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2016年洛陽市新的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險:是政府主辦的社會保險，實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，重點(diǎn)保障參保居民的住院醫(yī)療、35種門診大病醫(yī)療(特殊疾病門診)、計劃生育醫(yī)療和普通門診醫(yī)療支出，用藥范圍多達(dá)2400余種。
城鎮(zhèn)居民大病保險:大病保險資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；鹬袆潛埽瑐�人不再繳費(fèi)，重點(diǎn)對高額醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償，進(jìn)一步提高參保居民的醫(yī)療保障水平。
一、參保人員范圍
本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)各類學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，不受戶籍限制。各類人群按現(xiàn)行規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇。
二、參保繳費(fèi)時間
2015年8月1日—2015年11月30日，逾期繳費(fèi)系統(tǒng)關(guān)閉，不再受理繳費(fèi)。
三、醫(yī)保待遇享受時間
參保大學(xué)生：2015年9月1日—2016年8月31日;
參保居民和其他學(xué)生：2016年1月1日—2016年12月31日。
四、籌資標(biāo)準(zhǔn)及支付限額
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)及支付限額一覽
五、參保繳費(fèi)方式
中國銀行各網(wǎng)點(diǎn)和洛陽銀行各網(wǎng)點(diǎn)開通城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費(fèi)系統(tǒng)。城市區(qū)一般居民、小學(xué)和初高中在校學(xué)生、少年兒童首次參保：請攜帶戶口簿(或居民身份證)原件及復(fù)印件，到戶籍所在地(或家庭居住地)的社區(qū)，辦理參保登記手續(xù);5個工作日之后，請攜帶戶口簿或居民身份證到就近的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi);繳費(fèi)次日起，請攜帶繳費(fèi)憑證和醫(yī)�？ㄙM(fèi)7元，到戶籍所在地(或家庭居住地)的區(qū)社會保險中心辦理醫(yī)�？�。已參保人員續(xù)保：請攜帶居民身份證或居民醫(yī)保卡，直接到就近的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。
低收入家庭60周歲以上老年人首次參保：請先到戶籍所在社區(qū)辦理相應(yīng)的資格認(rèn)定手續(xù)——由社區(qū)進(jìn)行初審，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道辦事處復(fù)核，縣(市、區(qū))民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定審批后，社區(qū)負(fù)責(zé)更新系統(tǒng)中的參保人員身份信息，然后再辦理繳費(fèi)手續(xù)。
低保人員:由縣(市、區(qū))民政部門負(fù)責(zé)參保。
重度殘疾人員：由殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)參保。
高等院校、中專和技校學(xué)生：由學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)。
被征地農(nóng)民：由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)。
各縣(市)按原繳費(fèi)辦法辦理參保續(xù)保手續(xù)。
六、醫(yī)療保險待遇
1、住院報銷比例和其他優(yōu)惠政策
2、大病保險待遇
參保居民單次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的部分，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付后，其個人負(fù)擔(dān)部分超過8000元以上的部分，由大病保險資金對超過部分按55%的比例給予“二次報銷”;參保居民個人年度多次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保及“二次報銷”支付后，個人年度累計負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)(含合規(guī)、合理的自費(fèi)部分)超過2.5萬元以上的部分，由大病保險資金對超過部分按55%的比例給予“再次報銷”，大病保險資金年度個人最高支付限額為25萬元。
3、學(xué)生兒童重大疾病醫(yī)療保障待遇
不滿18周歲(含18周歲)的城鎮(zhèn)居民和各類在校學(xué)生患白血病或先天性心臟病的，住院時所發(fā)生的起付線以上進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸢�90%的比例支付，個人負(fù)擔(dān)10%。
4、意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇
符合意外傷害報銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按各級醫(yī)院報銷比例支付。
5、計劃生育醫(yī)療待遇
一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民，計劃生育住院醫(yī)療費(fèi)按限額補(bǔ)助：正常分娩500元，異常分娩(難產(chǎn))800元，剖宮產(chǎn)(有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的)1500元。
6、普通門診待遇
(1)普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)
全體參保居民均享受普通門診待遇。一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，普通門診不設(shè)起付線，進(jìn)入門診統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按60%的比例報銷(《河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定的乙類藥費(fèi)用按50%比例報銷)，普通門診統(tǒng)籌基金年度個人最高支付限額為400元。
(2)參保居民的普通門診定點(diǎn)分配
按照“屬地管理、片區(qū)醫(yī)療”的原則，根據(jù)居民參保時登記的戶籍所在地(或家庭居住地)的區(qū)、辦事處和社區(qū)信息，居民醫(yī)保系統(tǒng)自動審批普通門診定點(diǎn)。信息不完整的，將無法享受普通門診報銷待遇。
(3)調(diào)整城市區(qū)小學(xué)和初高中在校學(xué)生普通門診統(tǒng)籌管理辦法
城市區(qū)小學(xué)和初高中在校學(xué)生的普通門診定點(diǎn)，按照學(xué)生家庭居住地信息進(jìn)行審批，以“就近就醫(yī)”為原則，由家庭居住地的基層門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。
高等院校、中專和技�，F(xiàn)有的普通門診統(tǒng)籌管理辦法保持不變。
(4)普通門診實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)一體化管理模式
參保居民在區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)中心(站)門診就醫(yī)實(shí)現(xiàn)“一卡通”。參保居民門診就醫(yī)時，可自主選擇在本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心或中心轄設(shè)的衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)，結(jié)算時只需繳納應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。
各縣(市)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌一體化管理工作，根據(jù)實(shí)際情況參照執(zhí)行。
(5)普通門診的外診
參保居民因病情需要，需到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，必須經(jīng)本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心審批轉(zhuǎn)診，就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，到本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心審核報銷。凡未經(jīng)審批轉(zhuǎn)診的，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報銷。
參保居民因急診在本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心(站)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，到本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心審核報銷。
7、特殊疾病門診病種范圍
A：下列特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按80%的比例報銷：
(1)慢性腎功能衰竭的透析;(2)惡性腫瘤的放療、化療;(3)結(jié)核病化療;(4)器官移植抗排異;(5)血友病;(6)丙肝干擾素治療(48 周);(7)門診進(jìn)行的康復(fù)治療(按規(guī)定療程);(8)小兒手足口病(甲類按80%、乙類按70%比例報銷);(9)門診搶救死亡的醫(yī)療費(fèi)用。
B：下列特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按限額標(biāo)準(zhǔn)報銷：
(1)慢性腎衰非透析治療(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+糖尿病并發(fā)癥(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+風(fēng)濕類疾病(300元 /月);(2)精神分裂癥(100元/月)、抑郁癥(100元/月)、重癥難治性強(qiáng)迫癥(160元/月);(3)糖尿病并發(fā)癥(指眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變)(160元/月);(4)Ⅱ度以上心衰(120元/月);(5)再生障礙性貧血(240元/月)、骨髓增生性疾病(120元 /月);(6)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(240元/月)、強(qiáng)直性脊柱炎(240元/月)、系統(tǒng)性硬化癥(240元/月)、多發(fā)性肌炎(240元/月)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(120元/月)、原發(fā)干燥綜合癥(120元/月);(7)眼底出血激光治療(85元/次×次數(shù));(8)動脈支架術(shù)后抗凝(200元/月)、心臟換瓣或搭橋術(shù)后抗凝治療(80元/月);(9)肝硬化失代償(300元/月);(10)白內(nèi)障超聲乳化(790元/單眼);(11)腦垂體瘤(100元 /月)、甲狀腺功能減退(80元/月);(12)慢性腎小球腎炎(160元/月)、腎病綜合癥(160元/月);腎臟疾病+糖尿病并發(fā)癥(240元 /月);(13)Ⅰ型糖尿病(160元/月);(14)慢性阻塞性肺疾病(120元/月);(15)自身免疫性肝炎(300元/月);(16)高血壓�、� 期(80元/月);(17)帕金森綜合癥(Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月)。
實(shí)行集中認(rèn)定的12個病種是：糖尿病并發(fā)癥、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代償、腎臟疾病、慢性腎功能衰竭的非透析治療、風(fēng)濕類疾病、丙型肝炎、高血壓病Ⅲ期、血友病、帕金森綜合癥。社會保險部門每月組織一次認(rèn)定。參保居民可到市社會保險事業(yè)管理局二樓服務(wù)大廳17、18號窗口、澗西、西工、老城、瀍河、吉利區(qū)社會保險中心服務(wù)大廳，以及中國人壽保險洛陽分公司健康保險部一樓服務(wù)大廳申請認(rèn)定(節(jié)假日除外)。
其他病種實(shí)行非集中認(rèn)定。初次認(rèn)定和復(fù)審均通過定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行申請。
8、新出生嬰兒隨時參保、隨時享受醫(yī)保待遇
新出生的嬰兒，自出生之日起3個月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從出生之日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年年底，需于當(dāng)年8月1日-11月30日另行繳納次年的醫(yī)保費(fèi);自出生之日起3個月內(nèi)未辦理參保繳費(fèi)的，不能享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。
七、縣(市)參保居民在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)出院時可直接報銷醫(yī)療費(fèi)
各縣(市)參保居民轉(zhuǎn)往洛陽市區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，在指定的19家市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院出院結(jié)算時，可直接報銷醫(yī)療費(fèi)。
19家市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院是：河科大一附院、市中心醫(yī)院、150醫(yī)院、河南省洛陽正骨醫(yī)院、河科大二附院、市第一人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市第五人民醫(yī)院、市第六人民醫(yī)院、東方醫(yī)院、五三四醫(yī)院、市第一中醫(yī)院、市第二中醫(yī)院、市婦女兒童醫(yī)療保健中心、市精神衛(wèi)生中心、河南省洛陽榮康醫(yī)院、洛陽新區(qū)人民醫(yī)院、中信重機(jī)職工醫(yī)院、洛陽鋼廠醫(yī)院。
八、基本醫(yī)療保險和大病保險同步結(jié)算
參保居民出院時，只需結(jié)清個人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保報銷的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
九、參保居民可辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)及異地居住就醫(yī)
城鎮(zhèn)居民參保后，符合市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的(經(jīng)本市二級甲等醫(yī)院或三級醫(yī)院多次檢查會診仍難以確診的疑難病癥或本市無治療條件進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目)，由醫(yī)療專家簽字，所在醫(yī)院醫(yī)保辦審核，經(jīng)市社會保險事業(yè)管理局審批后，可辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。
城鎮(zhèn)居民參保后，在外地長期居住的，憑本人異地暫住證、社區(qū)證明或勞動合同，經(jīng)市、縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，可辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)。
凡未經(jīng)審批在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診外，一律不予報銷。
十、建立鼓勵居民長期參保繳費(fèi)機(jī)制
1、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，可計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。畢業(yè)后未能及時就業(yè)，學(xué)籍檔案暫時在學(xué)校保管期間，可繼續(xù)隨同學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。連續(xù)繳費(fèi)年限可與其在洛陽市就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的年限合并計算。
2、法定勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限(不含本人18周歲以前的繳費(fèi)年限)按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。
3、參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，醫(yī)保基金報銷比例提高5個百分點(diǎn)，累計不超過10個百分點(diǎn)。
4、對確有困難不能參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)和困難企業(yè)職工，由單位提出申請，經(jīng)省級人民政府批準(zhǔn)后，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限，可計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。
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