2015年上海醫(yī)療保險報銷范圍
根據(jù)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法規(guī)定，職工可以到本市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點零售藥店配藥。
職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
上海醫(yī)療保險不報銷范圍如下：有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不予支付：
(一)職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用;
(二)職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用;
(三)職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用;
(四)國家和本市規(guī)定的其他情形。
問：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員醫(yī)療保障待遇什么時候開始享受?
答：在職職工醫(yī)療保險待遇起算時間為開始繳納醫(yī)療保險費的次月15日，退休人員在社保部門辦妥退休手續(xù)后，自領(lǐng)取養(yǎng)老金當(dāng)月1日起可享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和地方附加基金支付醫(yī)療費等《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的退休人員醫(yī)療保險待遇。
應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月15日起職工停止享受醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工在按規(guī)定足額補繳醫(yī)療保險費的次月15日起，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
問：居保參保人員在哪些情況下，個人現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用可以報銷?
答：可以報銷的醫(yī)療費用有：①參保人員未攜帶就醫(yī)憑證或者未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在本市醫(yī)療保障定點醫(yī)院急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。②參保人員在外省市醫(yī)院發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費用。③參保人員辦理相關(guān)手續(xù)后，在外省市發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。
問：醫(yī)療保障部分支付的診療項目如何支付?
答：對使用診療設(shè)備類項目所發(fā)生的檢查費或治療費，先由參保人員按10%比例現(xiàn)金自付，其余費用再按醫(yī)療保障規(guī)定支付。
1、人工晶體、心臟瓣膜、冠狀動脈疾病診斷與介入治療使用的導(dǎo)管和腔內(nèi)支架，以及外周血管、神經(jīng)血管疾病介入治療發(fā)生的一次性使用及植入性醫(yī)用材料費用，使用國產(chǎn)材料發(fā)生的費用，先由參保人員按20%比例現(xiàn)金自付，其余費用再按基本醫(yī)療保障的規(guī)定支付;使用進(jìn)口材料發(fā)生的費用，先由參保人員按30%比例現(xiàn)金自付，其余費用再按基本醫(yī)療保障的規(guī)定支付。
2、心臟起搏器和人工關(guān)節(jié)置換發(fā)生的.一次性醫(yī)用材料。安裝心臟起搏器發(fā)生的一次性醫(yī)用材料費用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為25,000元;進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換發(fā)生的一次性醫(yī)用材料費用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為15,000元。最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下(含最高支付標(biāo)準(zhǔn))費用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付;最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。
3、骨內(nèi)固定材料。參保人員進(jìn)行脊柱內(nèi)固定治療發(fā)生的骨內(nèi)固定材料費用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人次20,000元;脊柱以外其它部位治療發(fā)生的骨內(nèi)固定材料費用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人次10,000元。最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下(含最高支付標(biāo)準(zhǔn))的，根據(jù)實際費用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付，最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。
4、先天性心臟病介入治療材料。參保人員進(jìn)行先天性心臟病介入治療發(fā)生的一次性使用及植入性醫(yī)用材料費用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人次25,000元。最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下(含最高支付標(biāo)準(zhǔn))的，根據(jù)實際費用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付，最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。
5、門診煎藥費。參保人員在本市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診煎藥費，按每貼1.5元標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)療保險支付范圍，按基本醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)或政策規(guī)定予以支付，剩余1元由參保人員現(xiàn)金支付。
一個醫(yī)療保障年度內(nèi)，參保人員門診用造口袋納入基本醫(yī)療保險的最高支付標(biāo)準(zhǔn)定為2500元。最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下費用(含最高支付標(biāo)準(zhǔn)費用)按本市基本醫(yī)療保險規(guī)定予以支付;最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。
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