轉(zhuǎn)診證明書(shū)
在平時(shí)的學(xué)習(xí)、工作或生活中，大家一定都接觸過(guò)證明吧，證明是由機(jī)關(guān)、學(xué)校、團(tuán)體等發(fā)的證明資格或權(quán)力的文件。擬起證明來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編幫大家整理的轉(zhuǎn)診證明書(shū) ，希望能夠幫助到大家。
轉(zhuǎn)診證明書(shū) 1
各定點(diǎn)醫(yī)院，各參保單位、參保人：
為加強(qiáng)醫(yī)�；鸸芾�、規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，杜絕冒名住院等欺詐醫(yī)�；鹦袨榈陌l(fā)生，根據(jù)《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(花府[20xx]2號(hào))等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就參保人的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診事項(xiàng)規(guī)定如下：
一、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診原則上轉(zhuǎn)往上一級(jí)的定點(diǎn)(指定)醫(yī)院，并按規(guī)定在首診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，每次轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)自批準(zhǔn)之日起二天內(nèi)有效。轉(zhuǎn)出醫(yī)院主診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)書(shū)寫(xiě)病歷、開(kāi)具診斷證明書(shū)，并如實(shí)填寫(xiě)日期。
二、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診必須轉(zhuǎn)往區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院或花都區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心(簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)醫(yī)保中心)指定的廣州市15間指定醫(yī)院。每次住院都必須辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
三、需門(mén)診特定項(xiàng)目治療的，應(yīng)按規(guī)定先由參保人或其親屬攜帶相關(guān)的資料辦理門(mén)診特定項(xiàng)目申請(qǐng)，經(jīng)區(qū)醫(yī)保中心審批同意后，參保人在選定的醫(yī)院內(nèi)就醫(yī)的，才可享受相應(yīng)的待遇。門(mén)診特定項(xiàng)目審批與轉(zhuǎn)診在本醫(yī)保年度內(nèi)有效，新醫(yī)保年度需重新辦理審批。
四、因病情需要，在區(qū)內(nèi)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)時(shí)直接轉(zhuǎn)廣州住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須填寫(xiě)《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治申請(qǐng)表》，并經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長(zhǎng)簽字同意。本表一式二份，區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院保存一份，月結(jié)時(shí)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院送醫(yī)保中心，另一份由參保人或其親屬攜帶本表到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章，零報(bào)時(shí)與其它資料一并交醫(yī)保中心。同時(shí)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院要做好書(shū)面登記備案工作，并報(bào)知區(qū)醫(yī)保中心。參保病人或親屬要在轉(zhuǎn)院后的2個(gè)工作日內(nèi)持《申請(qǐng)表》到區(qū)醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科備案。
五、因病情需要，區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院的或區(qū)內(nèi)住院轉(zhuǎn)往廣州指定醫(yī)院住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須填寫(xiě)《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治申請(qǐng)表》，需經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長(zhǎng)簽字同意，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入備案。本表一式二份，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院隨月結(jié)報(bào)表送區(qū)醫(yī)保中心(此份不需轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章)，另一份由參保人或其親屬攜帶到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章，零報(bào)時(shí)與其它資料交醫(yī)保中心。
六、參保人凡未經(jīng)區(qū)內(nèi)就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院同意而自行轉(zhuǎn)院或直接到我區(qū)指定的廣州市15間指定醫(yī)院住院治療的，參保人或其親屬應(yīng)在參保病人入院后2個(gè)工作日內(nèi)攜帶參保人身份證、醫(yī)�？ǖ絽^(qū)醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科辦理《自行前往廣州指定醫(yī)院住院登記表》。出院前及時(shí)出示該表給所住醫(yī)院的.主診醫(yī)生核對(duì)身份，并填寫(xiě)住院日期、診斷及簽名，由該院住院部蓋章。報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需攜帶該表及相關(guān)報(bào)銷(xiāo)資料，但統(tǒng)籌基金各段支付比例仍按規(guī)定減少35%。非急危重?fù)尵鹊牟∪耍丛谝?guī)定時(shí)間內(nèi)辦理《自行前往廣州指定定點(diǎn)醫(yī)院住院登記表》的不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
七、本區(qū)、廣州市兩級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有條件進(jìn)行檢查、治療、搶救的患者，需轉(zhuǎn)往廣州市15間指定醫(yī)院以外的醫(yī)院就診住院的，由區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)病人病情需要指定兩家三級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家會(huì)診同意后，由會(huì)診醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明并到區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，獲準(zhǔn)后，方能轉(zhuǎn)院。兩家會(huì)診醫(yī)院須填寫(xiě)《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治申請(qǐng)表》，經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長(zhǎng)簽字同意。該《轉(zhuǎn)院診治申請(qǐng)表》一式二份，二份都由會(huì)診醫(yī)院填寫(xiě)，并由參保人或親屬到區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，獲準(zhǔn)后，方能轉(zhuǎn)院。參保人入院時(shí)，由參保人攜帶二份本表到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章確認(rèn)，零報(bào)時(shí)與其它資料交醫(yī)保中心。
八、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診參保病人和自行轉(zhuǎn)院、直接到我區(qū)指定的廣州市15間指定醫(yī)院住院治療的參保病人應(yīng)在出院后的一個(gè)月內(nèi)向區(qū)醫(yī)保中心提出辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)。不按規(guī)定時(shí)間內(nèi)備案的、逾期辦理報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)的或報(bào)銷(xiāo)時(shí)無(wú)法按規(guī)定提供相應(yīng)表格材料的，不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
九、可轉(zhuǎn)往廣州的指定醫(yī)院(不含分院)名單：
綜合性醫(yī)院：廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。
專(zhuān)科醫(yī)院：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、廣州市腦科醫(yī)院(精神病醫(yī)院)、廣州市胸科醫(yī)院(肺結(jié)核病醫(yī)院)、廣州市腫瘤醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院(傳染病醫(yī)院)。
十、參保人員自行到本區(qū)、區(qū)醫(yī)保中心指定的區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院以外的醫(yī)院診療住院的，醫(yī)療費(fèi)用全部由本人自負(fù)，統(tǒng)籌基金不予支付。
十一、原規(guī)定與本通知不符的，按本通知的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十二、本通知自二〇〇七年七月一日起執(zhí)行。
社會(huì)保險(xiǎn)管理中心：
我單位參保人員 (社會(huì)保障號(hào) )，于 年 月 日在 院 科診治，因病情需要轉(zhuǎn)往 進(jìn)一步診治，請(qǐng)予以審核并辦理有關(guān)手續(xù)為感。
注：此證明如無(wú)單位公函無(wú)效。
(參保單位簽章) (定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章)
年 月 日 年 月 日
轉(zhuǎn)診證明書(shū) 2
雙向轉(zhuǎn)診證明 (存根) 編號(hào)
姓名_________性別___ 年齡___ 門(mén)診號(hào)________住院號(hào)________ 聯(lián)系電話____________ 轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu) __________________費(fèi)別 (醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他) 目前診斷: _________________________________________________
目前病情：_________________________________________________
轉(zhuǎn)診原因:_________________________________________________
轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名________________ 年 月 日
-――――――――――――――――――――――――――――――――――――--
雙向轉(zhuǎn)診證明 (上轉(zhuǎn)單) 編號(hào)
姓名________ 性別___ 年齡___門(mén)診號(hào)_______住院號(hào)________聯(lián)系電話___________ 轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu) ___________________ 費(fèi)別(醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他)
(注：市內(nèi)轉(zhuǎn)診時(shí)限為20天)
轉(zhuǎn)診證明書(shū) 3
(門(mén)診、住院)
患者 (男、女)年齡 歲，住 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村，合作醫(yī)療證號(hào)，因患 病，需轉(zhuǎn)往 醫(yī)院診治。
預(yù)計(jì)入院時(shí)間： 轉(zhuǎn)診單位(蓋章)
年 月 日 年 月 日 …………………………………..(騎縫章)..………….…………………….
曹縣參合人員轉(zhuǎn)診證明
(門(mén)診、住院)
患者 (男、女)年齡 歲，住 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村，合作醫(yī)療證號(hào)，因患 病，需轉(zhuǎn)往 醫(yī)院診治。
預(yù)計(jì)入院時(shí)間： 轉(zhuǎn)診單位(蓋章)
年 月 日 年 月 日
注：1、本證明只限一次轉(zhuǎn)診使用，20xx年參合有效。每辦理一次住院或檢查需轉(zhuǎn)診一次。
2、報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用時(shí)需憑此轉(zhuǎn)診證明及《合作醫(yī)療證》、身份證(或戶口本)、所住醫(yī)院的住院發(fā)票、醫(yī)療藥品費(fèi)用清單、住院病歷復(fù)印件、診斷證明、縣外就診患者回訪單(請(qǐng)去鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦索取)，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
3、報(bào)銷(xiāo)慢性病門(mén)診費(fèi)用時(shí)需憑此轉(zhuǎn)診證明及《合作醫(yī)療證》、身份證(或戶口本)、門(mén)診發(fā)票、門(mén)診病歷、門(mén)診清單或處方，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
4、縣轉(zhuǎn)診辦地址：曹縣人民醫(yī)院新院區(qū)門(mén)診樓4樓。聯(lián)系電話：。
轉(zhuǎn)診證明書(shū) 4
姓名_________
性別___
年齡___
門(mén)診號(hào)________
住院號(hào)________
聯(lián)系電話____________
轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)____________________
費(fèi)別__(醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他)
目前診斷:___________________________________________________
目前病情：_________________________________________________
轉(zhuǎn)診原因:_________________________________________________
轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名
轉(zhuǎn)診證明書(shū) 5
_________醫(yī)院：
姓名_________性別___年齡___門(mén)診號(hào)________住院號(hào)________聯(lián)系電話____________轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)__________________費(fèi)別(醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他)目前診斷: _________________________________________________
目前病情：_________________________________________________
轉(zhuǎn)診原因:_________________________________________________
轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名________________
____________年___月____日
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