中山市職工生育保險新政解讀
5月11日，《中山市職工生育保險辦法》(下稱“《辦法》”)經(jīng)市政府常務(wù)會議審議通過，定于今年12月1日正式實(shí)施。屆時，符合條件的參保職工，不僅產(chǎn)前檢查費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用可實(shí)報實(shí)銷，還可領(lǐng)取生育津貼以及計劃生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
生育保險的繳費(fèi)比例定為多少?由誰繳?相關(guān)待遇怎樣計算?市人社局醫(yī)療保險科相關(guān)負(fù)責(zé)人詳細(xì)解讀《辦法》。
回顧老辦法：順產(chǎn)3000元
據(jù)市人社局醫(yī)�？葡嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2010年前，中山有實(shí)施生育保險，但僅覆蓋國企職工，人數(shù)約幾萬人。
2010年6月起，我市調(diào)整社會醫(yī)保政策，取消生育保險作為單獨(dú)險種，并入基本醫(yī)保。
“當(dāng)時采取的是包干制，順產(chǎn)一次性給予定額生育醫(yī)療費(fèi)用共3000元，剖腹產(chǎn)則給予4000元。”該負(fù)責(zé)人介紹。
新政策由誰繳費(fèi)?用人單位繳費(fèi)
本次《辦法》實(shí)施后，將基本覆蓋中山市國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所的全部職工和雇工，以及有雇工的個體工商戶。“初步統(tǒng)計，大概160萬人。生育保險費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按本月職工個人繳費(fèi)工資乘以0.8%，由用人單位按月繳納，職工不需要繳納。”該負(fù)責(zé)人說。
新亮點(diǎn)1：丈夫參保老婆未就業(yè)，也能享受生育待遇
與此前政策不同的是，新政還關(guān)注到參保職工的未就業(yè)配偶，比如丈夫在中山參保，但老婆未就業(yè)的情況。
《辦法》規(guī)定，參保職工的配偶，可享受基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，但不享受生育津貼。“也就是說，參保男職工的妻子無論在中山生育還是在市外生育，均可按照目前順產(chǎn)3000元、剖腹產(chǎn)4000元的標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療費(fèi)用待遇。”該負(fù)責(zé)人稱。
新亮點(diǎn)2：產(chǎn)前檢查實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
《辦法》還規(guī)定，參保職工在產(chǎn)前檢查前，應(yīng)當(dāng)選定一家生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為產(chǎn)前檢查醫(yī)院，辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。
《辦法》實(shí)施后，職工在本市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可持社保卡直接結(jié)算。因特殊原因，不能在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術(shù)的，該職工在分娩或施行計劃生育手術(shù)次月起的12個月內(nèi)，向我市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。
解讀新政實(shí)施后參保職工享受三類待遇
與2010年版政策的“定額包干制”相比，新版《辦法》的待遇覆蓋面和額度明顯“豪爽”了不少。
待遇1：產(chǎn)檢、住院分娩均實(shí)報實(shí)銷
此前，生育醫(yī)療費(fèi)用報銷采取“包干制”，如順產(chǎn)給予定額醫(yī)療費(fèi)用3000元，剖腹產(chǎn)給予4000元。實(shí)際上，從產(chǎn)前檢查到住院分娩，很多職工花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了舊標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)《辦法》，生育醫(yī)療費(fèi)用將實(shí)報實(shí)銷;具體來說，將包括產(chǎn)前檢查費(fèi)用和住院分娩費(fèi)用。只要是符合要求的檢查項目以及住院分娩費(fèi)用，職工可持社保卡實(shí)時結(jié)算。需要在市外就醫(yī)的參保職工，經(jīng)過備案后，再拿憑據(jù)報銷也可。
待遇2：計劃生育醫(yī)療費(fèi)用可報銷
“這項費(fèi)用是新增的，均可報銷。”該負(fù)責(zé)人介紹，具體包括放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)、流產(chǎn)術(shù)(自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)按流產(chǎn)術(shù)支付)、引產(chǎn)術(shù) (懷孕滿28周以上的按住院分娩支付)、輸精管結(jié)扎術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)、輸卵管復(fù)通術(shù)等8種計劃生育醫(yī)療費(fèi)用。
待遇3：新增“奶粉錢”生育津貼
《辦法》最大的亮點(diǎn)，當(dāng)屬新增了生育津貼。具體測算公式是：
女職工產(chǎn)假的生育津貼=參保女職工所在用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資÷30天×產(chǎn)假天數(shù);
參保職工享受計劃生育手術(shù)休假的津貼=參保職工所在用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資÷30天×休假天數(shù)。
該負(fù)責(zé)人指出，生育津貼一方面保障了參保職工在生育期獲得基本的醫(yī)療和生活費(fèi)用;另一方面，也減輕了用人單位的負(fù)擔(dān)。根據(jù)《辦法》，參保職工領(lǐng)取的生育津貼，如果高于參保職工的原工資標(biāo)準(zhǔn)，已領(lǐng)取產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)休假期間工資的，應(yīng)從生育津貼中將其所領(lǐng)取的'工資等額部分交回單位;當(dāng)生育津貼低于參保職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。
新政實(shí)施后哪些生育醫(yī)療費(fèi)用能報銷?
產(chǎn)前檢查費(fèi)用
常規(guī)項目
定義：即生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)項目。
詳情：產(chǎn)檢、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)檢測、HIV篩查、B超常規(guī)檢查、胎心監(jiān)測、心電圖。
合計：13項。
備查項目
定義：即根據(jù)參保人具體情況建議檢查的項目。
詳情：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學(xué)篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗(yàn)、抗D滴度檢查(Rh陰性者)、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。
合計：9項。
住院分娩費(fèi)用
定義：參保職工住院分娩(含懷孕滿28周以上的引產(chǎn))所發(fā)生的，符合《辦法》規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
詳情：分娩住院期間的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)，以及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。
考考你的算術(shù)題
問題1：產(chǎn)假期間，如果單位發(fā)工資5000元，生育津貼發(fā)2000元，參保職工有多少收入?
答案：5000元。單位工資高于生育津貼的，參保職工已從人社部門領(lǐng)取2000元津貼，單位只須補(bǔ)發(fā)3000元，這減輕了單位的生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
問題2：產(chǎn)假期間，如果單位發(fā)工資1500元，生育津貼發(fā)2000元，參保職工有多少收入?
答案：2000元。領(lǐng)取的生育津貼高于單位工資，那么參保職工領(lǐng)取2000元后，要將單位已發(fā)放的1500元工資交回單位。
享受條件：累計繳費(fèi)一年才可享受新待遇
據(jù)介紹，享受新版生育保險待遇要滿足兩個條件。一是職工產(chǎn)前檢查、分娩或施行計劃生育手術(shù)的上個月，按《辦法》足額繳納生育保險費(fèi);二是累計參保繳費(fèi)滿12個月。
"也就是說，對于一些非國企單位、或從沒有繳納過生育保險的職工，最快要到《辦法》實(shí)施1年后，也就是2016年12月1日起，累計繳費(fèi)12個月，才可按新《辦法》享受待遇。"該負(fù)責(zé)人稱，不能享受新待遇的參保職工，可享受現(xiàn)行的"包干制"生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
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