醫(yī)療事故鑒定委托書
我國的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展越來越先進，醫(yī)療技術(shù)越來越完善，但因各種因素造成的醫(yī)療事故仍然時有發(fā)生。為了正確處理醫(yī)療事故，保護患者的合法權(quán)益，《醫(yī)療事故處理條例》中對醫(yī)療事故賠償項目和標準做了較為詳細的'規(guī)定，但醫(yī)療事故鑒定委托書怎么書寫呢?請看小編為您準備的范本吧!
醫(yī)療事故鑒定需要提交材料
1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證復(fù)印件、代理人委托書、死者戶口本;
3、 門診、住院病歷及報告單及復(fù)印件;
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話
醫(yī)療事故鑒定委托書
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申請鑒定人 |
患 者 情 況 |
姓 名 |
性別 |
年 齡 |
病案號 |
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單 位 |
聯(lián)系電話 |
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住 址 |
身份證號 |
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郵 編 |
就診科別 |
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患 者 代理人 |
姓 名 |
與患者關(guān)系 |
聯(lián)系電話 |
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單 位 |
證 件 號 |
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醫(yī)療機構(gòu)情況 |
名 稱 |
法人代表 |
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電 話 |
機構(gòu)代碼 |
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地 址 |
郵 編 |
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醫(yī)療機構(gòu) 代理人 |
姓 名 |
與機構(gòu)關(guān)系 |
聯(lián)系電話 |
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單 位 |
證 件 號 |
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就（患者） 與（醫(yī)療機構(gòu)） 之間的醫(yī)患 糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī) 療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。 患方簽字： 醫(yī)療機構(gòu)：（蓋章） 醫(yī)方簽字： 年 月 日 年 月 日 |
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