2016年廣州職工生育保險(xiǎn)報(bào)銷條件的新變化
獨(dú)生子女產(chǎn)假津貼將由企業(yè)出 產(chǎn)檢改用醫(yī)保報(bào)銷
今后，包括獨(dú)生子女獎(jiǎng)勵(lì)35天產(chǎn)假、晚婚晚育獎(jiǎng)勵(lì)15天產(chǎn)假的生育津貼、男配偶10天看護(hù)假期工資和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助、以及到一、二級(jí)醫(yī)院分娩補(bǔ)助在內(nèi)的多項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇，廣州生育保險(xiǎn)基金將不再“埋單”。
廣州市人力資源和社會(huì)保障局?jǐn)M定的《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(征求意見(jiàn)稿，下稱《辦法》)征求社會(huì)意見(jiàn)。市人社局負(fù)責(zé)人表示，原先由生育保險(xiǎn)基金支付的待遇由5項(xiàng)減少到2項(xiàng)，將為廣州生育保險(xiǎn)基金“節(jié)省”3.8億元的支出�！掇k法》規(guī)定，生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)定為本單位上月職工工資總額，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基金收支測(cè)算確定為0.85%。2016年實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)為4332.09元/月，以此測(cè)算，人均繳費(fèi)約37元/月。
變化1：60天產(chǎn)假津貼改由企業(yè)發(fā)放
《辦法》規(guī)定，由廣州生育保險(xiǎn)基金支付的獨(dú)生子女獎(jiǎng)勵(lì)35天產(chǎn)假和晚婚晚育獎(jiǎng)勵(lì)15天產(chǎn)假的生育津貼、男配偶10天看護(hù)假期工資，改由企業(yè)支付。
市人社局負(fù)責(zé)人表示，如此調(diào)整是為了嚴(yán)格執(zhí)行省生育保險(xiǎn)的政策規(guī)定�！稄V東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》規(guī)定：職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎(jiǎng)勵(lì)增加的產(chǎn)假或者看護(hù)假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼�！稄V東省人口與計(jì)劃生育條例》也規(guī)定：獨(dú)生子女保健費(fèi)和獎(jiǎng)勵(lì)金由夫妻雙方所在單位各負(fù)擔(dān)50%。職工以外的其他人員由當(dāng)?shù)卣y(tǒng)籌解決。
變化2：取消一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)
“一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助”和“到一、二級(jí)醫(yī)院分娩補(bǔ)助”也將被取消。據(jù)現(xiàn)行政策，一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)用按順產(chǎn)、難產(chǎn)、多胞胎、流產(chǎn)的不同，給予上年度在崗職工月平均工資的25%、50%、50%、25%不同的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，按照2013年度在崗職工月平均工資5808元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，即約1452元和2904元。“到一、二級(jí)醫(yī)院分娩補(bǔ)助費(fèi)”為300元。
市人社局工傷和生育保險(xiǎn)處處長(zhǎng)張學(xué)文表示，“一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)”不屬于生育保險(xiǎn)法定的保障范圍。“一、二級(jí)醫(yī)院分娩補(bǔ)助費(fèi)”的設(shè)置原本是為引導(dǎo)參保女職工到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育，但絕大部分參保人仍選擇到三級(jí)醫(yī)院分娩，此項(xiàng)目喪失實(shí)際意義。
變化3：妊娠期間住院費(fèi)改由醫(yī)�；鹬Ц�
廣州市現(xiàn)行政策規(guī)定，生育醫(yī)療費(fèi)涵蓋了參保人妊娠期間及分娩后產(chǎn)假期間與生育相關(guān)的全部醫(yī)療費(fèi)用。
《辦法》則將生育保險(xiǎn)基金支付范圍限定為參保職工在“分娩住院期間”發(fā)生的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。生育保險(xiǎn)基金不支付的醫(yī)療費(fèi)用將由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。也就是說(shuō)，參保人在分娩前，如果因保胎等原因住院治療的，住院費(fèi)由醫(yī)�；鹬Ц�，這可能增加住院起付線和個(gè)人按比例支付等費(fèi)用。
變化4：參保未滿1年報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)打8折
參保未滿一年而不能享受生育保險(xiǎn)，是廣州目前不少“準(zhǔn)媽媽”的一大遺憾。本次《辦法》適當(dāng)降低了享受待遇的條件，對(duì)累計(jì)參保繳費(fèi)未滿1年的參保人給予延遲報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的80%，其余的20%由用人單位或個(gè)人分擔(dān)。
新政對(duì)參保人未辦理生育保險(xiǎn)報(bào)銷憑證就到醫(yī)院生孩子等違規(guī)就醫(yī)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)也作出規(guī)范，對(duì)未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，給予一次性生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼，標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的60%。
釋疑：今后生育保險(xiǎn)待遇會(huì)大幅降低嗎?
市人社局：費(fèi)用由單位負(fù)擔(dān)，不影響職工個(gè)人利益
市人社局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，廣州生育保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)400萬(wàn)人，總體待遇水平約2.3萬(wàn)元/人次(含人工流產(chǎn)等)，如果是單純生育的，人均享受待遇達(dá)3.2萬(wàn)元，居全國(guó)領(lǐng)先地位。新政實(shí)施后，參保人的生育保險(xiǎn)待遇會(huì)下降嗎?
張學(xué)文表示，以單純生育的參保人為例，基金按新政支付的人均水平將由3.2萬(wàn)元降至2.1萬(wàn)元左右。由于規(guī)定要求“獨(dú)生子女保健費(fèi)和獎(jiǎng)勵(lì)金由夫妻雙方所在單位各負(fù)擔(dān)50%”，因此，取消生育保險(xiǎn)計(jì)生獎(jiǎng)勵(lì)待遇，并不影響職工個(gè)人利益。
張學(xué)文還表示，新政中享受待遇的條件也更具人性化：一是享受待遇的條件門檻降低了，用人單位為其全部職工參加生育保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳費(fèi)的，參保職工即可享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇;二是為有經(jīng)濟(jì)能力的參保人開(kāi)辟了享受“更高待遇”的通道，比如參保人自主選擇“無(wú)痛分娩技術(shù)”等高新技術(shù)或超規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)或超規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目，額外增加的費(fèi)用由參保人部分或全額負(fù)擔(dān)。
新政能確保生育保險(xiǎn)基金安全嗎?
市人社局：一年可節(jié)省約4億元支出
據(jù)悉，廣州自1995年7月實(shí)施生育保險(xiǎn)制度以來(lái)，基金累計(jì)結(jié)余7.5億元。2016年度基金收入約16億元，但當(dāng)期結(jié)余僅305萬(wàn)元，其中有5個(gè)月收不抵支，最后經(jīng)過(guò)嚴(yán)格管理才勉強(qiáng)略有結(jié)余。
張學(xué)文指出，全市參保的外來(lái)工已達(dá)138萬(wàn)人，大多處于生育年齡。此外，廣州去年實(shí)行單獨(dú)二孩政策以來(lái)，已有300多人享受了生育保險(xiǎn)政策，但申報(bào)的人數(shù)達(dá)3萬(wàn)人以上，根據(jù)測(cè)算，在未來(lái)3~5年中，廣州每年享受單獨(dú)二孩政策生育的人數(shù)將達(dá)到12000人，預(yù)計(jì)生育保險(xiǎn)基金為此將支出近4億元，上述兩項(xiàng)對(duì)于生育保險(xiǎn)基金造成較大的支付壓力，難以承受額外的`待遇負(fù)擔(dān)。
本次取消多項(xiàng)待遇支出，將為生育保險(xiǎn)基金節(jié)省約4億元的支出。其中，包括獨(dú)生子女獎(jiǎng)勵(lì)35天產(chǎn)假、晚婚晚育獎(jiǎng)勵(lì)15天產(chǎn)假的生育津貼以及男配偶10天看護(hù)假期工資在內(nèi)的支出約為3.8億元/年，“一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)”約為2000萬(wàn)/年，“一、二級(jí)醫(yī)院分娩補(bǔ)助費(fèi)”約為500萬(wàn)元/年。由此可見(jiàn)，取消的待遇支出和單獨(dú)二孩新增支出兩者可基本相抵。
根據(jù)人社部門的測(cè)算，《辦法》實(shí)施后，2016年及2016年的基金結(jié)余率分別達(dá)到14.6%和13.5%，既符合國(guó)家規(guī)定的“不超過(guò)15%”的標(biāo)準(zhǔn)，又可確保本市生育保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
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生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍
生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍主要包括計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)。詳細(xì)情況如下：
一、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)：參保職工在本市生育保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)審批在境內(nèi)異地施行計(jì)劃生育手術(shù)所發(fā)生的手術(shù)費(fèi)。
二、生育醫(yī)療費(fèi)：
a、參保職工因急診(包括分娩、產(chǎn)科疾病、流產(chǎn))在非選定醫(yī)院發(fā)生的屬生育保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用;
b、經(jīng)審批在境內(nèi)異地生育或者終止妊娠所分升的醫(yī)療費(fèi)用;
c、產(chǎn)假期內(nèi)因產(chǎn)科并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
d、其它符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷說(shuō)明：
1、在醫(yī)保中心確認(rèn)生育就醫(yī)身份后就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，由廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同醫(yī)院定額結(jié)算(超過(guò)1萬(wàn)元以上的部分按核定數(shù) 結(jié)算)。
2、懷孕16周前的突然流產(chǎn)，非定點(diǎn)醫(yī)院的急診、產(chǎn)假期間的產(chǎn)科并發(fā)癥按核定數(shù)報(bào)銷。
3、異地分娩的醫(yī)療費(fèi)用，低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際報(bào)銷;高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
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