醫(yī)療質(zhì)量管理辦法2016全文
《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》將于2016年11月1日起施行。辦法要求，建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全與風險管理制度。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。
醫(yī)療質(zhì)量管理辦法
(征求意見稿)
第一章 總則
第一條 為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫(yī)療質(zhì)量，是指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及條件、能力下，在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。
第三條 本辦法所稱醫(yī)療質(zhì)量管理，是指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的活動過程。
第四條 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療機構(gòu)管理的核心。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理。
第五條 醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)活動應(yīng)當遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章要求，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
第六條 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(以下簡稱國家衛(wèi)生計生委)負責全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。
縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。
第七條 本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
第二章 組織機構(gòu)和職責
第八條 國家衛(wèi)生計生委負責組織或委托專業(yè)機構(gòu)制定醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
地方各級衛(wèi)生計生行政部門負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制定醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案。
第九條 國家建立醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。依托各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心(以下簡稱質(zhì)控中心)和各級各類醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控管理部門落實醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)工作要求。
第十條 國家衛(wèi)生計生委組建國家級各專業(yè)質(zhì)控中心，委托質(zhì)控中心制定全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標和標準，收集、分析、定期發(fā)布質(zhì)控信息。
各省和有條件的市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控中心，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法由國家衛(wèi)生計生委另行制定。
第十一條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。臨床科室以及藥學、醫(yī)技等部門(以下簡稱業(yè)務(wù)科室)主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。
第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。
第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作專門部門，負責本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
診所、村衛(wèi)生室可以指定專(兼)職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
二級以上(含二級)的醫(yī)院、婦幼保健院及�？萍膊》乐螜C構(gòu)(以下簡稱二級以上醫(yī)院)應(yīng)當設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責人以及相關(guān)臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成。指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。
其他醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專(兼)職人員，負責具體管理工作。
第十四條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：
(一)貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質(zhì)量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施;
(二)組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、反饋及考核評估工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息;
(三)制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃并組織實施;
(四)制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施，組織開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估工作。
(五)對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓和宣傳教育;
(六)按照衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)要求報送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息;
(七)其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作。
第十五條 二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任。指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：
(一)貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度;
(二)開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作;
(三)制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施;
(四)定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施;
(五)對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓和宣傳教育;
(六)按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
第十六條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當恪守職業(yè)道德，加強對醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的學習，規(guī)范臨床診療行為，落實醫(yī)療質(zhì)量管理的各項要求，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
第十七條 各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人才的培養(yǎng)和考核制度，提高并充分發(fā)揮行業(yè)組織和專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的`地位和作用。
第三章 醫(yī)療質(zhì)量管理的實施
第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以病人為中心”，尊重患者的人格與權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。
第十九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》要求，使用合格的醫(yī)療儀器、設(shè)備、藥品、耗材、試劑開展診療活動。
第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當與其功能任務(wù)相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療技術(shù)實施分類管理，對手術(shù)實施分級管理。
第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當遵循臨床診療指南和臨床技術(shù)操作規(guī)范有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強藥學部門和藥事質(zhì)量管理。推行臨床藥師制，加強臨床藥學服務(wù)能力建設(shè)，臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。
第二十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立貫穿檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合質(zhì)控中心做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。
第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。
第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當高度重視醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預(yù)警及多部門協(xié)同干預(yù)機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育。嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。
第二十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強病歷質(zhì)量管理，建立病歷質(zhì)量管理制度并組織實施，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強�？品⻊�(wù)能力建設(shè)，制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高�？频呐R床服務(wù)能力與水平。
第二十九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當認真落實衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控中心關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控中心開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。
第三十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構(gòu)單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。
第三十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓和考核工作。
第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。
第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測工作，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或質(zhì)控中心發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構(gòu)及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標體系，及時收集相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量信息。
第三十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析、評價和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，促進系統(tǒng)的持續(xù)改進。
第三十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期或者不定期對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查。
第三十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示，對存在問題的科室進行批評教育，情況嚴重的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處理。
第三十七條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，在不違背保護性治療措施的前提下，應(yīng)當遵循患者知情同意原則;充分尊重患者的選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。
第四章 醫(yī)療安全和風險防范
第三十八條 國家建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度并組織實施。
第三十九條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當提高醫(yī)療安全意識，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度和流程，落實病人安全目標。
第四十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療安全與風險管理體系，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理。
第四十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提高風險防范意識，建立完善相關(guān)制度，充分利用醫(yī)療責任保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。
第四十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。完善投訴管理、醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報等工作，及時化解糾紛，妥善處置醫(yī)療事故爭議。
第五章 監(jiān)督管理
第四十三條 縣級以上衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。被檢查醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合，不得拒絕、阻礙和隱瞞。
第四十四條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，充分利用信息化手段開展評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。
第四十五條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構(gòu)的負責人進行約談，情況嚴重的予以通報，并報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。
第四十六條 國家衛(wèi)生計生委建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。
省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進行評價。
第四十七條 衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當將醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況納入醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人考核的關(guān)鍵指標，并與醫(yī)院評審、評優(yōu)及個人業(yè)績考核相結(jié)合。考核不合格的，視情對醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人進行處理。
第四十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。考核不合格的，視情予以處理。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。
第六章 法律責任
第四十九條 醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、使用不合格或者未經(jīng)批準使用的醫(yī)療技術(shù)、儀器、設(shè)備、藥品、耗材、試劑開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進行處理。
第五十條 醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正;逾期不改的，進行通報批評，并給予警告;造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：
(一)未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或未指定專(兼)職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作的;
(二)醫(yī)療質(zhì)量管理部門或?qū)?兼)職人員未發(fā)揮作用的;
(三)未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的;
(四)醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂，造成嚴重后果的;
(五)未按規(guī)定對醫(yī)務(wù)人員進行培訓和考核的;
(六)發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的;
(七)未按照規(guī)定如實報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的;
(八)其他違反本辦法規(guī)定的行為。
第五十一條 醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條、《護士條例》第三十一條等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴重后果的;
(二)由于不負責任延誤急�；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的;
(三)泄露患者隱私的;
(四)開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的;
(五)使用未經(jīng)批準使用的醫(yī)療技術(shù)、藥品、設(shè)備、器械、耗材的;
(六)其他違反本辦法規(guī)定行為的。
其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。
第五十二條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。
第七章 附則
第五十三條 本辦法所稱醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當嚴格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度等。
第五十四條 國家中醫(yī)藥管理部門在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理工作。
第五十五條 本辦法由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會負責解釋。
第五十六條 本辦法自2014年 月 日施行。
【醫(yī)療質(zhì)量管理辦法2016全文】相關(guān)文章：
醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀02-15
醫(yī)療廢物管理條例全文02-26
商品房租賃管理辦法全文02-12
《醫(yī)療器械召回管理辦法》解讀02-11
新版《防暑降溫措施管理辦法》全文03-01
2016醫(yī)療筆試試題09-18
《城市地下管線管理辦法》全文03-02
西安市電梯安全管理辦法全文解讀02-17