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2014醫(yī)療保險(xiǎn)新政策答疑
7月8日，廣州市人力資源和社會(huì)保障局就《廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法(征求意見稿)》、《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法(征求意見稿)》及《關(guān)于明確2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)過渡期有關(guān)問題的通知(征求意見稿)》等3個(gè)文件向社會(huì)公眾征求意見。
社會(huì)保障政策與廣大市民生活息息相關(guān)。3個(gè)文件征求意見稿一出街，7月9日，南方日?qǐng)?bào)記者就搜集到的市民疑問向市人社局獲取權(quán)威解答。
1、
老年居民可否
自行選擇多繳費(fèi)
享受高待遇?
市人社局：老年參保人不行，非從業(yè)人員則可選擇參加職工保提升待遇
“剛剛變了沒多久，怎么又變了?”今年61歲的何伯聽到這個(gè)消息，心情較為低落。何伯身患高血壓、高血糖，屬于慢性病患者，由于申請(qǐng)了門診定點(diǎn)，看慢性病每月可以報(bào)銷100元，除去門診待遇報(bào)銷，每個(gè)月還是得自己掏130多元買藥，對(duì)于他這樣月收入只有3000元的家庭，尚可接受。
何伯擔(dān)心，一旦征求意見稿獲得通過，像他這樣患慢性病的家境不算富裕的老年人會(huì)否更看不起病。
對(duì)于何伯的憂慮，上述負(fù)責(zé)人解釋，由于繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)從過去的800元/年降低到了152元/年，老年居民節(jié)省下來的600多元參保費(fèi)用將和降低的門慢報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)大致相抵，而即將實(shí)施的大病醫(yī)保政策，將更有利于提高老年居民在住院、重癥等方面的保障。
此外，正在享受城鎮(zhèn)居保待遇的李阿姨家庭條件不錯(cuò)，她向記者詢問，老年參保人是否可以通過自行提升繳費(fèi)等級(jí)，提高待遇，“我自己愿意給繳多一些費(fèi)，享受高一些的待遇，可以嗎?”
上述負(fù)責(zé)人表示，新的醫(yī)保政策并沒有像此前設(shè)想的設(shè)置不同的繳費(fèi)等級(jí)，而選擇了統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的待遇享受。因此，老年居民參保人沒有辦法自行提升待遇。但由于目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保已可以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，非從業(yè)人員則可以通過選擇參加職工醫(yī)保的方法，自行提高待遇。
2、
新農(nóng)合參保人可享受
跟“城里人”一樣的待遇?
市人社局：住院、門特、門慢、普通門診及相關(guān)生育醫(yī)療待遇全部一樣
新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施意見征求意見稿統(tǒng)一了參保人的繳費(fèi)額度。與去年剛調(diào)整后的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)費(fèi)率相比，廣州城鎮(zhèn)老年居民年繳費(fèi)額度下降了648元/年，非從業(yè)居民下降了448元/年，而未成年人及在校生將增加32元/年。
看著廣州醫(yī)保新政，原羅崗區(qū)居民李叔立即盤算起來：是原來參加新農(nóng)合的待遇高一些，還是被并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的待遇高一些。
對(duì)此，市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施后實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)參保、待遇享受方面的公平對(duì)待，而且打破醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)待遇差，農(nóng)村居民實(shí)惠更多。
新農(nóng)合并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，與城鎮(zhèn)居民一樣享受門診慢性病及門診特定項(xiàng)目待遇;普通門診報(bào)銷額度由300元/年·人提高到600元/年·人，未成年人每年增加到1000元/年·人。
并且，所有參保人員可享受同樣住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。
而對(duì)于城鎮(zhèn)老年居民、非從業(yè)居民而言，繳費(fèi)額度下調(diào)也帶來享受待遇下調(diào)。例如，每人每年享受1000元門診待遇報(bào)銷下調(diào)至600元/年;每人每月門診慢性病每病種100元藥費(fèi)報(bào)銷下調(diào)至50元。
3、
到底哪些病算“大病”?
市人社局：大病保險(xiǎn)沒有劃定具體病癥，是大額醫(yī)療費(fèi)用
廣州居民大病保險(xiǎn)政策終于揭開了神秘的面紗。但記者昨日走訪廣州多家醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，不少居民醫(yī)保的參保人對(duì)“大病保險(xiǎn)”這一新政還是“蒙查查”，更有市民提出疑問，到底怎樣的病才屬于“大病”?“大病”是否也像門診慢性病、門診特定項(xiàng)目等特殊醫(yī)保一樣設(shè)定了相應(yīng)的病種目錄呢?
對(duì)此，市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病保險(xiǎn)并沒有劃定具體的病癥，而是指參保人在治療重大疾病時(shí)，對(duì)于所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次予以報(bào)銷，即只要是在符合《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》里的用藥目錄和診療項(xiàng)目等，就可以報(bào)銷。
據(jù)悉，國(guó)務(wù)院此前出臺(tái)的大病保險(xiǎn)新政，對(duì)于“大病保險(xiǎn)”的保障范圍使用了“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，“根據(jù)相關(guān)的解讀，是將城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參保人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險(xiǎn)就是對(duì)這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。”
4、
大病保險(xiǎn)去哪兒報(bào)銷?
市人社局：參保人可當(dāng)場(chǎng)免去可報(bào)銷的費(fèi)用，余下費(fèi)用自付
根據(jù)廣州醫(yī)保新政的規(guī)定，在明年實(shí)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度(每年1月1日至12月31日)內(nèi)，參保人住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，參保人全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金報(bào)銷70%;個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過1.8萬元以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金支付50%，最高支付限額為12萬元。參保人連續(xù)參保2年以上不滿5年的，最高支付限額另外增加3萬元。參保人連續(xù)參保滿5年的，最高支付限額另外增加6萬元。
以廣州市一名在校學(xué)生參保人為例，假設(shè)其在2015年因患惡性腫瘤在廣州市三級(jí)醫(yī)院住院治療。如果按照新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法，該在校學(xué)生此次發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍(即不含超目錄范圍、乙類先自付及超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)15萬元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用9.69萬元，城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用1.7萬元，兩項(xiàng)合計(jì)為11.39萬元。參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)為3.61萬元。也就是說，若按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法來計(jì)算，該在校學(xué)生個(gè)人只需要負(fù)擔(dān)3萬多元。
大病醫(yī)保去哪兒報(bào)銷?需要什么憑證?按規(guī)定，廣州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期或歷年結(jié)余中劃撥，不另外增加參保人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。如今，廣州已經(jīng)開始用新的市民卡了，持該卡參保人可以在全市各大醫(yī)院等聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，就是說系統(tǒng)會(huì)根據(jù)卡內(nèi)提供的個(gè)人信息，比如持卡人參保年限有多長(zhǎng)、用的藥是否在報(bào)銷范圍內(nèi)等情況，當(dāng)場(chǎng)免去可報(bào)銷的費(fèi)用，余下費(fèi)用自付。
5、
“過渡期”患大病怎么辦?
市人社局：將與2015年度額度合并計(jì)算
目前廣州市職工醫(yī)保和新農(nóng)合已實(shí)施了大病保險(xiǎn)，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，下同)尚未啟動(dòng)大病保險(xiǎn)。根據(jù)省要求，今年全省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，這是省政府的重大部署。目前全省其他地市已實(shí)施或?qū)⒂谀陜?nèi)實(shí)施這項(xiàng)制度，因此，廣州市計(jì)劃于今年9月起先實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，明年全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。
市民陳小姐問記者，在提前實(shí)施的計(jì)劃中，產(chǎn)生了4個(gè)月的“過渡期”(今年9月至12月底)，如果參保人在這期間罹患重大疾病，又應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢?對(duì)此，上述負(fù)責(zé)人表示，對(duì)于“過渡期”內(nèi)產(chǎn)生的問題，也已制定了相應(yīng)的處理辦法：即2014年9月1日至2014年12月31日期間，廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用與其2015年度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按照上述規(guī)定享受相應(yīng)的大病保險(xiǎn)待遇。
基層醫(yī)院首診
住院報(bào)銷比例差距擴(kuò)大至30%
如何引導(dǎo)市民看病首選“基層首診”?醫(yī)保報(bào)銷比例將成為重要的調(diào)節(jié)“杠桿”。此前，廣州出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》中提出，廣州將擴(kuò)大醫(yī)保支付差距，引導(dǎo)基層首診。
為配合廣州加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，完善、強(qiáng)化基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的要求，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在加強(qiáng)社區(qū)、基層醫(yī)院首診方面做出明確要求。在原政策中，未成年人、在校學(xué)生享受門診待遇時(shí)可選擇一大一小兩所醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院。在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療時(shí)，可享受基金報(bào)銷。
在醫(yī)保新政策中，該人群需通過選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，才可到選定其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。諸如農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)老年居民、非從業(yè)居民參保人，依然只能選定 1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診就醫(yī)醫(yī)院。新方案擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距，積極引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院報(bào)銷比例差距擴(kuò)大至30個(gè)百分點(diǎn)。
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