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天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險關(guān)系，維護(hù)公民參加基本醫(yī)療保險和享受基本醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本規(guī)定。
第二條 基本醫(yī)療保險制度堅持廣覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)的方針，按照保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，根據(jù)財政狀況、用人單位和個人經(jīng)濟(jì)承受能力確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全市統(tǒng)籌，并逐步實現(xiàn)職工和居民基本醫(yī)療保險制度銜接轉(zhuǎn)換。
第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工和退休人員以及城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險�；踞t(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險。
機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個體工商戶(統(tǒng)稱用人單位)及其職工和退休人員，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。
學(xué)生、兒童、城鄉(xiāng)未就業(yè)居民，應(yīng)當(dāng)參加居民基本醫(yī)療保險。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員，可以選擇參加職工基本醫(yī)療保險或者居民基本醫(yī)療保險。
第四條 市和區(qū)縣人民政府應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，給予必要的經(jīng)費支持。
各區(qū)縣人民政府應(yīng)當(dāng)組織本行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和居民依法參加基本醫(yī)療保險。
第五條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險管理工作。財政、衛(wèi)生、教育、物價、食品藥品監(jiān)管、審計、民政、工商、公安等部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的基本醫(yī)療保險工作。
第六條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險登記、保險費征繳、個人權(quán)益記錄、保險待遇支付等工作，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店等醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第七條 本市建立多層次的醫(yī)療保障制度，鼓勵發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險，政府對企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險給予支持。
第八條 市人力資源和社會保障行政部門聘請用人單位代表、參保人員代表、有關(guān)專家等作為醫(yī)療保險社會監(jiān)督員，對醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦服務(wù)有關(guān)部門及人員，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店及醫(yī)師、藥師，用人單位及參保人員遵守基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章情況實施社會監(jiān)督。
任何組織或者個人有權(quán)對違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的行為進(jìn)行舉報、投訴。
第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布參加醫(yī)療保險情況以及醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況。
第二章 基本醫(yī)療保險費籌集
第十條 用人單位和職工、退休人員、居民應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費。
第十一條 職工按照不低于本人上年度月平均工資的2%按月繳納基本醫(yī)療保險費，用人單位按照不低于職工個人繳費基數(shù)之和的10%按月繳納基本醫(yī)療保險費。
職工個人繳納基本醫(yī)療保險費的全部和按照規(guī)定從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入的部分計入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，個人賬戶的利息參照銀行同期活期儲蓄存款利率計息。
第十二條 職工本人上年度月平均工資高于上年度本市職工月平均工資300%的，以上年度本市職工月平均工資的300%為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。職工本人上年度月平均工資低于上年度本市職工月平均工資60%的，以上年度本市職工月平均工資的60%為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。
職工本人上年度月平均工資無法確定的，以上年度本市職工月平均工資為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。
第十三條 用人單位按照本規(guī)定第十一條規(guī)定繳費有困難的，經(jīng)職工代表大會或者職工大會通過，可以按照相關(guān)規(guī)定降低繳費比例，不建立個人賬戶。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以按照相關(guān)規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人賬戶。
第十四條 居民參加基本醫(yī)療保險實行差別繳費制度。學(xué)生、兒童和成年居民分別按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費。成年居民繳費標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不同的檔次，由本人自愿選擇繳納。政府按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)對個人繳費給予適當(dāng)補(bǔ)助。
重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員按照規(guī)定的檔次參保，個人不繳費，由政府全額補(bǔ)助。
居民應(yīng)當(dāng)在每年9月至12月底前一次性繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費。
第十五條 居民參加基本醫(yī)療保險的補(bǔ)助資金由市和區(qū)縣人民政府共同承擔(dān)。
第十六條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，對基本醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)調(diào)整。市人力資源和社會保障行政部門會同市財政等相關(guān)部門制定調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三章 基本醫(yī)療保險待遇
第十七條 職工從繳費當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。職工達(dá)到法定退休年齡時，累計繳納基本醫(yī)療保險費年限男滿25年、女滿20年，且實際繳費年限滿5年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇;不足上述年限的，可以在辦理退休時按當(dāng)年繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)足用人單位和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受基本醫(yī)療保險待遇。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，從繳費滿6個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
入學(xué)入托的學(xué)生、兒童享受基本醫(yī)療保險待遇的期限為繳費當(dāng)年的9月至次年的8月，其他居民享受基本醫(yī)療保險待遇的期限為繳費次年的1月至12月。
第十八條 參保人員發(fā)生的住院、門(急)診等醫(yī)療費用，符合國家和本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍(統(tǒng)稱報銷范圍)的，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。
第十九條 參保人員住院治療發(fā)生的報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院等級和住院次數(shù)確定。參保人員在1個年度內(nèi)住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，屬于職工、退休人員的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照30%執(zhí)行，屬于居民的，不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十條 職工基本醫(yī)療保險住院報銷比例適當(dāng)照顧退休人員等群體，居民基本醫(yī)療保險住院報銷比例按照醫(yī)院等級和繳費水平設(shè)定。
第二十一條 基本醫(yī)療保險住院最高支付標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。職工和退休人員在各級別醫(yī)院住院實行相同的最高支付標(biāo)準(zhǔn)，居民住院最高支付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院等級和繳費水平設(shè)定。
第二十二條 職工和退休人員發(fā)生的報銷范圍內(nèi)的門(急)診普通疾病醫(yī)療費用，報銷比例按照醫(yī)院等級確定。居民在一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)門(急)診就醫(yī)報銷比例按照繳費水平確定。
第二十三條 參保人員患有規(guī)定范圍的疾病，因年齡較高、行動不便，可以申請在家庭病床治療，發(fā)生的醫(yī)療費用實行住院醫(yī)療費用報銷政策。
參保人員患有規(guī)定范圍的門診特定疾病，基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)按照高于門(急)診普通疾病標(biāo)準(zhǔn)確定。
第二十四條 參保人員患甲類傳染病的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金全額支付。對其他傳染病患者給予適當(dāng)照顧。
第二十五條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金支付能力，對基本醫(yī)療保險待遇水平作相應(yīng)調(diào)整。市人力資源和社會保障行政部門會同市財政等相關(guān)部門制定調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四章 基本醫(yī)療保險費
征收與結(jié)算
第二十六條 基本醫(yī)療保險費實行全市統(tǒng)一征收。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費征收的具體工作。
第二十七條 居民參加基本醫(yī)療保險實行分類登記,按照下列規(guī)定分別向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記：
(一)各級各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生、兒童，由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記;
(二)享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員以及優(yōu)撫對象由民政部門確認(rèn)身份，并將人員明細(xì)轉(zhuǎn)交醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記;
(三)重度殘疾人員由殘疾人聯(lián)合會確認(rèn)身份，并將人員明細(xì)轉(zhuǎn)交醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記;
(四)離休干部配偶和遺孀由老干部管理部門確認(rèn)身份，并將人員明細(xì)轉(zhuǎn)交醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記;
(五)農(nóng)村居民以村為單位、其他居民以家庭為單位分別到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記。
第二十八條 入學(xué)入托的學(xué)生、兒童繳納的基本醫(yī)療保險費由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)代收代繳。農(nóng)村居民由村民委員會代收代繳。
第二十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照總額預(yù)付、病種付費、項目付費、人頭付費或者談判付費等方式，按時足額向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店或者參保人員支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。
第三十條 參保人員就醫(yī)、購藥通過醫(yī)療保險信息化支付系統(tǒng)即時結(jié)算醫(yī)療費用，只向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點藥店交納個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，其他費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店按月結(jié)算。國家和本市對先行墊付有特別規(guī)定的，從其規(guī)定。
第五章 基本醫(yī)療保險服務(wù)管理
第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計調(diào)查收集匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，有關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)及時、如實提供。
街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)及其社區(qū)、村勞動保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織居民參保資源調(diào)查、參保登記核定及墊付醫(yī)療費歸集等工作。
第三十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第三十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)療保險工作機(jī)構(gòu)，確定基本醫(yī)療保險專(兼)職工作人員，負(fù)責(zé)本單位的基本醫(yī)療保險管理和服務(wù)工作。
第三十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先在規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍內(nèi)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。在向參�；颊咛峁┳再M的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)當(dāng)事先征得參保患者同意，同時應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療費用明細(xì)。
第三十五條 定點藥店應(yīng)當(dāng)建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的管理制度;保證基本醫(yī)療保險用藥的質(zhì)量和品種，為參保人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。
第三十六條 市人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門建立健全基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師、藥師名錄管理制度，對服務(wù)醫(yī)師、藥師執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策情況實行監(jiān)督檢查。
基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師、藥師名錄具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門另行制定。
第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店之間因履行、變更服務(wù)協(xié)議發(fā)生爭議的，可以向醫(yī)療保險結(jié)算爭議調(diào)處機(jī)構(gòu)申請調(diào)解處理，也可以向人民法院提起訴訟。
第三十八條 市人力資源和社會保障行政部門建立完善基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保網(wǎng)絡(luò)登記繳費、待遇聯(lián)網(wǎng)支付、網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控等功能。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)支付保險待遇，應(yīng)當(dāng)保證與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店實現(xiàn)全天候、無節(jié)假日聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本單位信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)門(急)診、住院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息實時共享。
定點藥店應(yīng)當(dāng)建立健全本單位信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息實時共享。
第三十九條 參保人員應(yīng)當(dāng)持本人的社會保障卡就醫(yī)購藥。
參保人員因特殊情況不能到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點藥店購藥的，可以委托他人持該參保人員的社會保障卡代為購買，受托人應(yīng)當(dāng)出示本人身份證明。
第四十條 參保人員可以選擇在規(guī)定范圍的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持處方到定點藥店購藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為選擇到定點藥店購藥的參保人員提供外購處方。
第四十一條 市人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)行政管理部門建立基本醫(yī)療保險誠信制度。
第六章 基本醫(yī)療保險基金
第四十二條 基本醫(yī)療保險基金由下列資金構(gòu)成：
(一)用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)政府補(bǔ)助資金;
(三)社會捐助資金;
(四)滯納金;
(五)利息;
(六)其他資金。
第四十三條 基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。
第四十四條 基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，存入承擔(dān)醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的銀行。
基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險基金和居民基本醫(yī)療保險基金，分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度。
第四十五條 基本醫(yī)療保險基金收支的預(yù)算、決算草案由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審查、市財政部門審核，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十六條 各區(qū)縣人民政府和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店的主管單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店醫(yī)藥費用的管理監(jiān)督，保證正當(dāng)醫(yī)療需求，維護(hù)基本醫(yī)療保險基金運行安全。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對其所屬醫(yī)師、藥師及工作人員的教育管理，規(guī)范診療行為，為參�；颊咛峁┖侠肀匦璧尼t(yī)療服務(wù)。
第四十七條 人力資源和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險基金收支情況的監(jiān)督，建立健全基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度;財政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金財政專戶的管理;審計部門依法對基本醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計監(jiān)督。
第七章 法律責(zé)任
第四十八條 人力資源和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對遵守基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章等情況的監(jiān)督。
市人力資源和社會保障行政部門可以委托醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)具體實施基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
人力資源和社會保障、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等行政部門要建立基本醫(yī)療保險違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、認(rèn)定溝通協(xié)調(diào)和信息共享機(jī)制。
第四十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2 倍以上5倍以下的罰款;由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：
(一)偽造、變造參保人員就診記錄的;
(二)將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院的;
(三)將不符合門診特定疾病登記條件的參保人員，通過偽造、變造相關(guān)證明等手段登記為門診特定疾病并給予治療的;
(四)偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓或者不按規(guī)定時限保存基本醫(yī)療保險專用票據(jù)的;
(五)轉(zhuǎn)借基本醫(yī)療保險費用刷卡機(jī)具，出租診療科室實施診療活動，或者套用備案醫(yī)師、藥師名義申報醫(yī)藥費用的;
(六)冒用、斂存他人社會保障卡騙取基本醫(yī)療保險基金的;
(七)重復(fù)收費、分解收費的。
人力資源和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施前款規(guī)定處罰的，應(yīng)當(dāng)告知同級衛(wèi)生行政部門。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)告知同級衛(wèi)生行政部門，并將解除服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時向社會公布。
第五十條 定點藥店有下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上 5倍以下的罰款;由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由食品藥品監(jiān)管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：
(一)不按外購處方明確的品種、規(guī)格、劑型、劑量出售藥品，或者編造、變造外購處方的;
(二)將非基本醫(yī)療保險藥品或其他物品替換為基本醫(yī)療保險藥品出售，或者偽造、變造票據(jù)及藥品費用明細(xì)等醫(yī)療保險有關(guān)材料的;
(三)冒用、斂存他人社會保障卡騙取基本醫(yī)療保險基金的;
(四)偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓或者不按規(guī)定時限保存基本醫(yī)療保險專用票據(jù)的;
(五)藥品的實際金額與票據(jù)、申報金額不符的;
(六)冒用備案藥師名義申報醫(yī)藥費用，或者將定點藥店出租或承包給非定點藥店的。
第五十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師有下列行為之一的，由市人力資源和社會保障行政部門給予警告，責(zé)令改正;情節(jié)嚴(yán)重的，由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門將其從基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師、藥師名錄中刪除，對違反本條規(guī)定的醫(yī)師、藥師和直接負(fù)責(zé)的主管人員給予通報批評：
(一)偽造、變造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明，或者開具虛假處方，虛報基本醫(yī)療保險有關(guān)材料的;
(二)將非基本醫(yī)療保險藥品或其他物品篡改為基本醫(yī)療保險藥品，或者將非基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)篡改為基本醫(yī)療保險支付項目的;
(三)以為參保人員治療為名開具藥品處方或者購藥憑證，串通參保人員不取藥而兌換現(xiàn)金或者有價證券的;
(四)不按病情需要使用貴重藥品和大型檢查等診療措施的;
(五)故意分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥的。
第五十二條 參保人員有下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款：
(一)使用他人社會保障卡看病購藥，或者將本人的社會保障卡交給他人使用的;
(二)將本人社會保障卡交給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點藥店使用的;
(三)偽造、變造報銷票據(jù)、處方等的;
(四)倒賣基本醫(yī)療保險藥品的。
第五十三條 參保人員有本規(guī)定第五十二條規(guī)定行為的，可以由市人力資源和社會保障行政部門調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)算方式1個月以上1年以下。在調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)算方式期間，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，發(fā)生的醫(yī)療費用按照全額墊付方式報銷。
第五十四條 人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;給用人單位或者個人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第八章 附則
第五十五條 本市采取措施實現(xiàn)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系跨地區(qū)的轉(zhuǎn)移接續(xù)。
第五十六條 建立職工大額醫(yī)療費救助制度。職工和退休人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納救助費并享受相應(yīng)待遇。
第五十七條 建立基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險制度，參保人員因意外傷害發(fā)生醫(yī)療、殘疾和死亡的，由基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險資金按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)待遇。
第五十八條 本規(guī)定自2012年3月5日起施行。
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