榆林2015年居民大病醫(yī)保實施新政策解讀
為切實減輕城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療費用負擔，解決群眾因病致貧、因病返貧的問題，2015年，市政府辦出臺《榆林市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險實施辦法》。
大病醫(yī)療保險的對象和范圍。凡在本市范圍內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，因病住院，按相應的基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，符合大病醫(yī)療保險報銷條件的均可享受大病醫(yī)療保險政策。全市城鎮(zhèn)參保居民住院費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，個人自付部分的合規(guī)費用達到2萬元以上部分，進入大病醫(yī)療保險。
不能享受大病醫(yī)療保險的項目費用。未經(jīng)醫(yī)保部門批準，在非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用(轄區(qū)外突發(fā)性疾病除外);應當由第三人負擔或工傷保險基金支付的費用;應當由公共衛(wèi)生項目負擔的費用;境外就醫(yī)費用;使用超出《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍以外的藥品;各類器官、組織移植的器官源和組織源;陜西省基本醫(yī)療保險診療項目范圍中不予支付的診療項目費用;營利性醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的.費用及超過國家、省、市物價部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險價格收費標準的費用。
大病醫(yī)療保險報銷比例。全市城鎮(zhèn)參保居民住院費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，年度個人自付累計達到2萬元以上部分，扣除2萬元的起付金，剩余合規(guī)費用分別按下列比例報銷。具體報銷比例為：自付部分在2萬元以上到5萬元以下的，按50%比例予以報銷;自付部分在5萬元(含5萬元)以上到10萬元以下的，按60%比例予以報銷;自付部分在10萬元(含10萬元)以上的，按70%比例予以報銷;一個參保年度個人大病累計報銷費用封頂線為30萬元。
大病醫(yī)療保險報銷程序。城鎮(zhèn)居民大病保險由商業(yè)保險公司承辦，患者出院時醫(yī)療費用即時結(jié)報。城鎮(zhèn)參保居民單次住院自付費用(合規(guī)費用)2萬元以上部分實行直通車報銷�；颊叱鲈簳r，醫(yī)療機構(gòu)先按照基本醫(yī)療費用報銷標準進行結(jié)算，剩余金額符合大病保險報銷規(guī)定的，按照大病醫(yī)療保險報銷比例進行結(jié)算，患者出院時只需繳納個人自費部分。商業(yè)保險公司于次月10日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機構(gòu)。
城鎮(zhèn)參保居民單次住院未達到大病醫(yī)療保險報銷標準，但年內(nèi)2次或多次住院累計自付費用(合規(guī)費用)達到大病醫(yī)療保險起付標準的，在結(jié)算年度次年第一季度內(nèi)按規(guī)定比例給予一次性支付，在15個工作日內(nèi)予以結(jié)算。
在轄區(qū)外就醫(yī)的城鎮(zhèn)參保居民，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)先按照基本醫(yī)療保險報銷標準進行結(jié)算。剩余自付部分符合大病醫(yī)療保險報銷規(guī)定的，由參保居民提供醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在縣區(qū)承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司審核后，在15個工作日內(nèi)予以結(jié)算。城鎮(zhèn)參保居民在報銷時，須提供被保險人身份證、醫(yī)保證、醫(yī)�？�、醫(yī)療費用結(jié)算清單原件及復印件。
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