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廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“并軌”文件解讀大病醫(yī)保
廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“并軌”文件前日起公示,其中今年9月份起城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參�？上硎艽蟛♂t(yī)保備受關(guān)注。記者昨日從市人社局了解到,預(yù)計今年9月份至12月份期間,參保人需先行墊付;明年起,需大病醫(yī)保報銷部分系統(tǒng)將自動實時結(jié)算,參保人無需跑辦事窗口。
不額外交錢就可享受大病保險
明年起,廣州將全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度,城鄉(xiāng)居民只要參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,不用額外交錢即可享受最高18萬元的大病保險。其中,針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人,將于今年9月份提前啟動。這部分群體今年9月至12月份的大病醫(yī)保如何享受?“并軌”文件稱,2014年9月1日至2014年12月31日期間,廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員個人自付醫(yī)療費用與其2015年度個人自付醫(yī)療費用合并計算,享受相應(yīng)待遇。
市人社局醫(yī)保處負責(zé)人昨日介紹,大病保險具體還要向社會商業(yè)保險機構(gòu)招投標,爭取于10月開始招投標,最終結(jié)果出來預(yù)計要到年底。這樣,今年9月份至12月份期間,參保人屬于大病保險報銷范圍的,可能需自行墊付,待后面招投標完成后再行結(jié)算。從明年起,需大病醫(yī)保報銷部分系統(tǒng)將自動實時結(jié)算,參保人無需墊付,也無需跑辦事窗口。
老年人實際繳費額度減少了
此前,按照新的醫(yī)保新政,老年人群體繳費標準雖下降(現(xiàn)行為800元/年·人,2015年降至152元/年·人),但相應(yīng)待遇標準也較現(xiàn)行標準有所下降(如門診報銷現(xiàn)在為每月限額100元,新政將為50元/月)。有市民擔(dān)憂,如果家里有老病號的老年人,新政會否進一步加劇老年人看病負擔(dān)?
對此該負責(zé)人解釋:以前老年人繳費與待遇倒掛,如老年人雖然繳費比學(xué)生高,但待遇不及學(xué)生。此次調(diào)整后,體現(xiàn)了繳費與待遇相一致原則,繳費統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一。具體到門診,老年人雖一年報銷額度減少了600元(每月少50元),但實際上繳費額度也較現(xiàn)在減少了648元。
該負責(zé)人強調(diào),此次政策調(diào)整側(cè)重于�；�,盡力體現(xiàn)政策的公平性,“廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中有10萬老年人,另外新農(nóng)合還要100萬老年人,就算把整個醫(yī)保基金都用做保他們的看病花銷,可能都不夠”。且實際上對于老年人來說,門診只是小花銷,住院等大病才是大花銷,“把有限的醫(yī)�；鹩糜诒４蟛「袑嵸|(zhì)意義”。
實用指南
大病醫(yī)保最高可報銷18萬元
備受關(guān)注的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“并軌”文件前日起公示。此次醫(yī)保政策調(diào)整跟職工有關(guān)嗎?新舊政策有何不同?大病醫(yī)保要如何才能享受?為此,新快報記者昨日梳理出這份實用指南,希望能對您有用。
適用對象
上班族不屬于政策調(diào)整對象
這次政策調(diào)整共涉及469萬人,主要包括214萬的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人(未成年人和在校生、非從業(yè)居民、老年居民);分布在白云、南沙、蘿崗、花都、番禺、增城6區(qū)的新農(nóng)合參保人,共210萬人;從化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人,共45萬人。
政策解析
●城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
1.繳費標準統(tǒng)一后,每年要繳多少錢?
新制度繳費標準施行動態(tài)調(diào)整。有一個公式——以本市上上年度城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村居民家庭人均純收入的算術(shù)平均數(shù)為繳費基數(shù),參保人員個人按繳費基數(shù)的0.5%繳納社會醫(yī)療保險費,各級財政按1.2%予以補貼參保。計算結(jié)果四舍五入精確到元。
以2015年廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保元年為例:42049元(2013年度廣州城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入)+ 18887元(廣州農(nóng)村居民家庭人均純收入)/2=30468元,就為繳費基數(shù)。參保人繳費水平均為該基數(shù)乘以0.5%=152元。
值得注意的是,一般每年3月底前,統(tǒng)計部門會公布上一年度的統(tǒng)計公報,其中就包括城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村居民家庭人均純收入數(shù)字。這意味著,市民于每年初據(jù)此即可算出后年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費金額。
2.繳費截止日期是什么時候?
新制度要求,城鄉(xiāng)居民在每年9月1日至12月20日辦理次年的參保繳費手續(xù)并足額繳費,否則第二年就不能享受醫(yī)保報銷了。需要注意的是,主要是原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人,以前你們是要求在8月底前繳費,今后改為要求在12月20日前。
3.增城從化有過渡期 個人繳費打折
由于增城市、從化市農(nóng)村經(jīng)濟較落后,原個人繳費較低,為順利整合制度,辦法規(guī)定:增城市個人繳費設(shè)定1年過渡期、從化市個人繳費設(shè)定2年過渡期。
在增城行政區(qū)域內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員(大中專院校學(xué)生除外),2015年按個人繳費標準的80%繳納社會醫(yī)療保險費。在從化行政區(qū)域內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員(大中專院校學(xué)生除外),2015、2016年分別按個人繳費標準的60%、80%繳納社會醫(yī)療保險費。上述兩市的政府補貼按全市統(tǒng)一標準執(zhí)行。
●大病醫(yī)保
4.大病醫(yī)保具體怎么報銷?
大病醫(yī)保有“兩條線”:個人自付金額超過1.8萬元,以及累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。需要注意的是,兩條線計算口徑不同,前者是個人自付金額,后者是指當(dāng)年度醫(yī)�；鹄塾媹箐N金額。
“兩條線”對應(yīng)有不同的報銷比例:屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用,全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付50%;全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分,由大病保險資金支付70%。但一個年度內(nèi),累計最高支付額度為12萬元(從明年算起,連續(xù)繳費滿2年,增至15萬元;連續(xù)繳費滿5年以上,增至18萬元)。
另外需要注意,以上費用的計算口徑,都只能算“參保人員住院或進行門診特定項目治療發(fā)生基本醫(yī)療費用”。像普通門診等花費報銷時就不能累計計算,同時,如果藥物不屬于基本藥物目錄內(nèi),這些藥物的費用不能累計計算。
5.大病醫(yī)保報銷后還不夠用怎么辦?
現(xiàn)行醫(yī)保體系是分層次的。首先,在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度內(nèi)報銷,限額為繳費基數(shù)的6倍;不夠,再大病醫(yī)保報銷,最高18萬元;如果還不夠,再可以申請民政醫(yī)療救助金。
類別
門診(藥費)
門診慢性病(藥費)
住院(起付錢)
住院(支付比例)
住院(檢驗檢查費限額)
封頂線
居民醫(yī)保
未成年人及在校學(xué)生社區(qū)或基層就醫(yī)報銷80%,�？苹蚍巧鐓^(qū)報銷50%,每月限額300元;其他居民限定在基層就醫(yī)報銷60%,每月限額100元
基層報銷85%,其他報銷65%,每月限額一個病種100元(最多3個病種)
一級(未成年人及在校學(xué)生120元,非從業(yè)居民400元,老年居民280元);二級(未成年人及在校學(xué)生240元,非從業(yè)居民800元,老年居民560元);三級(未成年人及在校學(xué)生480元,非從業(yè)居民1600元,老年居民1120元)
一級(未成年人及在校學(xué)生85%,非從業(yè)及老年75%);二級(未成年人及在校學(xué)生75%,非從業(yè)及老年65%);三級(未成年人及在校學(xué)生65%,非從業(yè)及老年55%);連續(xù)兩年參加增加5%
年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入6被(2013年年度22.83萬元)
新農(nóng)合
村衛(wèi)生站報銷70%,社區(qū)(一級醫(yī)院)報銷80%,每年限額300元
大醫(yī)院(二、三級)50%,其他報銷70%,每月限額一個病種50元(最多選3個病種)
一級300元 二級600元 三級1000元
一級85%,二級70%,三級(區(qū)內(nèi)區(qū)屬60%,區(qū)內(nèi)非區(qū)屬50%),急診或?qū)徟D(zhuǎn)移定點35%
一級500元,二級1000元,三級1500元
20萬元(2014年)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
未成年人及在校學(xué)生在社區(qū)或基層就業(yè)報銷80%,轉(zhuǎn)診或急診報銷50%,每年限額1000元,其他居民限定在基層就醫(yī)報銷60%,每年限額600元
基層報銷70%,其他報銷50%,每月限額一個病種50元(最多選3個病種)
一級300元 二級600元 三級1000元
一級(未成年人及在校學(xué)生85%,其他居民85%);二級(未成年人及在校學(xué)生75%,其他居民70%);三級(未成年人及在校學(xué)生65%,其他居民55%)
一級500元,二級1000元,三級1500元
年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入算術(shù)平均數(shù)的6倍(預(yù)計2015年約20萬元)
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