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臨床醫(yī)師內(nèi)科學(xué)：肝腫大
一、概念，常見原因與機(jī)制
1.概念
正常成人肝臟上界由叩診確定，一般在右鎖骨中線第五肋間隙，而其下緣不能觸及。腹壁松弛或瘦長體型者肝下緣可在肋弓下觸及，但在1～2cm以內(nèi)。在劍下，肝下緣一般在3cm以內(nèi)或不超過腹上角頂至臍連線的中上1/3交界處。超過上述標(biāo)準(zhǔn)稱為肝大。肺氣腫、右胸腔積液可有肝下移，不屬肝大。
2.病因和機(jī)制
�。�1）感染：病毒、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、寄生蟲等均可侵犯肝臟引起腫大，以病毒性肝炎最為常見，主要是由于肝臟的炎癥、充血、組織水腫、炎細(xì)胞浸潤。
�。�2）肝硬化：各型肝硬化早期可有腫大，與脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)形成有關(guān)，后期才縮小。
�。�3）中毒性、藥物性肝炎：化學(xué)藥物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯、毒草、銻、鈹、金、鉍等；藥物如利福平、四環(huán)素、吡嗪酰胺、硫唑嘌呤等可引起中毒性肝炎；氯丙嗪、甲睪酮、口服避孕藥、甲基多巴、苯妥英鈉、苯巴比妥、呋喃類、磺胺炎、硫脲炎等可通過免疫機(jī)制引起藥物性肝炎。
�。�4）淤血：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性以及病、白-查綜合征等，肝臟均因淤血而腫大。
�。�5）代謝異常：脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃�、血色病、肝淀粉樣變等�?/P>
�。�6）腫瘤：肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌等均可使肝腫大。
�。�7）血液�。喊籽�、霍奇金病、我發(fā)性骨髓瘤、真性紅細(xì)胞增多癥等，均可因腫瘤細(xì)胞浸潤或繼發(fā)性炎癥、感染使肝腫大。
二、臨床表現(xiàn)和診斷方法
1.肝腫大的臨床表現(xiàn)
（1）肝腫大的程度
輕度腫大見于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化；中度腫大見于細(xì)菌性肝膿腫、血吸蟲病、淤血性肝腫大、肝外膽管阻塞等；重度腫大則見于腫癌、血吸蟲病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和多囊肝等。進(jìn)行性增大要考慮腫瘤，亦可能為感染所致，間歇性腫大多與淤血有關(guān)。
�。�2）肝臟的質(zhì)地
質(zhì)軟如指壓口唇的硬度，見于急性肝炎、傷寒、敗血癥等；質(zhì)中如指壓鼻尖的硬度，見于慢性肝炎、酒精性肝硬化、淤血肝腫大、膽汁淤積性肝腫大等；硬如指壓骨和石塊的硬度，見于肝癌。
�。�3）肝臟的表面情況
炎癥性、充血性、淤膽性肝腫大、肝表面光滑；肝癌、結(jié)節(jié)性肝硬化、肝囊腫表面多呈結(jié)節(jié)狀甚至凹凸不平。
�。�4）肝臟觸痛
見于急性、亞急性的炎癥性、充血性及淤膽性肝腫大，局限性壓痛和叩擊痛常見于肝膿腫、肝癌。
（5）伴隨癥狀和體征伴隨癥狀
對肝大的鑒別頗為重要。伴黃疸者，可根據(jù)黃疸的性質(zhì)如溶血性、肝實(shí)質(zhì)和梗阻性確定診斷；伴肝區(qū)疼痛見于炎癥、淤血、淤膽及腫瘤浸潤；伴蜘蛛痣、肝掌多見于慢性肝炎、肝硬化；伴腹水則多見于各型肝硬化、肝癌、急性和亞急性肝壞死等；伴脾大亦見于各型肝硬化、門脈高壓寄生蟲病和血液病等；伴寒戰(zhàn)、高熱者見于肝膿腫、膽道感染、全身疾病累及肝臟等。
2.肝腫大的診斷方法
（1）病史
�？商峁└未蟮闹匾\斷線索，如某些寄生蟲病有明顯的地區(qū)分布，血吸蟲病在長江流域和江南各地流行，而黑熱病主要見于黃河流域及北方各省；肝包蟲病和布魯菌病多在牧區(qū)發(fā)生；發(fā)病的季節(jié)、年齡，以及接觸史亦對診斷有參考價(jià)值；伴隨的各種癥狀可提供診斷線索。
�。�2）體征 網(wǎng)站整理
如前所述，腫大肝臟的大小、質(zhì)地、表面情況和觸痛、叩痛等對診斷有重要意義。如有搏動(dòng)則見于三尖瓣關(guān)閉不全。
�。�3）實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查
①白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：白細(xì)胞計(jì)數(shù)或高和中性粒細(xì)胞增多見于肝膿腫、敗血癥等；白細(xì)胞減低見于傷寒、瘧疾、黑熱病以及病毒感染；嗜酸粒細(xì)胞增多見于血吸蟲病和肝棘球蚴病等。
�、诟喂δ茉囼�(yàn)：種類繁多，AST、ALT增高提示急性肝炎或慢性肝炎活動(dòng)期；蛋白質(zhì)代謝障礙多反映慢性彌漫性肝損傷；清蛋白降低、球蛋白升高，特別是蛋白電泳顯示γ-球蛋白升高對慢性肝病特別是伴隨免疫反應(yīng)的臨床判斷頗有助益；膽紅素代謝的改變有利于區(qū)分黃疸的性質(zhì)。應(yīng)注意肝外疾病亦可能有肝功能異常，而局限性肝臟病變可能并無肝功能損害。
�、鄄《拘愿窝卓乖�、抗體系統(tǒng)檢測：有利于判斷病毒性肝炎類型和確定其傳染性。
�、芨鞣N腫瘤標(biāo)記物檢測：AFP增高對原發(fā)性肝癌有重要診斷價(jià)值。其異質(zhì)體檢測、巖藻糖苷酶和異常凝血酶原檢測亦對肝癌診斷有助。
�、軧型超聲檢查：可協(xié)助判斷肝腫大程度和輪廓，有否肝內(nèi)占位病變及病變的性質(zhì)。
�、轝線檢查：平片可確定右膈位置及肝臟大小；CT可確定肝內(nèi)占位病變，對肝癌、肝血管瘤及肝囊腫等有重要診斷價(jià)值。
�、進(jìn)RI：對肝內(nèi)血管、門脈血流以及微小的占位病變顯示的信號，可提供更為重要診斷價(jià)值。
⑧肝穿刺、活組織檢查：對常規(guī)檢查無法確診的肝大，可提供組織學(xué)診斷依據(jù)，在B型超聲介導(dǎo)下或腹腔鏡下進(jìn)行更為安全、可靠。
�、岣骨荤R檢查：可觀察肝臟的大小、顏色及病變，對診斷原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌肝硬化及原因不明的肝大有重要價(jià)值。直視下活檢較盲目肝活動(dòng)組織檢查可更為有的放矢，陽性率更高，亦可確定是否作剖腹探查或腫瘤能否切除等。
3.肝腫大的鑒別診斷
�。�1）各型肝炎
急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見原因。流行病學(xué)業(yè)資料結(jié)合病史、體征、肝功改變一般診斷不難，但是藥物或中毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝棘球蚴病等亦可有類似病毒肝炎表現(xiàn)，應(yīng)注意區(qū)別。這些疾病一般肝功損害不重，轉(zhuǎn)氨酶升高不突出，配合上述相應(yīng)檢查方法有助鑒別。
�。�2）肝硬化
雖然后期肝臟縮小，早期可以腫大尤其劍突下�？捎|及，其質(zhì)地、形態(tài)極度有助于診斷，肝硬而脾大，結(jié)合可能伴隨的黃疸、腹水等表現(xiàn)，以及肝功能、影像學(xué)改變診斷不難。
�。�3）肝臟腫瘤
肝臟腫瘤以癌腫居多，我國以原發(fā)性肝癌為多見，患者多在肝炎、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，肝大而有疼痛，質(zhì)硬如石，表面結(jié)節(jié)狀，早期診斷的關(guān)鍵是對癌前疾病的追蹤，動(dòng)態(tài)的AFP檢測及影像學(xué)檢查。繼發(fā)性肝癌的原發(fā)灶多在胃腸道和生殖道，肝大明顯而疼痛和肝功損害不突出。原發(fā)灶的搜索，B型超聲與CT檢查有助確診。血液系統(tǒng)腫瘤如白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥亦可伴有明顯肝腫大，因原發(fā)疾病表現(xiàn)明顯，診斷多無困難。
�。�4）肝膿腫
阿米巴肝炎與肝膿腫、細(xì)菌性肝膿腫均有明顯全身癥狀，肝區(qū)疼痛、壓痛、叩痛明顯，X線檢查常有膈肌抬高、活動(dòng)受限，上述其他影像檢查如B型超聲、CT更有助診斷。肝穿抽膿尚有立竿見影治療價(jià)值。
�。�5）淤膽肝
由肝內(nèi)外膽道梗阻引起，詳見"黃疸"節(jié)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多數(shù)肝大明顯，肝功損害相對較輕，患者女性多，AKP高，抗線粒體抗體（AMA）檢測陽性有助診斷。
�。�6）膽囊腫
肝棘球蚴病的囊腫通常較大，先天性囊腫卻較小，因此，多在B型超聲等影像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，引起肝大機(jī)會(huì)并不多，患者多無癥狀，囊腫出血或伴感染時(shí)可有局部壓痛、叩痛明顯等體征，B型超聲、CT有助診斷。
�。�7）代謝性肝大
銅、鐵代謝障礙可分別導(dǎo)致肝豆?fàn)詈俗冃院脱�，肝腫大可為其表現(xiàn)之一。鑒別時(shí)關(guān)鍵是考慮到此可能性予以相應(yīng)檢查。其他如淀粉樣變或類脂質(zhì)代謝疾病，臨床上較為少見且多見于兒童。
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