關(guān)于揭陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息

　　一、揭陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)：400元

　�。ǘ�）住院基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在我院住院的基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為70%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例為90%。對(duì)特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達(dá)到血液或腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治療）的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷給予傾斜，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例為80%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例為95%。

　　（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷計(jì)算公式：

　　城鄉(xiāng)居民報(bào)銷金額 =（住院總費(fèi)用－自費(fèi)費(fèi)用、掛鉤自付費(fèi)用－起付標(biāo)準(zhǔn)400元）× 70%

　　職工醫(yī)保報(bào)銷金額 =（住院總費(fèi)用－自費(fèi)費(fèi)用、掛鉤自付費(fèi)用－起付標(biāo)準(zhǔn)400元）× 90%

　�。ㄋ模┗�本醫(yī)療住院報(bào)銷限額：

　　城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每人年累計(jì)實(shí)際支付限額30萬(wàn)元，限額內(nèi)個(gè)人自付及超限額部分的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按大病保險(xiǎn)制度執(zhí)行。

　　二、揭陽(yáng)市大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度

　　參保人在保險(xiǎn)期間超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇后，個(gè)人年度累計(jì)自付的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的住院費(fèi)用、超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)支付限額的住院費(fèi)用，以下簡(jiǎn)稱“自付費(fèi)用”）超過(guò)1.5萬(wàn)元的，由承保機(jī)構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)賠付：

　　（一）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保人，自付費(fèi)用年度累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元以上部分按60%比例賠付，年度累計(jì)賠付限額為20萬(wàn)元。

　　（二）城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)參保人，自付費(fèi)用年度累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元以上部分按90%比例賠付，年度累計(jì)賠付限額為30萬(wàn)元。

　　三、醫(yī)保辦事流程和注意事項(xiàng)

　　普寧市城鄉(xiāng)居民、揭陽(yáng)市直職工、揭西縣、惠來(lái)縣、大南山管理區(qū)、大南海管理局和汕頭市各縣（區(qū)）的醫(yī)保報(bào)銷辦事流程如下：

　�。ㄒ唬﹨⒈；颊唔氃谌朐喝齻�(gè)工作日內(nèi)（節(jié)假日順延），由參保人或其家屬持本人二代身份證或社保卡（兒童沒(méi)有身份證或社�？ǖ模�可憑戶口簿和其母親二代身份證或社�？ǎ┰�件及復(fù)印件（身份證或社�？�須復(fù)印正反面，戶口簿須復(fù)印戶主和本人）找主診醫(yī)師辦理醫(yī)保申報(bào)手續(xù)。

　�。ǘ�）參保人或其家屬須在主診醫(yī)師辦理醫(yī)保申報(bào)手續(xù)的當(dāng)天上班時(shí)間內(nèi)，將主診醫(yī)師簽名確認(rèn)后的身份證或社�？ǖ仍�件及復(fù)印件和蓋章后的《疾病診斷證明書》（《疾病診斷證明書》須先到醫(yī)院保健股蓋章）一并送醫(yī)院醫(yī)保辦申報(bào)登記并存檔。

　�。ㄈ�）屬汕頭市醫(yī)保的，還須在參�；颊呷朐�5個(gè)工作日內(nèi)（節(jié)假日順延），同時(shí)憑醫(yī)院醫(yī)保辦提供的入院準(zhǔn)確時(shí)間和本人身份證或社�？ǖ絽⒈５乜h（區(qū)）社保局報(bào)告。

　�。ㄋ模┢諏幨谐青l(xiāng)居民、惠來(lái)縣醫(yī)保參保人因個(gè)人意外事故致傷住院的，主診醫(yī)師還須同時(shí)加開(kāi)具《普寧市（惠來(lái)縣）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院申請(qǐng)表》交參保人家屬，讓其先到醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章，后到參保地村（社區(qū)）居民委員會(huì)和鎮(zhèn)級(jí)人社所辦理相關(guān)申報(bào)手續(xù)，最后把審批后的完整資料及時(shí)送回醫(yī)院醫(yī)保辦申報(bào)登記并存檔。揭西縣醫(yī)保參保人因個(gè)人意外事故致傷住院的，只須提供參保地村（社區(qū)）居民委員會(huì)開(kāi)具的個(gè)人意外事故證明書原件送回醫(yī)院醫(yī)保辦申報(bào)登記并存檔。

　　（五）屬生育或新生兒住院隨母享受待遇的參保人還必須同時(shí)提供《計(jì)劃生育服務(wù)證》和《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件。揭西醫(yī)保參保人生育住院的，還須提供參保人的《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件。

　�。�六）出院時(shí)參保人或其家屬憑住院《收費(fèi)預(yù)繳單》和二代身份證或社保卡原件于當(dāng)天先到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理醫(yī)保結(jié)算，領(lǐng)取《揭陽(yáng)市職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算表》后，再到住院收費(fèi)處辦理退（補(bǔ)）款手續(xù)。最遲應(yīng)在參保人出院后三個(gè)工作日內(nèi)（病逝者可十五個(gè)工作日內(nèi)）辦完醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，非特殊情況逾期不予辦理。

　�。ㄆ撸﹨⒈；颊咧恍璋础督谊�(yáng)市職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算表》中交納“總自付”所示金額，并且與“住院押金”相抵后實(shí)際只需按“補(bǔ)交款”或“應(yīng)退款”所示金額到醫(yī)院住院收費(fèi)處結(jié)帳（見(jiàn)下圖）。

　　（八）符合轉(zhuǎn)診條件需轉(zhuǎn)診到有醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的揭陽(yáng)市域外上級(jí)醫(yī)院治療的，在辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的同時(shí)請(qǐng)主診醫(yī)師辦理《揭陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》和轉(zhuǎn)診《疾病診斷證明書》，及時(shí)到參保地社保局辦理申報(bào)手續(xù)。

　　四、門診透析特殊病種報(bào)銷辦法

　　醫(yī)保透析病人可申報(bào)享受門診特殊病種報(bào)銷待遇，報(bào)銷辦法與住院相同，但同時(shí)必須提供有效期內(nèi)特殊門診疾病鑒定表復(fù)印件。

　　五、新生兒隨母享受醫(yī)保待遇

　　當(dāng)年度出生的新生兒住院可隨母共同享受其母親當(dāng)年度醫(yī)保報(bào)銷待遇，新生兒住院和申報(bào)醫(yī)保補(bǔ)償手續(xù)統(tǒng)一以其母親姓名辦理登記。

　　六、床位費(fèi)、檢查項(xiàng)目、血費(fèi)、藥品等項(xiàng)目報(bào)銷規(guī)定

　　（一）日床位費(fèi)50元（含50元）內(nèi)列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，超過(guò)部分列入規(guī)定自費(fèi)。

　�。ǘ�) CT、MRI 、彩超和造影檢查等70%列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，30% 列入規(guī)定自付。

　�。ㄈ�）藥品的報(bào)銷，按甲類藥品100%列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。乙類藥品90%列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，10%列入規(guī)定自付。藥品目錄中沒(méi)有明確標(biāo)明“【甲】”或“【乙】”字樣的為規(guī)定自費(fèi)用藥，不列入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

　�。ㄋ模└鶕�(jù)臨床用血有關(guān)規(guī)定可列入醫(yī)保報(bào)銷的血費(fèi)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品規(guī)定比例報(bào)銷，即90%列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，10%列入規(guī)定自付。

　　（五）一次性醫(yī)用耗材70%列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，30%列入規(guī)定自付。介入、植入體內(nèi)的高值醫(yī)用耗材50%列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，50%列入規(guī)定自付。

　�。�六）出院帶藥，一般疾病不超過(guò)三日用量，急性疾病不超過(guò)七日用量，慢性疾病不超過(guò)十五日用量。

　　（七）國(guó)家規(guī)定須自費(fèi)的藥品和醫(yī)療器材，主診醫(yī)師應(yīng)在使用前告知且征得患者或其家屬同意，并讓其在《醫(yī)保人員（自費(fèi)）治療、藥品、器械使用同意書》上簽名后存入病歷中。

　　七、有下列情形之一的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

　�。ㄒ唬┟鞔_由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；

　�。ǘ�）交通事故（能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外）、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的；

　�。ㄈ�）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　�。ㄋ模┓�律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

　　八、交通事故致傷住院的規(guī)定

　　參保人因交通事故致傷住院的，如果參保人無(wú)過(guò)錯(cuò)，交通事故肇事者逃逸，無(wú)責(zé)任人負(fù)責(zé)其醫(yī)療費(fèi)用的，一律以交警部門出具的“交通事故責(zé)任認(rèn)定書”作判定，符合規(guī)定的按醫(yī)保結(jié)算，原件送醫(yī)院醫(yī)保股存檔，余者一律不予報(bào)銷。

　　九、被盜被搶致傷住院的規(guī)定

　　參保人因被盜、被搶致傷住院的，犯罪嫌疑人在逃，須48小時(shí)內(nèi)報(bào)案，并憑公安局出具的證明書判定，符合規(guī)定的按醫(yī)保結(jié)算，原件送醫(yī)院醫(yī)保股存檔，余者一律不予報(bào)銷。

　　十、打架斗毆自殘致傷住院的規(guī)定

　　參保人因打架、斗毆、自殘致傷住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一律不予報(bào)銷。

　　十一、汕頭市各縣（區(qū)）、揭陽(yáng)市直職工、大南山管理區(qū)、大南海管理局在我院醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的報(bào)銷范圍

　　符合政策納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的個(gè)人意外事故、交通事故、被盜被搶和計(jì)劃生育有關(guān)的住院費(fèi)用（如生育、流產(chǎn)、保胎、產(chǎn)后大出血、新生兒隨母享受待遇、節(jié)育術(shù)和計(jì)生后遺癥等）不在本院辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)即時(shí)補(bǔ)償。出院后須直接到住院收費(fèi)處辦理自費(fèi)結(jié)算，并帶齊下列資料回參保地辦理醫(yī)保報(bào)銷：

　�。ㄒ唬┏鲈盒〗Y(jié)(加蓋醫(yī)院印章)；

　�。ǘ�）疾病診斷證明書(加蓋醫(yī)院印章)；

　�。ㄈ�）住院收費(fèi)收據(jù)(原件)；

　�。ㄋ模┽t(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單匯總表(加蓋醫(yī)院印章)。

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