受傷員工姓名: 性別: □男 □女 年齡: 事故日期: 事故時間: 事故地點: 員工的正常工作: 事故時從事的工作: 受雇時間: 年 月

　　傷情:在相關(guān)項目前打X

　　□燒傷 □燙傷 □燒傷(化學(xué)性) □砍傷 □撕裂傷 □刺破 □磨擦傷 □擠壓傷 □骨折 □擦傷 □挫傷 □電擊 □職業(yè)病 □其它:

　　□廠內(nèi)急救 病假 1-3天

　　□外送治療 病假 4-12天

　　□病假12天以上

　　□截肢 永久傷殘

　　其它: 死亡

　　受傷部位:

　　□眼 □頭 □頸部 □背部 □胸部

　　□腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指

　　□腿 □腳 □腳趾 □腸 □其它:

　　提供的治療: (縫合,吃藥或其它)

　　事故發(fā)生時的工作任務(wù):

　　□操作機器: (機器名稱) □操作手工工具

　　□處理材料 □維修和維護(機器)

　　□維修和維護(建筑) □其它(請描述) 請說明直接導(dǎo)致員工受傷的設(shè)備或物體: 事故調(diào)查報告