城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關政策與解讀
一、參加醫(yī)療保險的范圍和對象
1.城鎮(zhèn)所有企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位及其職工(包括符合國家有關規(guī)定的退休、退職人員)。
2.城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工。
3.城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。
二、繳費基數(shù)和繳費比例
1.繳費基數(shù)確定：用人單位在職職工的月繳費基數(shù)按個人上年度平均月工資額確定，退休人員繳費基數(shù)按行政主管部門批準退休時核定的退休工資或基本養(yǎng)老金確定。如個人工資或養(yǎng)老金高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，以300%為繳費基數(shù);低于60%的，以60%為繳費基數(shù)。無法明確繳費基數(shù)的參保人員，統(tǒng)一以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費基數(shù)。
用人單位和職工的繳費標準，職工個人按繳費基數(shù)的2%繳費，用人單位按職工繳費基數(shù)的7.5%繳費。靈活就業(yè)人員按9.5%的比例繳費。
三、個人賬戶劃入標準
在職職工個人賬戶按月劃入，劃入標準為本人月繳費基數(shù)的4.25%;靈活就業(yè)人員個人賬戶按年劃入，靈活就業(yè)人員劃入標準為本人年繳費基數(shù)的 4.25%;退休人員(含已轉退休的靈活就業(yè)人員)個人賬戶按年劃入，標準為本人退休時核定的月退休工資或基本養(yǎng)老金金額的3%(如本人工資或養(yǎng)老金高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，以300%的金額確定;低于60%的，以60%的金額確定)。
個人賬戶余額可以結轉和繼承，不得提取現(xiàn)金或挪用。
四、滿足什么條件才可以停止繳納基本醫(yī)療保險費
參加基本醫(yī)療保險的個人(包括單位職工和靈活就業(yè)人員)，達到法定退休年齡時基本醫(yī)療保險累計繳費年限(包括實際繳費年限和視同繳費年限)滿25年，且在本市(含六縣)實際繳費年限滿5年以上，用人單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇�；踞t(yī)療保險繳費年限按月核定。
五、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉移及接續(xù)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險移入包括以下兩種情況：
(1)本市用人單位職工的基本醫(yī)療保險關系移入;
(2)具有本市城鎮(zhèn)戶籍的靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險關系移入。
已經(jīng)行政主管部門批準退休或申領養(yǎng)老金的人員，或男性年滿60周歲、女性年滿55周歲的人員，暫不辦理基本醫(yī)療保險關系移入。參保人員辦理基本醫(yī)療保險關系移入時，應將在原統(tǒng)籌地區(qū)的個人賬戶余額轉入本市，在原統(tǒng)籌地區(qū)的'基本醫(yī)療保險繳費年數(shù)方可視同為在本市的基本醫(yī)療保險繳費年數(shù)。辦理移入手續(xù)30 天后參保人員方可享受基本醫(yī)療保險待遇。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險關系移出，是指參保人員將其在本市的基本醫(yī)療保險關系轉移到其他統(tǒng)籌地區(qū)。參保人員辦理基本醫(yī)療保險關系移出時，個人賬戶余額隨同轉移，其他基本醫(yī)療保險基金不予轉移。
六、參保人員在門診看病有什么醫(yī)保待遇?
門診看病時，符合門診慢性病規(guī)定的病種、用藥、檢查和治療項目范圍的醫(yī)療費用，全年累計在400元以下的部分是起付標準，由個人承擔;全年累計超過 400元起付標準的，由統(tǒng)籌基金承擔大部分，個人承擔小部分，個人承擔的標準為：三級醫(yī)院15%，二級醫(yī)院10%，一級醫(yī)院和I類藥店5%;如果其中使用到乙類藥品或特殊檢查治療項目，個人還須按5%的比例承擔先支付費用。
門診看病時，不符合門診慢性病規(guī)定的病種、用藥、檢查和治療項目范圍的其他醫(yī)療費用，全部由個人承擔。
以上這些須由個人承擔的費用，如果個人賬戶中還有資金，刷卡結賬時就會直接用個人賬戶中的資金來自動支付，如果個人賬戶中已經(jīng)沒有資金，就需要個人用現(xiàn)金來支付。
七、怎樣辦理門診慢病確認手續(xù)?
職工醫(yī)療保險有門診慢性病種共21種，符合辦理門診慢性病的參保人員，憑醫(yī)療保險證(卡)、疾病診斷證明書、相關檢查報告單及病史資料到二級以上定點醫(yī)院，由專科醫(yī)師填寫《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診慢性病審批表》，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋單確認后，報縣社會保險經(jīng)辦機構審批即可按規(guī)定享受門診慢性病待遇。
八、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇標準。
九、醫(yī)院收費人員提示“醫(yī)�？ú荒苡�”怎么辦?
1.如果個人賬戶暫時沒有劃入，實際上并不影響刷卡消費，參保人員仍應使用醫(yī)�？ㄋ⒖ㄓ涃~。
2.如果是醫(yī)�？ǔ霈F(xiàn)故障，應持卡到縣勞動保險所進行故障處理。
如果是新參保人員在等待期內(nèi)，新用人單位職工享受基本醫(yī)療保險待遇的等待期為30天，新參保靈活就業(yè)人員待遇等待期為180天。需等待期滿后才能刷卡消費。
4.如果是停保導致鎖卡，需要續(xù)保才能繼續(xù)使用醫(yī)�？�，停保三個月以內(nèi)續(xù)保的，從續(xù)保當日起可以繼續(xù)刷卡消費;停保超過三個月的，從續(xù)保當日起計算90天后才能恢復刷卡消費。
5.如果欠費導致的鎖卡，應先繳清所欠保費，才能繼續(xù)使用醫(yī)�？�。
6.如果參保人員曾辦理導地就診手續(xù)，在沒有取消外出狀態(tài)之前，醫(yī)�？ú荒苁褂茫瑧{異地就診表持卡到縣社會保險經(jīng)辦機構取消異地登記就可以繼續(xù)便使用了。
7.如果辦理了住院登記手續(xù)，醫(yī)�？ㄌ幱谧≡籂顟B(tài)，結賬之前也不能使用，參保人員結清住院費用后就可以繼續(xù)用卡了。
十、如需到市外看病住院，如何辦理手續(xù)?
1.如果是常住外地的(指在外地居住3個月以上)，如退休人員跟隨子女，單位外派人員、出差、探親等，需在縣社會保險經(jīng)辦機構辦理異地居住登記，在選定的醫(yī)院或藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，憑發(fā)票及就診相關材料回縣社會保險經(jīng)辦機構報銷。
2.因病情危重需轉院到市外醫(yī)院就診的，必須經(jīng)柳州市三甲以上醫(yī)院提出轉院申請，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構審批后，憑轉診轉院證明及相關材料回縣社會保險經(jīng)辦機構報銷。
未經(jīng)辦理手續(xù)轉市外治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人本人承擔。
十一、異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷?
1.異地報銷需提供異地就診審批表復印件一份或轉診轉院證明一份。
2.門診醫(yī)療費用報銷，應提供門診發(fā)票原件及復印件、與發(fā)票日期相對應的門診病歷原件及復印件(如有門診費用清單的請?zhí)峁╅T診費用清單)
3.住院醫(yī)療費用報銷，應提供住院發(fā)票原件及復印件、費用明細清單(或長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復印件)、疾病證明書復印件、出院小結復印件。
4.參保人醫(yī)療證、IC卡及銀行帳號復印件。
5.代辦人身份證復印件。
醫(yī)保年度為每年7月至次年6月，醫(yī)療費用報銷必須在當年6月20日前辦理審核報銷手續(xù)。報銷時間為每月15-20日，節(jié)假日不順延。
十二、異地就醫(yī)報銷先支付比例
異地就診所發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按一定比例計算異地先支付費用，由個人承擔;其余部分再按市內(nèi)相關標準報銷。異地先支付的比例分別為：
1.臨時、短期異地就診：在自治區(qū)內(nèi)就診的，住院醫(yī)療費用為10%，門診慢性病治療費用為5%;在自治區(qū)外就診的，住院醫(yī)療費用為20%，門診慢性病治療費用為10%。
2.長期異地就診：在自治區(qū)內(nèi)就診的為5%;在自治區(qū)外就診的為10%。
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