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規(guī)范診療行為自查報告
在日常生活和工作中，越來越多人會去使用報告，我們在寫報告的時候要注意邏輯的合理性。相信許多人會覺得報告很難寫吧，以下是小編幫大家整理的規(guī)范診療行為自查報告，希望對大家有所幫助。
規(guī)范診療行為自查報告1
x院在縣委縣政府和衛(wèi)生局安排部署下，認真貫徹落實上級文件精神，為進一步加強醫(yī)療不規(guī)范行為的監(jiān)督與管理，結(jié)合xx縣衛(wèi)生系統(tǒng)“三創(chuàng)”活動的相關要求，對醫(yī)院的醫(yī)療行為開展自查自糾工作，找準薄弱環(huán)節(jié)，明確醫(yī)療服務管理工作的重點，并循序漸進推行醫(yī)療衛(wèi)生改革�，F(xiàn)將自查自糾情況匯報如下：
一、醫(yī)院自查情況
�。ㄒ唬┙M織召開專項整治的專題會議，成立了以院長為組長的領導小組。認真學習上級文件精神，按照方案的要求，逐條落實，嚴格執(zhí)行。
�。ǘ┘訌娢以横t(yī)護人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，將醫(yī)德醫(yī)風考評作為職稱晉升，工資晉級，評先評優(yōu)，提拔使用的硬指標。在全院和廣大醫(yī)護人員中進一步強化全心全意為人民服務的宗旨，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念。
�。ㄈ┘訌妜院醫(yī)護人員業(yè)務學習，每月院內(nèi)組織業(yè)務學習，每一季度進行三基考試，5—12護士節(jié)還組織了護理知識搶答賽，前三名分別予以獎勵。使學習氛圍濃厚，形成比學比練的新氣氛。
�。ㄋ模┘訌妼︶t(yī)療服務過程中重點科室、重點區(qū)域、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點人員的監(jiān)控和管理，確保各項制度和措施的落實。
針對部分醫(yī)務人員服務宗旨淡薄、醫(yī)療安全責任意識不強、違規(guī)執(zhí)業(yè)、規(guī)章制度特別是醫(yī)療核心制度落實不夠、治療過程中不規(guī)范用藥、不合理檢查、對待病人態(tài)度冷漠、不尊重病人隱私權等問題，采取有力措施，認真加以解決。對自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問題，加大整改力度，不斷持續(xù)改進，做到整改事項落實、整改措施落實、整改責任落實、整改時限落實。
二、存在的問題
�。ㄒ唬┱螌W習不夠深入，思想覺悟有待提高；長期工作有時候就會出現(xiàn)思想不集中、精神松懈，工作熱情和積極性保持不夠；面對困難有時會出現(xiàn)畏難情緒，開拓創(chuàng)新精神有所欠缺。
�。ǘ┯袝r工作責任心不強，態(tài)度不端正，有些部門科室不能有機地結(jié)合實際、因地制宜地開展工作；未能及時轉(zhuǎn)變服務理念，人性化服務有所欠缺；對待病人，沒有切實做到耐心和換位思考，缺乏溝通與交流。
（三）平時業(yè)務理論學習抓得不緊，進取動力不足，容易安于現(xiàn)狀；只滿足于完成上級和領導交給的任務，對業(yè)務知識鉆研不夠，沒有創(chuàng)新精神。
（四）組織紀律性不強，部分員工自由散漫，遲到早退，外出不報告，不按規(guī)定請假，私自調(diào)班，擅自脫崗，上班時間上網(wǎng)聊天、玩游戲、干私活，扎堆聊天、串科室，著裝不整等現(xiàn)象沒有完全杜絕�！昂搬t(yī)生、喊護士、喊拿藥”的三喊現(xiàn)象沒完全得到根治。
�。ㄎ澹┽t(yī)療文書的書寫質(zhì)量不優(yōu)，部分醫(yī)師病歷書寫不規(guī)范，不及時，字跡潦草無法辨認，反映我們醫(yī)師很不負責的態(tài)度，病誌書寫全是套話，不能真實地反映患者病情與轉(zhuǎn)歸。首次病誌診斷依據(jù)不全，診斷不完整，如：高血壓無分級，心臟病心功能不全無分級，冠心病無臨床分型，病誌無上級醫(yī)師簽名及修改意見，科主任未做好病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控。談話記錄書寫不完整，無危重病人談話記錄。存在部分不合理檢查，該要復查的不復查，病歷記錄與臨床檢查報告相脫節(jié)，如：病歷記錄有st—t改變，但是沒有檢測報告單，檢查報告單上無陽性報告，診斷依據(jù)卻有陽性記錄，自相矛盾。處方書寫不完整，不規(guī)范，無地址及診斷，藥名書寫不詳細，用字母代替，藥品規(guī)格及含量不清楚，藥房調(diào)劑人員未簽名，也無復核人員簽名�？咕幤肥褂貌灰�(guī)范，如：冠心病，頸椎病，腦動脈硬化等無合并細菌感染的也使用抗菌藥物。
三、整改措施
為切實加強x院領導干部隊伍作風建設，強化責任意識，建立責任體系，加強責任監(jiān)督，嚴格責任追究，不斷提升服務水平，提高服務效能，爭創(chuàng)人民滿意醫(yī)院，經(jīng)院領導班子會議認真研究，特制定如下整改方案。
�。ㄒ唬┘訌娬螌W習，提高思想認識。
1、健全完善黨員干部理論學習制度，院支部定期召開支部黨員大會和民主生活會，加強政治思想學習，提高覺悟水平，強化黨性原則，深化黨性修養(yǎng)，提升理論政策水平，提高創(chuàng)新意識和應對困難和復雜局面的工作，將學習理論與思想建設、作風建設相結(jié)合，以學習推進思想作風建設。
2、結(jié)合我院實際，將醫(yī)療衛(wèi)生改革、基本藥物制度、新農(nóng)合管理、醫(yī)德醫(yī)風建設、醫(yī)療質(zhì)量管理等進行深入學習思考，并將思考成果落實到實際工作中。
�。ǘ┘訌娊M織領導，強化責任意識。
x院成立領導小組，由院長xxx任組長，書記xxx、業(yè)務副院長xxx任副組長，其他副職為成員，領導小組下設辦公室，辦公室主任：xxx。
（三）加強業(yè)務學習，提高醫(yī)療質(zhì)量。
1、每月組織一次學習、舉辦一次病歷大會診大討論，由臨床技術骨干授課，學習專業(yè)技術和新的質(zhì)量管理辦法，不斷提高醫(yī)務人員的技術水平和職業(yè)素養(yǎng)。
2、重視人才培養(yǎng)，選派技術骨干進修學習、參加培訓，學習了解新技術、新經(jīng)驗、新辦法，為醫(yī)院的生存和健康發(fā)展打下雄厚的技術基礎。
3、引進上級醫(yī)院專家開展臨床業(yè)務，以傳、幫、帶的'形式，提升醫(yī)療技術，減低醫(yī)療風險、降低患者醫(yī)療成本，努力解決人民群眾看病難、看病貴的問題。
4、掀起“大比武、大練兵”活動，不定期組織醫(yī)務人員進行專業(yè)技術考核和技能比賽，并將成績與績效管理、目標管理、年終考評等掛鉤，調(diào)動職工學習的積極性和主動性，營造良好的“比、學、趕、超”學習氛圍。
5、嚴格醫(yī)療質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量管理放在醫(yī)院工作的首位，長抓不懈，毫不放松；規(guī)范診療行為，嚴格操作規(guī)程，完善醫(yī)療文書制度，不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量。由書記組織院領導定期到科室查房，督查醫(yī)護人員的在崗在位情況，及核心制度的落實情況，做好詳細的記錄作為效益發(fā)放的依據(jù)。
�。ㄋ模⿵娀t(yī)德醫(yī)風教育，提升服務態(tài)度。
1、健全完善醫(yī)德醫(yī)風制度，認真開展廉政文化教育活動和防控預警工種，規(guī)范醫(yī)療服務中的不正之風，嚴肅行業(yè)紀律，依法行醫(yī)，廉潔自律，嚴格規(guī)范診療服務行為，認真抓好醫(yī)德醫(yī)風考評制度的落實，堅決查處違規(guī)違紀行為，建立對醫(yī)務人員有效的激勵和長期的約束機制；完善藥品器械的購銷制度，杜絕商業(yè)賄賂。
2、認真落實便民利民惠民措施，加強24小時值班制；優(yōu)化服務流程，改善服務設施；實行公開透明服務，保障群眾看病就醫(yī)知情權；加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。
3、強化組織紀律，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。重點整治本院干部職工在工作中存在的紀律松散、辦事拖拉、態(tài)度生硬、吃拿卡要、故意刁難、亂收費、吃回扣、開單提成。
規(guī)范診療行為自查報告2
根據(jù)藥監(jiān)局領導下發(fā)的20xx年醫(yī)療機構(gòu)藥品安全專項整治工作的通知，本診所按照藥監(jiān)局培訓的各項內(nèi)容進行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯總?cè)缦拢?/p>
一、領導重視，管理組織健全
本診所成立了醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會，負責監(jiān)督、指導本機構(gòu)科學管理藥品和合理用藥。藥劑科設立了藥品質(zhì)量管理員具體負責藥品質(zhì)量管理的管理工作，確定各崗位職能，并建立健全藥品質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)制度。
二、藥品的管理
1、本診所已經(jīng)于20xx年7月通過XXX醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上集中采購平臺采購藥品，藥品采購目錄根據(jù)《國家基本藥物目錄》、《城鎮(zhèn)醫(yī)療保險目錄》、《XXX合作醫(yī)療基本藥物目錄》及結(jié)合臨床實際使用確定，并經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會審核通過，由藥劑科按照目錄進行網(wǎng)上采購。
2、建立供貨單位檔案，嚴格審核供貨單位及銷售人員的資質(zhì)。確保從有合法資格的企業(yè)采購合格藥品。
3、根據(jù)《藥品管理法》及相關藥品法律法規(guī)并結(jié)合本診所實際制定了相關的藥品質(zhì)量管理制度：包括藥品的購進、驗收、養(yǎng)護制度、處方的調(diào)配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應報告制度等。
4、購進的麻醉及精神XX品按規(guī)定管理，專柜存放，設有防盜設施，實行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。
5、實行藥品效期儲存管理，對效期不足6個月的藥品掛牌警示。報各使用科室進行促用。
6、藥房、藥庫每日上午、下午定時對藥品進行巡查與養(yǎng)護，進行溫濕度檢測并做好記錄，如超出規(guī)定范圍，及時采取調(diào)控措施。
三、醫(yī)療器械的管理
1、本診所從合法的醫(yī)療器械企業(yè)供貨單位購進醫(yī)療器械，建立供貨單位檔案，嚴格審核供貨單位及銷售人員的資質(zhì)。確保從有合法資格的企業(yè)采購合格醫(yī)療器械。
2、建立建全了醫(yī)療器械購進驗收記錄。
3、按照藥品的相關要求管理在庫的醫(yī)療器械，按照要求進行養(yǎng)護和儲存。每日上午、下午定時對在庫醫(yī)療器械進行巡查與養(yǎng)護，進行溫濕度檢測并做好記錄，如超出規(guī)定范圍，及時采取調(diào)控措施。
四、藥房的管理
1、按照藥房規(guī)范化建設要求擺放藥品，區(qū)域定位標志明顯、內(nèi)服藥與外用藥分開存放、易串味單獨存放、危險品專柜存放。
2、按照要求藥房每月對陳列的.藥品進行養(yǎng)護，做好養(yǎng)護記錄臺賬，每日上、下午定時監(jiān)測溫濕度，并做好記錄，如超出規(guī)定范圍，及時采取調(diào)控措施。
3、由藥學專業(yè)技術人員對處方進行審核、調(diào)配、發(fā)藥以及安全用藥指導。
4、調(diào)配處方時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，確保發(fā)出藥品的準確無誤。不得擅自更改處方，對有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應拒絕調(diào)配，必要時經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后方可調(diào)配。審核與調(diào)配人員均應在處方上簽字。
5、嚴格執(zhí)行處方管理的相關規(guī)定，處方開具當日有效，特殊情況需處長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期不得超過3天，處方藥品劑量一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；特殊藥品應嚴格使用專用處方。
6、嚴格按照規(guī)定保存處方：普通處方、急診處方、兒科處方保存1年；精神XX處方保存2年；麻醉處方保留3年。
7、每年對直接接觸藥品的人員進行了健康檢查。
8、認真執(zhí)行藥品不良反應監(jiān)測報告制度，有專人負責信息的收集和報告工作。
藥品質(zhì)量和管理責任重大，在下一步的管理工作中，我們將以自檢自查為新起點，扎實有效地開展好以下幾個方面的工作：
1、加強院與科室兩級管理，提高藥品質(zhì)量管理，確保用藥安全，確保醫(yī)療安全。
2、建立醫(yī)院藥品質(zhì)量科學管理的長效機制，嚴格貫徹執(zhí)行藥品質(zhì)量管理法律法規(guī)。
3、加強高危藥品和抗菌藥品的管理和使用。
4、加強對新員工的上崗培訓，及老員工的繼續(xù)教育培訓。
5、加強對各項管理制度執(zhí)行情況的檢查考核及評審。
6、醫(yī)院藥品不良反應監(jiān)測和報告領導小組要加強領導，統(tǒng)一思想，提高認識，落實好藥品不良反應報告制度；認真負責，嚴密監(jiān)測，及時報告。
規(guī)范診療行為自查報告3
按照《縣衛(wèi)生局關于轉(zhuǎn)發(fā)的通知》文件指示精神和《醫(yī)院感染管理辦法》，認真查找我院在醫(yī)療活動過程中醫(yī)院感染和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制感染事件的滋生，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導班高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的`開展了院內(nèi)感染管理，開展自查自糾工作，現(xiàn)將情況匯報如下：
一、加強組織領導
我院成立了院內(nèi)感染管理小組，以一把院長為首的院感組，指定專人負責全院的控制工作，并對科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科室的院內(nèi)感染工作進行督促、檢查。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們發(fā)現(xiàn)存在以下問題：
1、個別醫(yī)務人員院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄；
2、部分科室消毒設施不全；
3、院內(nèi)感染控制制度不全面；
4、院內(nèi)感染細節(jié)做得不夠。
針對我院存在的問題，院內(nèi)感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
1、進一步完善制度并落實，管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和主要保證。制定一套科學實用的管理制度，健全完善院內(nèi)感染管理、科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)療廢棄物處理等制度，來規(guī)范有關人員行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹落實執(zhí)行，對于提高防范意識，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。
2、加強消毒供應室的消毒管理工作，院領導非常重視供應室的建設，為改善消毒條件，在資金緊張情況下，又規(guī)范了供應室的流程布局，并重新裝飾，使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。
3、醫(yī)院認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
4、加強感染知識培訓，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識，結(jié)合本院實際，組織開展預防院內(nèi)感染的專題講座，增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識，進一步提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。
規(guī)范診療行為自查報告4
為切實加強醫(yī)德醫(yī)風建設，堅決糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風，根據(jù)《東營市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于進一步規(guī)范全市醫(yī)療機構(gòu)診療服務行為的通知》（東衛(wèi)醫(yī)字[20xx]35號）要求，我院結(jié)合實際，在全院范圍內(nèi)深入開展各項糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理自查活動�，F(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、診療和收費行為方面
�。ㄒ唬┪以焊鶕�(jù)《東營市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格（綜合醫(yī)療服務類）》（東價發(fā)？20xx？90號）文件的要求，嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的醫(yī)療服務價格項目編碼、項目名稱、除外內(nèi)容、計價單位和說明，不存在擅自增加醫(yī)療服務價格項目的行為。我院嚴格執(zhí)行上級各項收費標準，不存在擅自提高收費標準、重復收費、分解項目收費、改變計量單位收費的情況。不存在自行設立檢查治療組合項目對患者進行檢查、治療并收費的情況。
（二）我院已將常用醫(yī)療服務項目、標準在醒目位置公開，已建立藥品及醫(yī)療服務價格信息查詢系統(tǒng)，患者查詢收費情況方便，并通過信息公開欄、電子顯示屏等方式向社會公開征集問題和意見，已公開舉報電話：xx，投訴電話暢通。
二、開方用藥行為和高值耗材管理方面
�。ㄒ唬┪以簢栏駡�(zhí)行《處方管理辦法》和處方動態(tài)監(jiān)測、超常預警和不合理處方院內(nèi)點評制度。處方每月抽調(diào)并點評，對不合理處方及超范圍用藥情況，我院有相應的藥物控制指標及處罰措施，嚴禁開大處方及不合理用藥。
（二）抗菌藥物臨床應用和管理的落實情況和臨床路徑管理。我院遵循衛(wèi)生部下發(fā)《抗生素臨床應用管理辦法》，規(guī)范應用抗生素。運行中臨床路徑33種，我院將繼續(xù)推進臨床路徑管理，優(yōu)化入徑藥物，優(yōu)先使用基本藥物，并加強醫(yī)務人員培訓，促進科學管理、合理用藥，降低住院費用，減輕病人負擔。
�。ㄈ┪以赫J真貫徹落實《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行）》，成立專門的材料科，負責招標采購高值醫(yī)用耗材，在臨床應用中嚴格管理，規(guī)范使用。
三、醫(yī)德醫(yī)風建設方面
�。ㄒ唬┪以簢栏駡�(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”規(guī)定和醫(yī)務人員從業(yè)“八項嚴禁”。建立健全以院長為首的醫(yī)德醫(yī)風建設領導機制，使醫(yī)德醫(yī)風建設有組織有領導扎實進行。不斷完善各項規(guī)章制度，對違反規(guī)定、造成一定影響者，及時做出處理，決不手軟、姑息遷就。建立醫(yī)德醫(yī)風獎懲機制，實行醫(yī)德醫(yī)風一票否決制，增強了為人民服務的'強烈意識。
�。ǘ┏掷m(xù)開展“三好一滿意”，“三增一禁”便民正風等活動，自開展“三增一禁”活動以來，僅6月份節(jié)假日門診接診15892人次、錯時門診接診5091人次、夜間門診接診147人次，極大的方便了患者就醫(yī)，患者滿意度不斷提高。
我院將結(jié)合自身情況，以質(zhì)量、安全、服務、管理為主題，進一步優(yōu)化服務流程，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，提高服務水平，保障醫(yī)療質(zhì)量，努力為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷的醫(yī)療服務。
xx人民醫(yī)院
二〇一四年七月三十日
規(guī)范診療行為自查報告5
根據(jù)上級下發(fā)的《北京市衛(wèi)計委關于開展區(qū)醫(yī)療中心及基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染專項督導的通知》，我社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織人員對各科室進行了認真自查。現(xiàn)總結(jié)報告如下：
一、自查結(jié)果
1.我院已經(jīng)成立了醫(yī)院感染管理小組，全面負責醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，制定了醫(yī)院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫(yī)院感染管理制度、監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期或不定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。每月進行一次院感質(zhì)控并有登記。
2.加強對重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的感染質(zhì)控工作。
3.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。
4.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與北京二清集團簽訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運協(xié)議，按照規(guī)范流程收集、暫存、轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物，并做好交接記錄，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作，并做好登記。工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程，每月做好空氣培養(yǎng)工作。
6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒規(guī)范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內(nèi)的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護。
7.醫(yī)院感染管理小組對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的'物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形消毒措施。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題
1.手衛(wèi)生依從性不高
2.干手設備不完善
3.缺少醫(yī)用織物管理制度
4.缺少醫(yī)院感染管理委員會會議記錄
三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施
1.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。
2.配備一次性干手巾。
3.制定醫(yī)用織物洗滌制度及管理制度。
4.定期召開醫(yī)院感染委員會議，并及時進行記錄。
規(guī)范診療行為自查報告6
參加國家衛(wèi)計委組織的關于“陜西血液透析丙肝感染事件及專項檢查”電視電話會議后，我院領導高度重視，及時成立醫(yī)院血液透析及醫(yī)院感染自查領導小組，及時安排自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、科室布局流程標識方面
布局合理，人、物和潔、污流向滿足工作需求，每個透析單元設置符合要求，水處理間合理，有專門配液間和配液桶處理間。各項操作規(guī)范。
二、醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度落實情況
嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施�；颊呓邮芡肝鲋委熐绊殭z測傳染病，每半年復檢一次。我院目前透析病人均為正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病患者建議轉(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院進行透析治療。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在復用血液透析器和透析管路。各種清洗、消毒操作規(guī)范、記錄詳實。各區(qū)域有非接觸式流動水洗手，干手設施，醫(yī)用洗手液。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)范。每個透析單元均配備快速手消毒劑，以便提高工作人員手衛(wèi)生的依從性。
三、醫(yī)務人員管理情況
著裝規(guī)范，戴工作帽，一次性醫(yī)用外科口罩等。進行有創(chuàng)操作，戴一次性醫(yī)用外科手套，且一人一用一更換。嚴格執(zhí)行職業(yè)安全防護措施，防護用品，職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范，工作人員嚴格傳染病檢測1次/半年。
四、加強透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質(zhì)量監(jiān)測
嚴格執(zhí)行透析液制備，成品A液、B透析粉有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的'“準”字號注冊證，透析用水、透析液的細菌監(jiān)測1次/月，手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測和空氣凈化效果、物體表面消毒效果監(jiān)測1次/季度，內(nèi)毒素監(jiān)測1次/季度，透析用水化學污染物監(jiān)測1次/年。
五、加強各種物品管理
一次性使用醫(yī)療用品和消毒物品合格，嚴禁重復使用。無菌物品和消毒類物品管理規(guī)范。分類、分柜存放，均在有效期內(nèi)。
針對各項制度，逐項檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下不足之處：
1、庫房面積小，不能實現(xiàn)干濕物品分開存放；
2、庫房內(nèi)存放物品要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，物品存放不合要求。
針對以上不足之處，整改如下：
1、庫房問題已上報院部，等待整改庫房。
2、庫房內(nèi)物品重新擺放，讓其符合要求。
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