口腔科合作協(xié)議

　　現(xiàn)如今，我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢？下面是小編為大家整理的口腔科合作協(xié)議，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

口腔科合作協(xié)議1

　　甲方：～～醫(yī)院

　　乙方：～～～

　　雙方本著互惠互利，共同發(fā)展的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一 、 合作基本情況

　�。ㄒ唬�、口腔科裝修，設(shè)備的引進(jìn)由乙方投資

　　（二）、乙方在甲方注冊上崗

　　（三）、口腔科內(nèi)財(cái)產(chǎn)所有權(quán)屬乙方，口腔科由乙方自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧，醫(yī)院合作開設(shè)口腔科的協(xié)議書。

　�。ㄋ模�、乙方一次性補(bǔ)償甲方辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證的50%費(fèi)用。

　　1、場地租金及租期由乙方自己解決。

　　二、雙方的責(zé)任、權(quán)利及義務(wù)。

　　（一）、口腔科開業(yè)籌備階段

　　1、甲方將乙方提供的口腔醫(yī)師資格444證書等相關(guān)證件報(bào)請上級醫(yī)療衛(wèi)生主管部門注冊，以保障乙方正常合法執(zhí)業(yè)，乙方在甲方注冊后所得之執(zhí)業(yè)證書交由甲方統(tǒng)一保管，乙方在甲方處中止執(zhí)業(yè)后，甲方應(yīng)無條件歸還屬于乙方的相關(guān)證件。

　　2、口腔科大籌備建設(shè)工作由乙方負(fù)責(zé)，乙方必須在本協(xié)議簽訂后～～天內(nèi)完成口腔科的籌建工作。

　�。ǘ�）、口腔科正常營業(yè)階段

　　乙方擁有口腔科的經(jīng)營管理權(quán)，甲方無權(quán)干涉乙方正常的經(jīng)營管理，同時(shí)依據(jù)應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度。甲方有權(quán)對口腔科的日常醫(yī)務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督，甲方應(yīng)保障口腔科的正常營業(yè)，乙方口腔科室內(nèi)財(cái)產(chǎn)的安全由乙方自己負(fù)責(zé)承擔(dān)。

　　（三）、口腔科的'收支管理。

　　口腔科的收入屬于乙方，但為方便醫(yī)院管理口腔科每天的收入統(tǒng)一交給甲方收費(fèi)處保管，每月結(jié)算時(shí)，雙方憑票據(jù)核對后，甲方將口腔科的收入結(jié)算給乙方�？谇豢频闹С鲇梢曳阶岳�。 （四）口腔科開業(yè)診療期間如出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故都由乙方承擔(dān)。

　�。ㄈ�）。違約責(zé)任

　　甲乙雙方任何一方違背本協(xié)議規(guī)定之條款者，視為違約。違約方如造成守約方的經(jīng)濟(jì)損失，應(yīng)先賠償守約方的經(jīng)濟(jì)損失，再協(xié)商解決。

　　四、協(xié)議有效期

　　～～年～～月～～日至～～年～～月～～日止，以后兩年續(xù)簽一次，續(xù)簽時(shí)雙方可協(xié)商修改或增刪協(xié)議條款。

　　五、協(xié)議的終止

　�。ㄒ唬�、協(xié)議有效期截止

　　（二）、雙方協(xié)商同意終止

　�。ㄈ�）、不可抗力

　�。ㄋ模﹨f(xié)議終止后事項(xiàng)

　　1、雙方結(jié)清口腔科收入，科室租金及管理費(fèi)

　　2、口腔科內(nèi)屬于乙方的設(shè)備及資產(chǎn)由乙方自行處理

　　3、甲方歸還屬于乙方的相關(guān)證件

　　六、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。

　　簽字蓋章：甲方:xx醫(yī)院

　　乙方:***

　　時(shí)間:XXXX年XX月XX日

口腔科合作協(xié)議2

　　甲方： 身份證號碼：

　　乙方： 身份證號碼;

　　為了方便地為社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮乙方醫(yī)療特長，雙方共求發(fā)展，在自愿，平等，互惠，互利的原則下經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　一，甲方提供一樓場地給乙方經(jīng)營口腔科業(yè)務(wù)。

　　二，乙方投資空腔科所需設(shè)備及器械。

　　三，甲方每月向乙方收取管理費(fèi)，頭三個(gè)月每月----元，第四個(gè)月起每月-----元，按季付房租，提前一個(gè)月付下個(gè)季度房租，如房租整體上漲，乙方所付房租也將相應(yīng)上調(diào)。

　　四，乙方開科前甲方收取乙方保證金貳仟元，保證金在合同終止十天后，如無醫(yī)療糾紛，乙方無違約及其他有損門診經(jīng)濟(jì)，聲譽(yù)的行為，甲方全額退還押金，如遇醫(yī)療糾紛并造成損失，甲方有權(quán)從乙方押金中扣除賠償金。

　　五，乙方應(yīng)愛護(hù)甲方新裝修的房屋及新添置的桌椅，空調(diào)等設(shè)施，如有人為損壞應(yīng)酌情賠償。

　　六，甲方有權(quán)監(jiān)督乙方貫徹醫(yī)療治療管理和藥品管理。

　　七，如乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛，甲方有義務(wù)進(jìn)行調(diào)解，但一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)，如因乙方的原因需打點(diǎn)的.費(fèi)用由乙方出。

　　八，甲方要對乙方的所有口腔醫(yī)療器械和設(shè)備受到保障，如上級檢查甲方應(yīng)付一切，乙方在經(jīng)營期間，口腔科管理權(quán)乙方有權(quán)轉(zhuǎn)讓，甲方不得干擾。

　　九，合同期滿如乙方有意繼續(xù)合作，應(yīng)在期滿前二個(gè)月協(xié)商合作意向，本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商另簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等的法律效益。

　　十，合同期限暫定叁年，從20 年 月 日起至20 年 月 日止。合同期滿后，如乙方執(zhí)業(yè)規(guī)范無違法違規(guī)行為，可優(yōu)先續(xù)約，合同期間如甲方提前終止合同，甲方將給予乙方一定補(bǔ)償。

　　十一，乙方在開科之前需將執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊在甲方，直至合作期滿，否則甲方有權(quán)單方面終止合同。

　　十二，本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效。

　　甲方（法人代表）：

　　乙方（法人代表）：

　　簽字日期: 年 月 日

口腔科合作協(xié)議3

　　甲方： 中心衛(wèi)生院

　　乙方： 身份證號：

　　為了盤活 衛(wèi)生院（以下簡稱甲方）醫(yī)療資源，進(jìn)一步提高甲方口腔科診療水平，更好地為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┛谇豢圃\療水平，更好地為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┛谇唤】捣��?wù)，（以下簡稱乙方）愿意對甲方口腔科進(jìn)行一些設(shè)備、資金的投入，和甲方合作建設(shè)口腔科。本著雙方互惠互利原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就甲方的口腔科合作達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、 甲方的權(quán)力和責(zé)任

　　1、負(fù)責(zé)提供門診口腔科診室壹間包括辦公室、桌椅壹套。

　　2、合作建設(shè)的口腔科仍然屬于甲方的臨床科室，合作期間管理權(quán)仍由甲方負(fù)責(zé)。

　　3、甲方在合作期內(nèi)不得單方面再設(shè)同類科室。

　　4、甲方負(fù)責(zé)對乙方的'業(yè)務(wù)收入進(jìn)行統(tǒng)一管理，由收費(fèi)室收費(fèi)，每月核算一次。

　　二、乙方的權(quán)力和義務(wù)

　　1、乙方至少需投入口腔科常用的醫(yī)療器械和設(shè)備。

　　2、合作期間設(shè)備的更換、維修費(fèi)用及藥物、材料的消耗費(fèi)用均由乙方承擔(dān)，甲方概不負(fù)責(zé)。合作期滿后，乙方投資的設(shè)備歸乙方所有。

　　3、乙方必須從合法正規(guī)渠道購進(jìn)設(shè)備、藥物、材料，必須有“三證”齊全，不得使用過期、假劣藥物材料。

　　4、乙方必須嚴(yán)格遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得私自收費(fèi)，否則按醫(yī)院規(guī)定處理。

　　5、乙方因治療不當(dāng)引起醫(yī)療糾紛，造成經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān)，甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決醫(yī)療糾紛。

　　6、乙方每月向甲方交納水電費(fèi)伍拾元。

　　三、協(xié)議合作期限

　　甲、乙雙方的合作期限為年，自 年月 日至 年 月止。

　　四、利益分配

　　1、合作期內(nèi)第一年科室業(yè)務(wù)收入的百分之八十由乙方所得，乙方每月以工資或獎金的形式在甲方的財(cái)務(wù)室報(bào)領(lǐng)。剩下的百分之二十作為甲方的管理費(fèi)。

　　2、合作期內(nèi)第二年的利益分配根據(jù)第一年的科室業(yè)務(wù)情況，由甲、乙雙方協(xié)商到時(shí)再議。

　　五、其它事項(xiàng)

　　1、本協(xié)議的變更，解除及未盡事項(xiàng)必須甲乙雙方協(xié)商一致并簽署書面合約才能生效，任何單方面因故造成停業(yè)或雙方無法合作均應(yīng)賠償因此造成的經(jīng)濟(jì)損失。（政策或人力不可抗拒的因素除外）。

　　2、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方簽字蓋章后各持壹份。

　　甲方（蓋章）：乙方簽字：

　　甲方代表簽字： 乙方簽字：

　　年 月 日

口腔科合作協(xié)議4

　　甲方：______________________中心衛(wèi)生院

　　乙方：______________________

　　身份證號：______________________

　　為了盤活衛(wèi)生院(以下簡稱甲方)醫(yī)療資源，進(jìn)一步提高甲方口腔科診療水平，更好地為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┛谇豢圃\療水平，更好地為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┛谇唤】捣��?wù)，(以下簡稱乙方)愿意對甲方口腔科進(jìn)行一些設(shè)備、資金的投入，和甲方合作建設(shè)口腔科。本著雙方互惠互利原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就甲方的口腔科合作達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方的權(quán)力和責(zé)任

　　1、負(fù)責(zé)提供門診口腔科診室壹間包括辦公室、桌椅壹套。

　　2、合作建設(shè)的口腔科仍然屬于甲方的'臨床科室，合作期間管理權(quán)仍由甲方負(fù)責(zé)。

　　3、甲方在合作期內(nèi)不得單方面再設(shè)同類科室。

　　4、甲方負(fù)責(zé)對乙方的業(yè)務(wù)收入進(jìn)行統(tǒng)一管理，由收費(fèi)室收費(fèi)，每______月核算一次。

　　二、乙方的權(quán)力和義務(wù)

　　1、乙方至少需投入口腔科常用的醫(yī)療器械和設(shè)備。

　　2、合作期間設(shè)備的更換、維修費(fèi)用及藥物、材料的消耗費(fèi)用均由乙方承擔(dān)，甲方概不負(fù)責(zé)。合作期滿后，乙方投資的設(shè)備歸乙方所有。

　　3、乙方必須從合法正規(guī)渠道購進(jìn)設(shè)備、藥物、材料，必須有“三證”齊全，不得使用過期、假劣藥物材料。

　　4、乙方必須嚴(yán)格遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得私自收費(fèi)，否則按醫(yī)院規(guī)定處理。

　　5、乙方因治療不當(dāng)引起醫(yī)療糾紛，造成經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān)，甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決醫(yī)療糾紛。

　　6、乙方每______月向甲方交納水電費(fèi)__________元。

　　三、協(xié)議合作期限

　　甲、乙雙方的合作期限為______年，自______年______月______日至______年______月止。

　　四、利益分配

　　1、合作期內(nèi)第一年科室業(yè)務(wù)收入的百分之八十由乙方所得，乙方每______月以工資或獎金的形式在甲方的財(cái)務(wù)室報(bào)領(lǐng)。剩下的百分之二十作為甲方的管理費(fèi)。

　　2、合作期內(nèi)第二年的利益分配根據(jù)第一______年的科室業(yè)務(wù)情況，由甲、乙雙方協(xié)商到時(shí)再議。

　　五、其它事項(xiàng)

　　1、本協(xié)議的變更，解除及未盡事項(xiàng)必須甲乙雙方協(xié)商一致并簽署書面合約才能生效，任何單方面因故造成停業(yè)或雙方無法合作均應(yīng)賠償因此造成的經(jīng)濟(jì)損失。(政策或人力不可抗拒的因素除外)。

　　2、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方簽字蓋章后各持壹份。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

口腔科合作協(xié)議5

　　甲方：_______________

　　身份證號碼：_______________

　　乙方：_______________

　　身份證號碼;

　　為了方便地為社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮乙方醫(yī)療特長，雙方共求發(fā)展，在自愿，平等，互惠，互利的原則下經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　一， 甲方提供一樓場地給乙方經(jīng)營口腔科業(yè)務(wù)。

　　二， 乙方投資空腔科所需設(shè)備及器械。

　　三， 甲方每月向乙方收取管理費(fèi)，頭三個(gè)月每月______________元，第四個(gè)月起每月______________元，按季付房租，提前一個(gè)月付下個(gè)季度房租，如房租整體上漲，乙方所付房租也將相應(yīng)上調(diào)。

　　四， 乙方開科前甲方收取乙方保證金貳仟元，保證金在合同終止十天后，如無醫(yī)療糾紛，乙方無違約及其他有損門診經(jīng)濟(jì)，聲譽(yù)的行為，甲方全額退還押金，如遇醫(yī)療糾紛并造成損失，甲方有權(quán)從乙方押金中扣除賠償金。

　　五， 乙方應(yīng)愛護(hù)甲方新裝修的房屋及新添置的`桌椅，空調(diào)等設(shè)施，如有人為損壞應(yīng)酌情賠償。

　　六， 甲方有權(quán)監(jiān)督乙方貫徹醫(yī)療治療管理和藥品管理。

　　七， 如乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛，甲方有義務(wù)進(jìn)行調(diào)解，但一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)，如因乙方的原因需打點(diǎn)的費(fèi)用由乙方出。

　　八， 甲方要對乙方的所有口腔醫(yī)療器械和設(shè)備受到保障，如上級檢查甲方應(yīng)付一切，乙方在經(jīng)營期間，口腔科管理權(quán)乙方有權(quán)轉(zhuǎn)讓，甲方不得干擾。

　　九， 合同期滿如乙方有意繼續(xù)合作，應(yīng)在期滿前二個(gè)月協(xié)商合作意向，本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商另簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等的法律效益。

　　十， 合同期限暫定叁年，從______________起至______________止。合同期滿后，如乙方執(zhí)業(yè)規(guī)范無違法違規(guī)行為，可優(yōu)先續(xù)約，合同期間如甲方提前終止合同，甲方將給予乙方一定補(bǔ)償。

　　十一， 乙方在開科之前需將執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊在甲方，直至合作期滿，否則甲方有權(quán)單方面終止合同。

　　十二， 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效。

　　甲方(法人代表)：_______________

　　乙方(法人代表)：_______________

　　簽字日期：_______________

口腔科合作協(xié)議6

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　為了盤活___________衛(wèi)生院（以下簡稱甲方）醫(yī)療資源，進(jìn)一步提高甲方口腔科診療水平，更好地為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┛谇豢圃\療水平，更好地為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┛谇唤】捣��?wù)，（以下簡稱乙方）愿意對甲方口腔科進(jìn)行一些設(shè)備、資金的投入，和甲方合作建設(shè)口腔科。本著雙方互惠互利原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就甲方的口腔科合作達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方的權(quán)力和責(zé)任

　　1、負(fù)責(zé)提供門診口腔科診室壹間包括辦公室、桌椅壹套。

　　2、合作建設(shè)的口腔科仍然屬于甲方的臨床科室，合作期間管理權(quán)仍由甲方負(fù)責(zé)。

　　3、甲方在合作期內(nèi)不得單方面再設(shè)同類科室。

　　4、甲方負(fù)責(zé)對乙方的業(yè)務(wù)收入進(jìn)行統(tǒng)一管理，由收費(fèi)室收費(fèi)，每月核算一次。

　　二、乙方的權(quán)力和義務(wù)

　　1、乙方至少需投入口腔科常用的醫(yī)療器械和設(shè)備。

　　2、合作期間設(shè)備的更換、維修費(fèi)用及藥物、材料的消耗費(fèi)用均由乙方承擔(dān)，甲方概不負(fù)責(zé)。合作期滿后，乙方投資的`設(shè)備歸乙方所有。

　　3、乙方必須從合法正規(guī)渠道購進(jìn)設(shè)備、藥物、材料，必須有“三證”齊全，不得使用過期、假劣藥物材料。

　　4、乙方必須嚴(yán)格遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得私自收費(fèi)，否則按醫(yī)院規(guī)定處理。

　　5、乙方因治療不當(dāng)引起醫(yī)療糾紛，造成經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān)，甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決醫(yī)療糾紛。

　　6、乙方每月向甲方交納水電費(fèi)伍拾元。

　　三、協(xié)議合作期限

　　甲、乙雙方的合作期限為___________年，自_____年______月______日至_____年______月______日止。

　　四、利益分配

　　1、合作期內(nèi)第一年科室業(yè)務(wù)收入的百分之八十由乙方所得，乙方每月以工資或獎金的形式在甲方的財(cái)務(wù)室報(bào)領(lǐng)。剩下的百分之二十作為甲方的管理費(fèi)。

　　2、合作期內(nèi)第二年的利益分配根據(jù)第一年的科室業(yè)務(wù)情況，由甲、乙雙方協(xié)商到時(shí)再議。

　　五、其它事項(xiàng)

　　1、本協(xié)議的變更，解除及未盡事項(xiàng)必須甲乙雙方協(xié)商一致并簽署書面合約才能生效，任何單方面因故造成停業(yè)或雙方無法合作均應(yīng)賠償因此造成的經(jīng)濟(jì)損失。（政策或人力不可抗拒的因素除外）。

　　2、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方簽字蓋章后各持壹份。

　　甲方(簽字/蓋章)：__________________

　　乙方(簽字/蓋章)：__________________

　　簽訂日期：______年______月______日

口腔科合作協(xié)議7

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　雙方本著互惠互利，共同發(fā)展的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一 、 合作基本情況

　　（一）、口腔科裝修，設(shè)備的引進(jìn)由乙方投資。

　　（二）、乙方在甲方注冊上崗。

　�。ㄈ�）、口腔科內(nèi)財(cái)產(chǎn)所有權(quán)屬乙方，口腔科由乙方自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧。

　�。ㄋ模�、乙方一次性補(bǔ)償甲方辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證的50%費(fèi)用。 場地租金及租期由乙方自己解決。

　　二、雙方的責(zé)任、權(quán)利及義務(wù)。

　�。ㄒ唬�、口腔科開業(yè)籌備階段

　　1、甲方將乙方提供的口腔醫(yī)師資格444證書等相關(guān)證件報(bào)請上級醫(yī)療衛(wèi)生主管部門注冊，以保障乙方正常合法執(zhí)業(yè)，乙方在甲方注冊后所得之執(zhí)業(yè)證書交由甲方統(tǒng)一保管，乙方在甲方處中止執(zhí)業(yè)后，甲方應(yīng)無條件歸還屬于乙方的相關(guān)證件。

　　2、口腔科大籌備建設(shè)工作由乙方負(fù)責(zé)，乙方必須在本協(xié)議簽訂后__天內(nèi)完成口腔科的籌建工作。

　�。ǘ�）、口腔科正常營業(yè)階段

　　乙方擁有口腔科的經(jīng)營管理權(quán)，甲方無權(quán)干涉乙方正常的經(jīng)營管理，同時(shí)依據(jù)應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度。甲方有權(quán)對口腔科的日常醫(yī)務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督，甲方應(yīng)保障口腔科的正常營業(yè)，乙方口腔科室內(nèi)財(cái)產(chǎn)的`安全由乙方自己負(fù)責(zé)承擔(dān)。

　�。ㄈ�）、口腔科的收支管理。

　　口腔科的收入屬于乙方，但為方便醫(yī)院管理口腔科每天的收入統(tǒng)一交給甲方收費(fèi)處保管，每月結(jié)算時(shí)，雙方憑票據(jù)核對后，甲方將口腔科的收入結(jié)算給乙方�？谇豢频闹С鲇梢曳阶岳�。

　�。ㄋ模┛谇豢崎_業(yè)診療期間如出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故都由乙方承擔(dān)。

　　甲乙雙方任何一方違背本協(xié)議規(guī)定之條款者，視為違約。違約方如造成守約方的經(jīng)濟(jì)損失，應(yīng)先賠償守約方的經(jīng)濟(jì)損失，再協(xié)商解決。

　　三、協(xié)議有效期

　　__年__月__日至__年__月__日止，以后兩年續(xù)簽一次，續(xù)簽時(shí)雙方可協(xié)商修改或增刪協(xié)議條款。

　　四、協(xié)議的終止

　　（一）、協(xié)議有效期截止

　�。ǘ�）、雙方協(xié)商同意終止

　�。ㄈ�）、不可抗力

　�。ㄋ模﹨f(xié)議終止后事項(xiàng)

　　1、雙方結(jié)清口腔科收入，科室租金及管理費(fèi)

　　2、口腔科內(nèi)屬于乙方的設(shè)備及資產(chǎn)由乙方自行處理

　　3、甲方歸還屬于乙方的相關(guān)證件

　　五、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。 簽字蓋章：

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　時(shí)間：__年__月__日

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