死亡證明書(shū)15篇

　　在生活、工作和學(xué)習(xí)中，大家都嘗試過(guò)寫(xiě)證明吧，證明是證明某個(gè)事實(shí)的一類(lèi)文書(shū)。想擬證明卻不知道該請(qǐng)教誰(shuí)？下面是小編為大家整理的死亡證明書(shū)，希望能夠幫助到大家。

死亡證明書(shū)1

　　第四章 附件

　　死亡醫(yī)學(xué)證 明書(shū)存根

　　編號(hào)

　　死者姓名 性別 1 男 2 女 9 不明

　　如果是女性，其屬于哪種情況：

　　1.死前一年內(nèi)沒(méi)有懷孕 2.死時(shí)懷孕 3.死時(shí)未懷孕，但死前42天內(nèi)曾懷孕 4.死時(shí)未懷孕，但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕 5.不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕

　　民族

　　主要職業(yè)及工種

　　身份證號(hào)碼

　　戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 實(shí)足年齡 民族 身份證號(hào)碼 實(shí)足年齡 婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳 戶口所在地

　　文化程度 1 大學(xué)及以上 2 中學(xué) 3 小學(xué) 4文盲或半文盲 9不詳

　　生前工作單位

　　出生日期 年 月 日 死亡時(shí)間 年 月 日

　　實(shí)足年齡

　　生前常住地址

　　死亡地點(diǎn)

　　1 醫(yī)院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫(yī)院途中 5 外地及其它 9 不詳 可以聯(lián)系的家屬姓名 聯(lián)系電話

　　家屬住址或工作單位

　　死亡原因 第 致死的主要疾病診斷(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體病名，勿填癥狀發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔 一二 體征)

　　死亡日期

　　(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：

　　(b)引起(a)的疾病或情況： 年 月 日

　　(c)引起(b)的疾病或情況： 家屬姓名 (d)引起(c)的疾病或情況：

　　及聯(lián)系處

　�、�*

　　其它疾病診斷(促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)

　　關(guān)的其它重要情況)：

　　醫(yī)生簽字 死者生前上述疾 1省級(jí)醫(yī)院 2地市級(jí)醫(yī)院 3縣區(qū)級(jí)醫(yī)院

　　病最高診斷單位： 4 衛(wèi)生院 5 村衛(wèi)生室 6 未就診 9其它及不詳 醫(yī)療單位蓋章

　　死者生前上述疾病最高診斷依據(jù)：

　　1 尸檢 2 病理 3 手術(shù) 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳 年 月 日

　　住院號(hào) 醫(yī)師簽名

　　醫(yī)療單位蓋章

　　填報(bào)日期 年 月 日 根本死亡原因： ICD編碼： 備注：

　　死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)背面樣式： 戶口所在地

　　生前常住地址

　　死亡原因

　　死亡日期 年 月 日

　　第家屬姓名 三及聯(lián)系處 聯(lián)

　　醫(yī)生簽字 醫(yī)療單位蓋章

　　年 月 日

　　派出所蓋章

　　年 月 日

　　填報(bào)日期 年 月 日

　　第四聯(lián)

　　說(shuō) 明

　　此聯(lián)由出證機(jī)關(guān)保存。

　　說(shuō) 明

　　此聯(lián)由戶口登記機(jī)關(guān)保存。

　　說(shuō) 明

　　1.持此證到火葬場(chǎng)辦理尸體火化手續(xù)。

　　2.此證無(wú)醫(yī)生簽字、醫(yī)療單位和派出所蓋章無(wú)效。

　　1.若為女性死者，在死亡時(shí)或之前一年的時(shí)間里是否懷孕這一問(wèn)題對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的測(cè)算非常重要。

　　2.主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫(xiě)工種，如：車(chē)工、鉗工、電工、紡織工等。

　　3.常住戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫(xiě)完整，包括住處的具體門(mén)牌號(hào)碼。 4.實(shí)足年齡：按照周歲填寫(xiě)。如為嬰兒，可填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。 5.死亡地點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房含村衛(wèi)生室。在相應(yīng)的項(xiàng)目前打√。

　　6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報(bào)告：在第Ⅰ部分（a）中填寫(xiě)最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫(xiě)呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫(xiě)引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車(chē)與汽車(chē)相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫(xiě)引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫(xiě)那些與第Ⅰ部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的.其他疾病或情況。

　　7.根本死亡原因ICD編碼：按國(guó)際疾病分類(lèi)第十版（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死者根本死亡原因進(jìn)行編碼，由報(bào)告單位填寫(xiě)。

　　8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫(xiě)在第Ⅰ部分（a）中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。如：省（市）醫(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及以上的各類(lèi)醫(yī)院，其他依此類(lèi)推。

　　附件1-1：孕產(chǎn)婦死因登記報(bào)告副卡

　　孕產(chǎn)婦死因登記報(bào)告副卡

　　（與居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)同時(shí)填寫(xiě)）

　　編號(hào)

　　姓名 戶口 1. 本地 2. 非本地 計(jì)劃內(nèi)外 1.計(jì)劃內(nèi) 2.計(jì)劃外

　　文化程度 1. 大專(zhuān)及以上 2. 高中或中專(zhuān) 3. 初中 4. 小學(xué) 5. 文盲 經(jīng)濟(jì)水平 1. 200元以上 2. 100元以上 3. 50元以上 4. 50元以下 居住地區(qū) 1.平原 2. 山區(qū) 3. 其它地區(qū) 孕、產(chǎn)次 孕次 末次月經(jīng) 分娩時(shí)間 產(chǎn)次 年年月月日 日時(shí)

　　人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次

　　暫住地省 省 市 區(qū)(縣)

　　分娩地點(diǎn) 1.省(地、市)級(jí)醫(yī)院 2.縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院 3.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院 4.村接生室 5.產(chǎn)婦家中 6.途中 7.其他 9.不詳 死亡地點(diǎn) 1.省(地、市)級(jí)醫(yī)院 2.縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院 3.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院 4.村接生室 5.產(chǎn)婦家中 6.途中 7.其他 9.不詳 分娩方式 0.未娩 1.自然產(chǎn) 2.陰道手術(shù)產(chǎn) 3.剖宮產(chǎn) 新法接生 1.是 2.否

　　接生者 1.醫(yī)務(wù)人員 2.鄉(xiāng)村醫(yī)生 3.接生員 4.其他人員

　　產(chǎn)前檢查 1.有 2. 無(wú) 初檢孕周 產(chǎn)檢次數(shù) 縣(市、區(qū))級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果 1.可避免 2.創(chuàng)造條件可避免 3.不可避免 影響死亡的主要因素 編號(hào)1 編號(hào)2 編號(hào)3

　　市州級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果 1.可避免 2.創(chuàng)造條件可避免 3.不可避免 影響死亡的主要因素 編號(hào)1 醫(yī)師簽名 填卡單位 醫(yī)療單位蓋章

　　填報(bào)日期 年 月 日

　　備注：

死亡證明書(shū)2

安公證處：

　　__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住　，于__________年____月____日在_____省______市(或縣)因__________________死亡。

　　特此證明

　　填寫(xiě)人：____________(簽名)

　　相關(guān)部門(mén)蓋章：

　　日期：

死亡證明書(shū)3

　　茲有我居委會(huì)戶籍(常住)居民 ，性別 ，年齡 歲，身份證號(hào)碼為 ，戶籍地址 ，現(xiàn)住地址 ，死者家屬自報(bào)于 年 月 日因 (死因分類(lèi)：疾病、年老、其他原因)在 (死亡地點(diǎn))死亡，家屬對(duì)死因無(wú)異議，初步判斷死因無(wú)可疑，請(qǐng)協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。

　　特此證明。

　　申報(bào)人姓名： 申報(bào)人與死者關(guān)系：

　　申報(bào)人身份證號(hào)碼： 年齡： 聯(lián)系電話： 申報(bào)人簽名：

　　出證人簽名：

　　出證單位蓋章：

　　年 月 日

死亡證明書(shū)4

　　______________公證處：

　　__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或縣)因 (死因)_______________________死亡。

　　特此證明

　　填寫(xiě)人：____________

死亡證明書(shū)5

xx安公證處：

　　__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在 省

　　市(或縣)因 (死因)死亡。

　　特此證明

　　填寫(xiě)人：____________(簽名)

　　相關(guān)部門(mén)蓋章：

　　年 月 日

死亡證明書(shū)6

　　茲證明我村居民：×××，性別x，漢族，系xx市xx鎮(zhèn)×××村×組村民，xxxx年xx月xx日出生，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××，因×××病于××××年××月××日在者家屬聯(lián)系人：×××，與死者關(guān)系址，聯(lián)系方式。

　　特此證明

　　村主任簽字：××

　　20××年××月××日

死亡證明書(shū)7

　　新生兒姓名：雨魯土子，20xx年1月20日13時(shí)25分，出生孕周：35+2周，體重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

　　母親姓名：阿芒古麗.沙塔爾，職業(yè)：老師，文化程度：大專(zhuān)，身份證號(hào)：，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。

　　父親姓名：魯合曼.牙生，職業(yè)：老師，文化程度：大專(zhuān)，身份證號(hào)：，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。

　　經(jīng)醫(yī)院檢查，患有先天性心臟病，于20xx年2月2日上午12點(diǎn)32分在我院新生兒科經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　特此證明。

　　住院?jiǎn)挝?蓋章):xx

　　20xx年xx月xx日

死亡證明書(shū)8

　　按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔20xx〕57號(hào)）文件要求，衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)有責(zé)任出具《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》，家屬申報(bào)出具《死亡證》時(shí)，需攜帶死者身份證明（戶口簿、身份證）、既往病史記錄、居委會(huì)死亡證明、其他相關(guān)證明（公安司法機(jī)關(guān)等證明），到農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)出具《死亡證》。原則上，申報(bào)開(kāi)具《死亡證》時(shí)，申報(bào)材料不符合要求的，衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)有權(quán)力不開(kāi)具。但由于各種原因申報(bào)資料不符合要求，家屬又確實(shí)需要《死亡證》辦理相關(guān)事宜，本著“立足于民、服務(wù)人心”的職責(zé)，我單位給予開(kāi)具《居民死亡醫(yī)學(xué)推斷書(shū)》，用于申報(bào)人辦理相關(guān)事宜使用，對(duì)此，特別說(shuō)明如下：

　　一、由于無(wú)任何相關(guān)證明材料，無(wú)法判斷被申報(bào)人是否死亡，我單位僅依據(jù)申報(bào)人敘述填寫(xiě)相關(guān)信息，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報(bào)人自行承擔(dān)，與我單位無(wú)關(guān)。

　　二、由于無(wú)任何就醫(yī)資料，我單位僅依據(jù)申報(bào)人敘述的死亡原因填寫(xiě)《居民死亡醫(yī)學(xué)推斷書(shū)》，死亡原因部分無(wú)任何醫(yī)學(xué)就診信息支持，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報(bào)人自行承擔(dān)，與我單位無(wú)關(guān)。

　　三、由于在家或其他場(chǎng)所死亡，無(wú)任何就醫(yī)資料，家屬又沒(méi)有報(bào)警，無(wú)法明確判斷是意外死亡還是因病死亡，死亡原因部分無(wú)任何明確信息支持，僅為申報(bào)人敘述內(nèi)容，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報(bào)人自行承擔(dān)，與我單位無(wú)關(guān)。

　　以上申明，申報(bào)人已明確閱讀，對(duì)本申明全部?jī)?nèi)容無(wú)異議。特此說(shuō)明！

　　被申報(bào)人姓名：

　　申報(bào)人

　　日期：

死亡證明書(shū)9

　　(xx)xx字第xx號(hào)

　　根據(jù)xxxx(寫(xiě)明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明xxx，男(或者女)，于x年x月x日在xxxx(地點(diǎn))因xx(死亡原因)死亡。

　　xx市(縣)公證處

　　公證員：xxx(簽名)

　　x年x月x日

死亡證明書(shū)10

死亡證明書(shū)11

　　死 亡 證 明（存根）

　　茲有原本轄區(qū)居民 ，性別 ，住址 ，身份證號(hào)碼 ，于 年 月 日死亡注銷(xiāo)戶口。

　　特此證明

　　承辦人：

　　派出所（蓋章）

　　年月

　　------------------（ 年） 公 所戶字 號(hào)------------------

　　死 亡 證 明

　　茲有原本轄區(qū)居民 ，性別 ，住址，身份證號(hào)碼，于 年 月 日死亡注銷(xiāo)戶口。

　　特此證明

　　年月

死亡證明書(shū)12

　　茲證明我村居民： ___ ，性別，漢族，系 市__鎮(zhèn) ___ 村 _ 組村民， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼： __________________ ， 因 ___ 病于 ____ 年__ 月 __ 日在者家屬聯(lián)系人： ___ ，與死者關(guān)系址 ，聯(lián)系方式 。

　　特此證明

　　村主任簽字：

　　____年__ 月__ 日

死亡證明書(shū)13

　　《孕產(chǎn)婦死因登記報(bào)告副卡》填寫(xiě)說(shuō)明

　　編號(hào)：由報(bào)告單位自行編制填寫(xiě)。

　　姓名：填寫(xiě)死者姓名，如果登記身份證號(hào)碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。 計(jì)劃內(nèi)外：指本次懷孕和生產(chǎn)是否持有準(zhǔn)生證，有準(zhǔn)生證者為計(jì)劃內(nèi)，無(wú)準(zhǔn)生證者為計(jì)劃外。 文化程度：以已畢業(yè)的文化程度為標(biāo)準(zhǔn)，如曾上過(guò)高中，但未畢業(yè)，以初中文化程度計(jì)。 經(jīng)濟(jì)水平：此項(xiàng)為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。 居住地區(qū)：“山區(qū)”項(xiàng)中含半山區(qū)，壩區(qū)歸在其它項(xiàng)目中。

　　孕產(chǎn)次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結(jié)局怎樣，都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產(chǎn)次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產(chǎn)次。 人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次：包括藥物流產(chǎn)，不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。

　　末次月經(jīng)：按公歷日期填寫(xiě)。如流產(chǎn)或分娩后未來(lái)月經(jīng)而再次妊娠者，則此項(xiàng)填0；若末次月經(jīng)不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。

　　分娩時(shí)間：按公歷日期填寫(xiě)，時(shí)間必須填寫(xiě)，按00~23點(diǎn)的格式填寫(xiě)；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產(chǎn)者，此項(xiàng)填0。

　　分娩地點(diǎn)：指胎兒娩出時(shí)，孕產(chǎn)婦所在的地點(diǎn)。未娩或28周之前流產(chǎn)者，此項(xiàng)填0，不詳者填9。.省(地、市)級(jí)醫(yī)院指省、地市級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠礦醫(yī)院；縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院指縣區(qū)級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠礦醫(yī)院；鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院也包括平級(jí)的廠礦醫(yī)院。 死亡地點(diǎn)：類(lèi)型定義同分娩地點(diǎn)。

　　分娩方式：臀牽引術(shù)、胎頭吸引、產(chǎn)鉗術(shù)、毀胎術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)均屬陰道手術(shù)產(chǎn)范圍。 新法接生：指四消毒：即產(chǎn)包、接生者的手、產(chǎn)婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫(yī)生、助產(chǎn)士、培訓(xùn)過(guò)的初級(jí)衛(wèi)生人員或培訓(xùn)過(guò)的接生員接生。

　　接生者：醫(yī)務(wù)人員指鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院及以上的醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士；鄉(xiāng)村醫(yī)生指村醫(yī)或個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生； 接生員指受過(guò)培訓(xùn)的接生人員；其他人員指未受過(guò)培訓(xùn)的接生人員及其家屬、周?chē)�鄰里等�?/p>

　　產(chǎn)前檢查：如有，應(yīng)填寫(xiě)初檢孕周和孕期產(chǎn)檢次數(shù)。

　　死因診斷依據(jù)：按最高的診斷依據(jù)填寫(xiě)，如同時(shí)有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實(shí)驗(yàn)室及其它的輔助檢查。

　　各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果及影響死亡的主要因素：該項(xiàng)暫不填寫(xiě)。但在該地區(qū)的《孕產(chǎn)婦死因登記報(bào)告卡》評(píng)審結(jié)束后，可將評(píng)審結(jié)果回填入副卡中。

死亡證明書(shū)14

　　茲有我居委會(huì)戶籍(常住)居民xx，性別x，年齡xx歲，身份證號(hào)碼為xxxx，戶籍地址xxxxx，現(xiàn)住地址xxx，死者家屬自報(bào)于20xx年xx月xx日因(死因分類(lèi)：疾病、年老、其他原因)在xxxx(死亡地點(diǎn))死亡，家屬對(duì)死因無(wú)異議，初步判斷死因無(wú)可疑，請(qǐng)協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。

　　特此證明。

　　申報(bào)人姓名：xxx

　　申報(bào)人與死者關(guān)系：xxx

　　申報(bào)人身份證號(hào)碼：xxx

　　年齡：xx

　　聯(lián)系電話：xxx

　　申報(bào)人簽名：xxx

　　出證人簽名：xxx

出證單位蓋章：xxx

　　20xx年xx月xx日

死亡證明書(shū)15

　　第一聯(lián) 出證單位

　　保

　　存

　　居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

　　第三聯(lián)

　　戶籍管理部門(mén)保存

　　居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

　　第二聯(lián)出證單位定期送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存第 四 聯(lián)

　　殯 葬 管 理 部 門(mén) 保 存

　　居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

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