法人授權(quán)委托書范本
委托人不得以任何理由反悔委托事項,說明委托書具有不可撤銷性。在辦理事務(wù)和工作生活中,委托書在我們處理事務(wù)上出現(xiàn)的頻率越來越高,委托書的注意事項有許多,你確定會寫嗎?以下是小編為大家整理的法人授權(quán)委托書范本,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
法人授權(quán)委托書范本1
尊敬的___:
本人(法人名字)系(公司名字)的法定代表人,現(xiàn)委托(授權(quán)人名字)為我方代理人。代理人根據(jù)授權(quán),以我方名義簽署、澄清、說明、補正、遞交、撤回、修改(項目名稱)項目的`投標活動,代理人在報名、投標開標、評標、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù),我均予以承認。
委托期限: ___
代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
公司名稱: ______(蓋章)
法定代表人____ (簽章)
日期:__ 年__月__日
法人授權(quán)委托書范本2
市公安局交通警察支隊車輛管理所:
茲委托鐘成作為委托人的全權(quán)代理人,代理委托人辦理其所有的 上海大眾帕薩特 / 皖N T588U (品牌型號/號牌號碼)的業(yè)務(wù),代理人在上述事項內(nèi)容所簽署的有關(guān)文件資料,委托人均予以。本委托書的.有效期為:20xx年4 月18 日至年
委托人(簽字或蓋章):
身份證號碼:
代理人(簽字或蓋章):
身份證號碼:
簽署日期:年日
注:
1、本委托書由代理人提交,代理人應(yīng)保證該委托書的真實性,并核實有關(guān)的委托 人情況。
2、委托人、代理人的身份證明、組織機構(gòu)代碼證書等復(fù)印件作為本委托書的附件 附后。
3、機動車所有人可以委托代理人代理申請各項機動車登記和業(yè)務(wù),但申請補領(lǐng) 機動車登記證書除外。
法人授權(quán)委托書范本3
第 號
聯(lián)系單位:
受委托人: (性別: 年齡: 職務(wù): ) 委托范圍:聯(lián)系、洽談 工程業(yè)務(wù),參加招投標事宜。 委托權(quán)限:在委托范圍內(nèi),依照國家有關(guān)法律、法規(guī)及法定程序全權(quán)處理。 委托期限:年 月 日至 年 月 日
年 月 日
XXXXXXXXXXXX有限公司
法人授權(quán)委托書范本4
本人作為(投標人名稱)____________的法定代表人,在此授權(quán)我公司的____________,其身份證號碼:____________,作為我的合法的授權(quán)代表,以我的'名義并代表我公司全權(quán)處理項目投標的以下事宜:
1、簽署與本次招標過程中的所有與之有關(guān)的文件;
2、作為投標人代表出現(xiàn)招標項目相關(guān)會議和程序;
3、進行商務(wù)談判和簽署與項目有關(guān)的合同;
4、作為投標人代表處理其他該招標項目相關(guān)事宜。
本授權(quán)書期限自____________年____________月____________日起至____________年____________月____________日止。在此授權(quán)范圍和期限內(nèi),被授權(quán)人所實施的行為具有法律效力,授權(quán)人予以認可。
授權(quán)代表無權(quán)轉(zhuǎn)讓委托權(quán),特此委托。
授權(quán)代表:(簽字或蓋章)____________
身份證號碼:____________
職務(wù):____________
投標人:____________
法定代表人:(簽字或蓋章)____________
授權(quán)委托日期:____________年____________月____________日
代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。
投標人:(公章)____________
法定代表人:(簽字或簽章)____________
代理人:(簽字)____________
司____________法人授權(quán)委托書日期:____________年____________月____________日
法人授權(quán)委托書范本5
致: (招標人名稱)
(投標人名稱)是在中華人民共和國境內(nèi)注冊的具有獨立法人資格的正當(dāng)企業(yè),法定地點: ,本人 (姓名)系上述單元的法定代表人,現(xiàn)授權(quán) (姓名)代表我方全權(quán)治理針對 (項目名稱)(項目編號: )第 標段(投標人購置招標文件標段號)的投標、會談、簽約等詳細事變,并簽定所有有關(guān)的文件,協(xié)議及條約。
本人*** 事故車 **牌 廂式貨車 牌照號****** 一直沒過戶 折價委托*** 使用 于20xx年4月*日出事故,現(xiàn)本人委托被告人*** 出具相關(guān)證明委托書。,特此聲明如下:
授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報登記債權(quán)的其他事宜。
授權(quán)委托工資我單元正式員工,隨本授權(quán)委托書提交的附件一:投標工資授權(quán)委托人繳納社會保險繳納的.憑據(jù)、附件二:投標人與授權(quán)委托人簽署的經(jīng)存案的勞動條約為本授權(quán)委托書的有用構(gòu)成部門,我方均予以承認。
授權(quán)委托人按照授權(quán),以我方名義簽定、澄清、聲名、補正、遞交、撤回、修改和處理賞罰與本項目投標有關(guān)的全部事件,我方均予以認可,其法律效果由我方包袱。我方對授權(quán)委托人的署名負所有責(zé)任。
在招標人收到撤銷本授權(quán)的通知以前,本授權(quán)書一直有效。被授權(quán)人簽署的所有文件、協(xié)議及合同(在本協(xié)議有效期內(nèi)簽署的)不因授權(quán)的撤銷而失效。
本授權(quán)自我方發(fā)出之日起有用,在我偏向貴單元遞交除掉本授權(quán)的書面關(guān)照早年,本授權(quán)書一向有用,授權(quán)委托人在授權(quán)書有用期內(nèi)簽定的全部文件不因授權(quán)的取消而失效。
授權(quán)委托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
□申請注冊;□注銷;□信息變更;□證書掛失;□補辦;□更新;□證書與密碼信封領(lǐng)取;□其他____________事項(入選項打“√”,不選項打“×” ):
注:購置招標文件標段號:
投 標 人: (蓋單元章)
法定代表人: (具名)
身份證號碼:
授權(quán)委托人: (具名)
身份證號碼:
為代理人,到貴行代辦理本單位銀行結(jié)算賬戶的相關(guān)手續(xù)。本人承諾:所提供證明材料真實有效,受托人為本單位員工,殼代辦下列業(yè)務(wù):(授權(quán)辦理的業(yè)務(wù)請在□內(nèi)填√未授權(quán)辦理的業(yè)務(wù)請在□內(nèi)填。)
年 月 日
法人授權(quán)委托書范本6
法人授權(quán)和法定代表人授權(quán)的區(qū)別
法人一般以公司形式出現(xiàn),是一個經(jīng)濟實體;法定代表人是一個自然人、雖可成為民事主體,但多數(shù)情況下是接受委任,以公司名義行使管理職權(quán)。法人依法設(shè)立并開展經(jīng)營活動,而法定代表人由上級任命,或由董事會選舉、任命,要對公司董事會負責(zé)。所以,盡管可能兩者的根本利益一致,但開展活動的方式、承擔(dān)責(zé)任的法律要求是有較大差距的。
簽訂授權(quán)委托書的注意事項
簽訂授權(quán)委托書時應(yīng)當(dāng)注意以下問題:
1.授權(quán)委托方法有三種:明示授權(quán)、默示授權(quán)和追認。
2.委托的期限一定要寫明起與止的時間,不寫起止的時間,就容易引起爭議。
3.特別授權(quán)委托書如果是公民之間的,應(yīng)當(dāng)辦理公證,以確保委托行為的真實性、合法性。
委托合同履行注意事項有哪些
委托合同是委托人委托受托人依照委托人的意志處置事務(wù)的合同,應(yīng)具備以下主要條款:
當(dāng)事人條款
受委托人一旦對委托人作出承諾,就必須按委托人的要求處置好委托人委托的事項,反映出其嚴格的人身隸屬關(guān)系,因此,在簽訂委合同時,應(yīng)具體、準確地載明其基本情形的條款,不可簡稱或代稱。
委托處置的事務(wù)
委托合同是委托人委托受委托人完成某一事項的處置。因此,委托的事項必須具體,處置的程度要清晰、明確,不可含糊不清。
雙方當(dāng)事人的權(quán)利、義務(wù)
合同中應(yīng)明確雙方當(dāng)事人的權(quán)利、義務(wù),以利于受委托人在權(quán)利范圍內(nèi)完全履行義務(wù),順利完成委托事項,如果在合同履行期間內(nèi)發(fā)生爭議,雙方當(dāng)事人也有清楚的尺度衡量自己行為得失,便于爭議的解決。
報酬
委托合同如果是有償?shù),委托人在受委托人完成委托事項后,?yīng)當(dāng)支付約定的報酬,報酬支付的`方法也可以在合同中約定。
完成委托事項的質(zhì)量要求
即受托人處置委托事項應(yīng)達到的委托人的要求,制定該條款是衡量和計算報酬的依據(jù)。
完成委托事項的期限
委托人委托受托人完成的事項的時間規(guī)定,委托人應(yīng)按時間約定要求受委托人保質(zhì)保量完成委托事項,受委托人也應(yīng)在約定的時間內(nèi)達到委托人的要求,如不能按時完成,則構(gòu)成違約,不僅不能如數(shù)獲得約定的報酬,還要承擔(dān)違約責(zé)任。
違約責(zé)任
是雙方依合同約定的權(quán)利、義務(wù)履行的結(jié)果,是認定賠償?shù)囊罁?jù)。
法人授權(quán)委托書范本7
我系的法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托為我的代理人,并以我的'名義參加有關(guān)的工程項目的相關(guān)事宜,在此過程中所簽署的與之有關(guān)的一切文件和處理有關(guān)事務(wù),我均予以承認。授權(quán)受托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
特此證明。
被委托人:性別:年齡:
身份證號:職務(wù):
招標人:
法定代表人:(簽字或蓋章)
授權(quán)委托日期:年 月 日
篇四:個人法人授權(quán)委托書
本人作為(投標人名稱)的法定代表人,在此授權(quán)我公司的,其身份證號碼:,作為我的合法的授權(quán)代表,以我的名義并代表我公司全權(quán)處理項目投標的以下事宜:
1、簽署與本次招標過程中的所有與之有關(guān)的.文件;
2、作為投標人代表出現(xiàn)招標項目相關(guān)會議和程序;
3、進行商務(wù)談判和簽署與項目有關(guān)的合同;
4、作為投標人代表處理其他該招標項目相關(guān)事宜。
本授權(quán)書期限自年 月 日起至年 月 日止。在此授權(quán)范圍和期限內(nèi),被授權(quán)人所實施的行為具有法律效力,授權(quán)人予以認可。
授權(quán)代表無權(quán)轉(zhuǎn)讓委托權(quán),特此委托。
授權(quán)代表:(簽字或蓋章)
身份證號碼:職務(wù):
投標人:
法定代表人:(簽字或蓋章)
授權(quán)委托日期:年 月 日
法人授權(quán)委托書范本8
根據(jù)合同及有關(guān)規(guī)范,現(xiàn)授權(quán)任總監(jiān)理工程師(資格證號:),專業(yè)監(jiān)理工程師(資格證號:),任見證員(資格證號:),按照法律、法規(guī)和監(jiān)理合同執(zhí)行本監(jiān)理公司的權(quán)利和義務(wù)。
本授權(quán)有效期:即日起至工程竣工止。
特此授權(quán)。
______有限公司(章)
_____年______月______日
法人授權(quán)委托書范本9
委托單位:
法定代表人:
法人授權(quán)責(zé)任人姓名:
聯(lián)系電話:
身份證號碼:
工作單位:
現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人作為我單位在____日常管理上的全權(quán)代表,代表法人簽署相關(guān)文件,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
本授權(quán)有效期為此授權(quán)書簽發(fā)之日起至法人代表書面聲明本授權(quán)作廢為止。
本人因______________________原因不能親自到______________辦理_______茲授權(quán)委托 _______先生/女士處理代辦事項。委托人在權(quán)限范圍內(nèi)年簽署的一切有關(guān)文件,我均承認。由此所造成的一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。
后附法定代表人身份證復(fù)印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權(quán)責(zé)任人身份證復(fù)印件(加蓋人名章或簽名)。
委托單位: (蓋章)
本人工作繁忙,不能親自辦理的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的.有關(guān)文件,我均予以認可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
法定代表人授權(quán)委托書是企業(yè)法人委托他人代為某種國家司法考試行為的國家司法考試文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時,可以通過授權(quán)委托方式,指派他人去辦理。這時,就需要制作法定代表人授權(quán)委托書,被委托人在授權(quán)的范圍進行活動,對委托人直接產(chǎn)生國家司法考試效力。
法定代表人: (簽名或蓋章)
法人授權(quán)責(zé)任人:(簽名或蓋章)
年 月 日
說明:
1、法人授權(quán)委托書所簽發(fā)的代理期限必須涵蓋代理人所有簽字為有效時間。
那么交通事故委托書怎么寫?主要包括哪些內(nèi)容?哪些條款是必備的內(nèi)容?下面為你介紹交通事故授權(quán)委托書樣本,歡迎大家借鑒!
2、委托書內(nèi)容填寫要明確,文字要工整清楚,涂改無效。
3、委托書不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓,不得買賣。
4、代理人根據(jù)授權(quán)范圍,以委托單位的名義簽訂合同,并將此委托書提交給對方作為合同附件。
法人授權(quán)委托書范本10
(受理單位名稱):
茲有我司需辦理(辦理的事項)等事務(wù),現(xiàn)授權(quán)委托我司員工:XXX性別:XX身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXXXX 前往貴處(司)辦理,望貴處(司)給予接洽受理為盼!
法人代表(簽字):
。▎挝幻Q)(蓋章)
茲委托譙海燕同志(5034508),職務(wù) 經(jīng)理 ,為我單位的委托代理人,授權(quán)該代理人前來你處撥付廣安職業(yè)技術(shù)學(xué)院后勤服務(wù)中心景觀房工程監(jiān)理服務(wù)費 等相關(guān)事宜。
委托權(quán)限:參與調(diào)解和簽署和解協(xié)議;參加法庭開庭;調(diào)查、提交有關(guān)證據(jù);代書和代收法律文書;代為承認和放棄訴訟請求;代為變更訴訟請求、撤訴、提起反訴等。
年 月 日
法人授權(quán)委托書范本11
委托人:姓名:楊xx性別:男 身份證號碼:xx
受托人:姓名:張xx性別:男 身份證號碼:xx
現(xiàn)將我位于xx路南段111號的房產(chǎn)一套進行處理,特委托張xx為我的房產(chǎn)處理全權(quán)代理人,現(xiàn)授權(quán)代理人xx代理我處理以下事項,代理期限自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。
一、代理人張xx全權(quán)辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù),代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金,代理人有權(quán)確定租金及期限。
二、代理人張xx負責(zé)管理上述房產(chǎn),代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的一切費用。
三、代理人張xx全權(quán)負責(zé)為抵押辦理貸款,代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據(jù)及其它相關(guān)文件,收取借款款項。
四、代理人張xx負責(zé)到國土部門辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續(xù)。
五、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款手續(xù),代辦抵押登記注銷手續(xù)、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證明,有權(quán)遞件、取件,在有關(guān)文件上簽字。
六、代理人張xx全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù),代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款,在有關(guān)文件上簽字。
七、代理人張xx辦理上述房產(chǎn)的房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款,簽署相關(guān)文件。
八、代理人張xx負責(zé)到國土部門查詢上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過戶登記等手續(xù)。
九、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)費以及其它相關(guān)過戶、銷戶手續(xù)。
委托代理人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù),我均予承認。
委托代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人(簽字、按指印):
日期
簽署授權(quán)委托書的注意事項
當(dāng)一個法人或一個自然人參與仲裁而法人的法定代表人或自然人本人不能親自處理仲裁程序中的一些事務(wù)時,就需要委托他人代理自己來處理這些事務(wù)。被委托人可能是本公司的了解情況的義務(wù)人員,也可能是律師。無論委托人與被委托人是否簽訂委托合同,都必須向仲裁機構(gòu)提交一份授權(quán)委托書,仲裁機構(gòu)才會允許代理人代表當(dāng)事人來處理仲裁程序中的事務(wù)。簽發(fā)授權(quán)委托書之后,代理人在授權(quán)范圍內(nèi)做的一切事情,都由被代理人來承擔(dān)責(zé)任,因此授權(quán)委托書是一份很重要的法律文件,簽發(fā)時需要非常謹慎。下面從格式和授權(quán)范圍兩方面提供一些建議,以供參考。
格式方面沒有固定的'要求,但起碼應(yīng)具備以下五項內(nèi)容:委托人的名稱或姓名,法定代表人的姓名;被委托人的姓名、職位、工作單位;授權(quán)的范圍;授權(quán)的時間;簽發(fā)授權(quán)委托書的時間。授權(quán)時間可以是明確的時點,如從某年某月某日至某年某月某日,也可以是不具體的時間,如本案件仲裁過程中或從某年某月某日至本案終結(jié)之日。如果約定了明確的時點,在該時點界至而仲裁程序尚未結(jié)束時,則需要向仲裁機構(gòu)另行出具授權(quán)委托書或以書面形式通知仲裁機構(gòu)延長授權(quán)的時間。
授權(quán)范圍可以說是授權(quán)委托書最重要的部分。一般來說,授權(quán)范圍分為兩種:一般授權(quán)和特別授權(quán)。一般授權(quán)是指代理人僅有代理本人處理一般性事務(wù)的權(quán)力,在仲裁中即指提交、接收仲裁文書,進行調(diào)查,出庭辯論等。但不得代當(dāng)事人行使重要的程序性權(quán)利和進行實體處分,比如選擇仲裁員、選擇適用的程序、承認、放棄、變更仲裁請求等。特別授權(quán)是指是否授予以及授予何種重要的程序性權(quán)利和實體處分權(quán)利。當(dāng)事人可以綜合考慮各種情況,決定向代理人進行何種授權(quán)。代理人如果有當(dāng)事人的全部授權(quán),即我們通常所說的“全權(quán)代理”,就可以在仲裁程序中方便行事,尤其是在調(diào)解的時候,不必時時請示法定代表人,各個文件上都要蓋公司的公章等,能夠比較快速地推進仲裁。但如果事關(guān)重大,不希望代理人有很大的處分權(quán)的話,當(dāng)事人就可以只授予一般代理權(quán)。
無論在訴訟中還是在仲裁中,當(dāng)事人在進行特別授權(quán)時,都需要將特別授權(quán)的事項一一列出,而不能籠統(tǒng)地寫上“全權(quán)代理”。具體到仲裁中,當(dāng)事人需要明確列出的特別授權(quán)事項,對申請人來說主要有下列三項:提出仲裁請求;選擇案件適用的程序及選定仲裁員;承認、放棄、變更仲裁請求。對被申請人來說主要有下列三項:提出反請求;選擇案件適用的程序及選定仲裁員;承認、放棄、變更仲裁請求。
當(dāng)事人的授權(quán)當(dāng)然可以更詳細,如在多少元以下代理人可以與對方和解,但實際上這并沒有太大的意義,因為一般情況下,即便是全權(quán)代理人,也會根據(jù)事先商定的方案謹慎從事,而不會貿(mào)然地行使處分權(quán)。
無論怎樣,授權(quán)委托書是一份重要的法律文件,簽發(fā)時一定要考慮各種可能的情形。
法人授權(quán)委托書范本12
致xxxxxxx:
本人作為________公司法定代表人,在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人,以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程投標事宜。
在此授權(quán)范圍和期限內(nèi),被授權(quán)人所實施的行為具有法律效力,授權(quán)人予于認可。
本授權(quán)期限自20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止。
代理人身份證:xxxxxxxxxxx
授權(quán)單位(公章)
授權(quán)人:xxx
20xx年xx月xx日
法人授權(quán)委托書范本13
廣宏建委( 宏 )字第 [XX]0013號 no:00000013 委托代理人:黎佳強同志(5011694) 聯(lián)系電話:
委托事由:聯(lián)系鄰水縣柳塘鄉(xiāng)民房風(fēng)貌塑造工程等相關(guān)事宜 委托有效期:
年月日至年月日
法人授權(quán)委托書日
開具時間:XX年5月24日 領(lǐng)取人(簽字)
………………………( )字第 [XX]00138
號……………………
法 人 授 權(quán) 委 托 書
致:鄰水縣柳塘鄉(xiāng)人民政府
茲委托黎佳強同志(5011694),職務(wù) 經(jīng)理 ,為我單位的委托代理人,授權(quán)該代理人前來你處聯(lián)系鄰水縣柳塘鄉(xiāng)民房風(fēng)貌塑造工程 等相關(guān)事宜。
望接洽為感!
四川升華集團有限公司 XX 年 月 日
法人授權(quán)委托書
致:廣安市鴻騰教科服務(wù)有限責(zé)任公司
茲委托譙海燕同志(5034508),職務(wù) 經(jīng)理 ,為我單位的委托代理人,授權(quán)該代理人前來你處撥付廣安職業(yè)技術(shù)學(xué)院后勤服務(wù)中心景觀房工程監(jiān)理服務(wù)費 等相關(guān)事宜。
望接洽為感!
請轉(zhuǎn)入(戶名:譙海燕 賬號:62223
開戶行:工商銀行)
瀘州雙江建設(shè)監(jiān)理有限公司(章)
XX年5月5日
法人授權(quán)委托書范本14
廣東省醫(yī)療器械法定代表人授權(quán)委托書
茲委托在 食品藥品監(jiān)督管理局辦理 事宜。
委托期限自年 月 日至年 月 日。 委托權(quán)限:
委托人: 被委托人:
。ê灻蜕w章)
年月日 年月日
弗銳達醫(yī)療器械技術(shù)服務(wù)有限公司
法人授權(quán)委托書范本15
茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項目名稱)的代理人,其權(quán)限如下:×××(具體說明代理的`事項和內(nèi)容,包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)
法定代表人:
××××年×月×日
委 托 單 位:________________
法定代表人:________________
受 委 托 人:姓名:________,工作單位:________________
職務(wù):________,職稱:________________
姓名:________,工作單位:________________
職務(wù):________,職稱:________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理權(quán)限為:____________________
代理人____________的代理權(quán)限為:____________________
委 托 單 位:________________(蓋章)
法定代表人:________________(簽名)
____年____月____日
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