī)定辦理轉診轉院備案手續(xù)的，個人自付比例按轉州外就醫(yī)標準執(zhí)行；先轉診轉院，后補辦備案手續(xù)的，個人自付比例在規(guī)定的轉州外就醫(yī)標準的基礎上提高5%；未按規(guī)定辦理轉診轉院備案手續(xù)的，個人自付比例在規(guī)定的轉州外就醫(yī)標準的基礎上提高10%。

　　3.醫(yī)保政策從未規(guī)定每一個參保人員的住院天數(shù)和住院費用限額，定點醫(yī)療機構不得以住院天數(shù)和住院費用限額為由，讓參保患者出院或再次入院。

　　4.住院期間，不符合3個目錄（藥品目錄、診療項目和服務設施標準）范圍的醫(yī)療費用由個人全額自費，醫(yī)療機構在使用前應提前告知參�；颊�，并征得參保患者同意。

　　特殊病病種范圍

　　惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、白血�。�、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病。

　　慢性病病種范圍

　　精神病（精神分裂癥、情感性精神障礙）、癲癇、帕金森氏�。ㄕ痤澛楸裕�、冠心病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生Ⅱ°Ⅲ°、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、需要臨床治療的結核病、慢性活動性肝炎、原發(fā)和繼發(fā)性高血壓、類風濕關節(jié)炎、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運動神經元病。

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