關于安全責任協(xié)議書（精品）
在快速變化和不斷變革的今天，協(xié)議起到的作用越來越大，簽訂協(xié)議可以保護當事人的合法權益。想寫協(xié)議卻不知道該請教誰？下面是小編幫大家整理的關于安全責任協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。
關于安全責任協(xié)議書1
為了增強安全防范意識，明確學校、家長及學生三方在安全工作中各自所承擔的責任，確保學生安全，特制定此安全責任協(xié)議書。
一、學校
1、保證上好安全教育課，讓學生熟悉必要的安全常識。
2、督促學生參加人身保險。
3、依法治教，規(guī)范教職工的教育行為。
4、學生出現(xiàn)病、傷等意外事故，給予力所能及的幫助（如設法送往醫(yī)院，通知家長以及協(xié)助家長向保險公司索賠和協(xié)調(diào)處理事故等）。
二、家長
1、利用子女在家的時間進行安全教育。
2、教育子女在校遵章守紀。
3、將子女參加人身保險。
4、非正常放假時間子女回家或在家逗留，及時與學校取得聯(lián)系。
5、正常放假時間，子女不按常規(guī)回到家中，及時與學校取得聯(lián)系。
6、經(jīng)常與學校保持聯(lián)系，以及時了解子女在校的表現(xiàn)情況。
7、不給子女包摩的、貨車及運行不良的車輛。
8、不讓子女在校園以外的攤點買小吃或就餐。
三、學生
1、認真聽好安全教育課，增強自己的安全意識。
2、在校遵章守紀，不得干違法亂紀的'事。
3、不得擅自離校，在校外游蕩，不與社會閑雜人員交往，不得在校外娛樂場所游玩、等。
4、不爬欄桿、不翻門窗、堡坎和圍墻等。
5、上實驗課，聽從實驗員指揮，不違規(guī)操作；體育課動作要規(guī)范。
6、不帶兇器進校參與打架斗毆。
7、不購買、不吃、不飲變質(zhì)食品、飲料，以防中毒。
8、不私自下塘下河洗澡，嚴防溺水。
9、注意用電安全，嚴防觸電。
10、生病要及時向班主任報告。
11、出校門橫穿公路或在公路上行走要注意行駛車輛。
12、同學之間玩耍不出格。在教室、樓道、上、下樓梯、開會、看電影進出等，不要推拉擁擠。
13、來校、返家途中乘船、趕車注意安全，如遇危險應注意避免。
14、不玩耍一切不安全的物品，如玩具槍、炸藥等，不做不安全的游戲。
15、主動參加人身保險。
四、出現(xiàn)下列意外事故，學校不承擔責任
1、地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗拒的自然因素造成的。
2、來自學校外部的突發(fā)性、偶發(fā)害造成的。
3、學生有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀態(tài)，學校不知道或者難于知道的。
4、學生自殺、自傷的。
5、在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發(fā)生意外傷害的。
6、其他意外因素造成的。
7、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生的。
8、在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的。
9、在放學后、節(jié)假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學�；蛘咦孕械叫０l(fā)生的。
10、其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。
五、此協(xié)議一式三份，學校、家長及學生各執(zhí)一份。
學 生：
協(xié)議人簽字 學生家長：
學 校：
年 月 日
關于安全責任協(xié)議書2
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方共同協(xié)商，就甲方委托乙方的一切工程（含零星工程）施工的安全責任問題，訂立如下協(xié)議：
一、凡甲方委托乙方的一切工程施工項目（含零星工程）適用本協(xié)議。乙方必須遵守安全生產(chǎn)條款，嚴格按照安全操作規(guī)程施工。
二、乙方人員進入工程施工現(xiàn)場，必須遵守甲方制訂的安全生產(chǎn)制度和客戶的安全規(guī)定。
三、乙方在工程施工場地必須根據(jù)實際情況，按規(guī)定懸掛安全警告標志，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)者要立即糾正并作出處理。
四、乙方在實施“工程合同”期間，所有安全責任由乙方承擔，與甲方無關；乙方且承諾為每位施工人員提供人身意外險保障，保費由乙方承擔。由于乙方的工具設備和施工不符合安全規(guī)定或違反操作規(guī)程造成的事故而造成甲方或乙方或第三方人員的傷亡的，其一切損失及責任一律由乙方負責，并由乙方向其上級主管單位上報，組織調(diào)查，接受處理。
五、由于乙方的工具設備和施工不符合安全規(guī)定或違反操作規(guī)程等原因造成甲方或乙方第三人員傷亡事故的.，一切行政、民事、刑事責任概由乙方承擔，并由乙方負責向其上級主管單位上報，組織調(diào)查，接受處理。
六、乙方的特種作業(yè)人員（含當?shù)刭|(zhì)量技術監(jiān)督部門及其他相關政府主管部門規(guī)定的人員）必須持證上崗，乙方要有專人負責安全監(jiān)督檢查工作，使用的工具、設備必須符合安全要求。發(fā)現(xiàn)危險因素必須立即整治。
七、乙方在廠房內(nèi)動火或架設臨時用電線，接取用電電源等，必須經(jīng)用戶有關部門批準才能進行作業(yè)，甲方有權按協(xié)議規(guī)定進行抽查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)（施工）時，甲方有權停止乙方作業(yè)，其損失由乙方自負。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方蓋章簽字后生效。
甲方：乙方：
經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：
_____年__月__日_____年__月__日
關于安全責任協(xié)議書3
甲方：鄭州豫商宏升建設勞務有限公司
第項目部工地
乙方：班組（個人）
建筑施工系體力消耗大，高空危險作業(yè)行業(yè)，“安全第一、質(zhì)量至上”宗旨，必須放在首位，時刻不能放松，人道是：隱患等于明火，防范就是救災。在公開合理，公正嚴明，實事求是的原則下，本公司領導班子集體研究擬定，在施工中加強自身防護，夯實安全意識，劃清安全界限，明確經(jīng)濟責任，經(jīng)甲、乙雙方商榷一致，達成以下協(xié)議條款。
一、甲方責任：
1、管理不善，強行安排，步驟紊亂，所造成的安全事故的。
2、所提供的'機械設備陳舊，運作失常，造成安全事故的。
3、未提供必要的安全防護用品。
4、未按要求進行安全技術交底及安全教育，違章指揮。
二、乙方責任：
1、進入施工現(xiàn)場，必須正確佩戴安全帽，不戴安全帽造成安全事故后果的。
2、嚴禁高空落物，墜落一件物品，沒有造成后果，每次罰款伍佰元，若因此落物傷及他人生命安全，造成的后果將由乙方班組（或個人）承擔。
3、嚴禁在外架上堆放材料，若如發(fā)現(xiàn)堆放一處，沒有造成后果，每次罰款貳佰元，若因堆材料傷及他人生命安全，造成后果的由乙方班組（或個人）全部承擔。
4、砼工在澆筑砼時，嚴禁電線亂拉亂掛，拖在砼內(nèi)，電機下方應鋪設木板，如發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)，每次罰款叁佰元，造成事故后果的，由乙方全部承擔。
5、外架料臺，每次只堆放一吊材料，如有不聽指揮、亂堆、多堆材料，因料臺堆放材料超載，造成安全事故，一切后果由乙方班組（或個人）承擔。
6、酒后上崗，每次罰款叁佰元，造成事故后果的，由乙方全部承擔。
7、攀爬腳手架、翻越防護欄桿，私自拆除防護欄桿，安全網(wǎng)等每處每次罰款叁佰元，造成事故后果的，由乙方全部承擔。
8、打架斗毆者，每次每方先罰款20xx、00元，然后根據(jù)所調(diào)查原因，對責任方進行重罰。
9、生活區(qū)及施工現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)偷盜者，不管偷盜多少每次罰款500、00元，重者交公安機關處理。
10、工作時間以外外出，所引起的糾紛由乙方全部承擔。
11、生活區(qū)及施工現(xiàn)場不得亂接亂拉電線，否則每次罰款100、00元，造成事故后果的，由乙方全部承擔。
12、在施工范圍內(nèi)進行高空、外圍作業(yè)時，施工班組沒有按要求進行防護或違反操作規(guī)程，所造成的安全事故由乙方（或個人負全部責任；在施工中由于自身原因（操作失誤、不聽勸告等）造成的一切安全事故由事故責任人承擔一切費用；（其中：班組之間打群架、電爐取暖、電熱快燒水、煤爐取暖、液化氣做飯、施工外發(fā)生的事故一切由乙方自已負責）、
13、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后，立即生效。
14、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
三、附加條款：
甲方：鄭州豫商宏升建設勞務有限公司乙方：班組
第項目部工地
代表：代表：
電話：電話：
_____年__月__日
關于安全責任協(xié)議書4
甲方：布嘰工作室
乙方：xxx
為明確甲乙雙方的安全責任，保護甲乙雙方的合法權益，保證活動的順利開展，依據(jù)有關法律法規(guī)，甲乙雙方達成如下安全責任協(xié)議：
一、甲方責任
1.保障活動期間的飲食安全和飲食衛(wèi)生，保證向乙方提供的食物和飲水符合衛(wèi)生標準。
2.保障活動期間的醫(yī)療救護工作，對突發(fā)傷病及時采取治療措施或提供治療條件。
3.保障活動期間的組織實施安全，活動器材、用品等符合安全要求，明確提醒隊員注意安全。
違反以上規(guī)定造成后果者，甲方承擔相應責任。
二、乙方責任
1.在甲方指定地點和區(qū)域活動，不掉隊，認真聽取各項操作指導，并按規(guī)定進行。無論何時、何地、何事，嚴禁單獨行動，如果離開指定范圍，自愿承擔責任。兒童至少有一成人同行，離隊時候請示營長同意。歸隊時立即銷假。
2.活動中不得有任何危及他人或自身安全的.行為。不在危險的地方攀爬和拍照留影，不私自玩水、玩火等。
3.不得隱瞞自己的病史及自身的生理變化。如身體有任何不適或其它特殊情況，須及時向工作人員報告。
違反以上規(guī)定造成后果者，乙方承擔相應責任。
三、其它責任
甲方為乙方購買了意外傷害險和意外醫(yī)療險，符合保險理賠標準的，由保險公司按照規(guī)定予以賠償，甲方不另承擔責任。非甲方組織不當、或乙方自發(fā)、或不可抗力導致的乙方生病、受傷以及經(jīng)濟損失等情況，甲方不承擔責任。
四、本協(xié)議有效期
同乙方所參加的活動時間，從乙方報到時生效，活動結束時自動失效。提前到達或延后離開期間，責任由乙方自負。
五、本協(xié)議隨報名通知一起發(fā)布，乙方報名即視為自動認可，報到時正式簽署。乙方未滿18周歲，應由監(jiān)護人或臨時監(jiān)護人代簽。本協(xié)議一式兩份，雙方簽名蓋章后有效，各執(zhí)一份。
甲方簽章： 乙方簽名：
年 月 日 年 月 日
關于安全責任協(xié)議書5
甲方：__________（以下簡稱甲方）乙方：__________（以下簡稱乙方）
為了杜絕員工安全事故的發(fā)生，甲乙雙方本著平等自愿的原則，經(jīng)充分友好協(xié)商，就乙方在甲方酒店工作培訓及生活期間安全責任方面達成協(xié)議，以資雙方共同恪守。
1.甲方要經(jīng)常向乙方進行安全常識方面的教育，告知員工要保護好個人人身安全和財產(chǎn)安全，尤其要防止人身意外傷害事故的發(fā)生。
2.在酒店工作或培訓期間，乙方離開工作及生活區(qū)域（請假、臨時假、休假、私自外出等）如發(fā)生意外由乙方自己承擔損失，甲方概不負責。
3.乙方在工作期間要時刻注意自身安全，禁止攀高和危險游戲，禁止做危險動作等，如發(fā)生人身傷害等意外完全由乙方自己負責，甲方不承擔任何責任。
4.甲方禁止乙方進行吸毒、打架、詐騙、勒索等違法活動，并時刻監(jiān)督和引導乙方不得有上述行為，如乙方在酒店或工作時間之外，私自進行違法或動（如吸毒、打架、詐騙、勒索等）被國家司法機關追究的，由當事人本人承擔一切經(jīng)濟和法律責任，甲方不承擔任何責任。
5.酒店倡導吸煙有害健康，工作和學習區(qū)域內(nèi)禁止吸煙，確需吸煙者必須在酒店制定的地點（吸煙區(qū)）吸煙，不可隨意亂扔煙頭，并且要把煙頭徹底熄滅，避免火災的發(fā)生，如發(fā)生意外由乙方自行承擔一切經(jīng)濟賠償責任和個人損失，甲方概不承擔任何責任。
6.在酒店工作期間，未經(jīng)批準，擅自駕駛本酒店或私人車輛外出，違反交通規(guī)則，發(fā)生，造成人員傷亡者，由本人承擔一切經(jīng)濟責任及法律責任,甲方不承擔任何責任。
7.本酒店門前各種車輛出人頻繁，員工步行或駕駛車輛出入要增強安全意識，提高警惕，放慢速度，做到安全出行。如乙方不遵守賓館的規(guī)定,在門前發(fā)生任何意外和人身傷害，由本人自行承擔一切責任，甲方不承擔任何責任。
8.酒店嚴禁任何人攜帶（如管制刀具、毒的品、爆炸品、易燃品等），如有違反禁令私下攜帶者，造成的責任事故，一切后果由當事人承擔經(jīng)濟責任和法律責任，甲方概不承擔任何責任。
9.所有員工在工作和實際操作中必須嚴格執(zhí)行酒店制定的工作操作規(guī)范和工作流程，如未按照酒店所指定的操作規(guī)范違規(guī)工作，造成事故損失的.，一切責任由當事人承擔，酒店概不承擔任何賠償責任。
10.凡在酒店住宿員工要遵守宿舍管理規(guī)定，有下列情形之一而發(fā)生人身意外傷害的均有本人承擔一切后果。
�。�1）員工攀爬、坐、騎、滑樓梯護欄或建筑和設施的；
�。�2）員工將身體探出窗外的；
�。�3）員工因飲酒而發(fā)生事故的；
�。�4）在宿舍私接電線、違規(guī)使用電器的；
�。�5）尋釁滋事、打架斗毆的；
（6）個人有病隱瞞不報而引發(fā)人身傷害的；
�。�7）員工外出不歸或不按時歸宿，不論是否辦理請假手續(xù)，在外發(fā)生人身意外傷害的；
�。�8）因個人原因未保管好個人貴重物品（現(xiàn)金）而丟失的
�。�9）員工違章違紀造成其他不良后果的；
11.本協(xié)議未盡事宜，可訂立補充條款，補充協(xié)議條款及附件為本協(xié)議組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。。
12.協(xié)議自雙方簽字之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：__________乙方：__________
代表簽字：__________員工簽字：__________（按手印）
____年____月____日____年____月____日
關于安全責任協(xié)議書6
為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育——家庭教育——社會教育一體化網(wǎng)絡，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規(guī)之規(guī)定，結合我校實際，特簽訂本安全責任協(xié)議書。
1、學生的監(jiān)護人為學生的父母或依法確定的監(jiān)護人，其監(jiān)護關系不因?qū)W生的入學而轉(zhuǎn)移給學校，學校與學生只是教育管理關系。監(jiān)護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育；學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。
2、學生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護人承擔賠償責任，學生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。
3、學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害和財產(chǎn)受到傷害的，應由第三人承擔賠償責任，因自身造成傷害的，由本人負責。如給他人造成傷害的，一般由學生或監(jiān)護人承擔賠償責任。
4、學生到校后，上下樓梯靠右走、不擁擠，不在校園內(nèi)追逐打鬧，不大聲喧嘩，不亂涂亂畫，不開無聊的可造成傷害的玩笑，不講不文明語言。因追逐打鬧發(fā)生的安全事故責任自負。
5、符合下列條件即可確定學校無過錯：
(1)損害事件的發(fā)生與學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施并無缺陷；(2)學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生；(3)損害事件不屬學校教育教學活動直接所致；(4)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或來自校外突發(fā)性、偶發(fā)性侵害造成的損害。
6、學生放學后應立即離�；丶�，非學�；蚪處煹脑�?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。住校生原則上只能在規(guī)定時間才可出校和進校，若自行外出或擅自離校以及過早到校造成的事故者，責任自負。學生上學、放學、離校、返校途中發(fā)生的傷害事故，以及課間、中午休息和雖在校內(nèi)但是由學生之間造成傷害事故，學校不承擔賠償責任。禁止學生在校內(nèi)“瘋打鬧”，如果不聽從教育發(fā)生事故者，責任自負。節(jié)假日學生自行滯留學�；蜃孕械叫０l(fā)生的事故，學校不承擔賠償責任。
7、嚴禁教職工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生，因此造成后果的由教職工本人負責，學校還可根據(jù)情節(jié)對教職員工進行紀律處分和經(jīng)濟處罰。但教職員工履行職責，進行正常的批評教育，出現(xiàn)意外后果的，學校不負責任。
8、學校開展校內(nèi)外集體活動，因組織不周，造成意外傷害的，學校應承擔相應責任；因?qū)W生不聽指揮，違反有關規(guī)定，自己造成意外傷害的，由學生承擔責任；他人造成傷害的應由他人承擔責任。日常上課期間，學生未到�；蛩阶噪x校，學校知道后應及時通知學生的監(jiān)護人，學生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的`，學校不承擔責任。
9、學生應嚴格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負責；嚴禁在校內(nèi)騎自行車，違者出現(xiàn)事故，學校不負責。不騎摩托車或乘坐不安全的車輛，不坐超員車輛，避免發(fā)生交通事故。
10、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物等，因此發(fā)生的賠償糾紛，應由肇事者承擔負責；如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的，學校承擔部分責任。
11、嚴禁學生熄燈后在寢室、教室點蠟燭，不準夜間搞戶外體育活動，如玩單雙杠、吊環(huán)等；否則，因此發(fā)生的損害事件，由學生自己負責；
12、學生應按學校指定地點食宿，在校外食宿和購買零食吃造成意外后果的，學校不承擔責任。學校指定的提供食宿方應按有關要求和學校簽訂的責任書履行職責，否則造成意外后果的，由提供食宿方負責。
13、學校應加強校舍等設備設施的檢查管理，及時消除隱患。若隱患不能及時消除的，必須加以封閉并增設警示標志，并且對學生進行安全教育；若未消除隱患又無警示標志，又未對學生進行安全教育，又不屬學生故意造成學生傷害的，由學校承擔賠償責任；學生故意造成的傷害，由本人或監(jiān)護人負責；他人故意造成的，由他人負責。
14、嚴禁學生私自到河溝涉水，學生違反規(guī)定造成意外事故，學校不負責任。
15、學生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學校應積極采取措施，防止事故擴大，事后應積極配合家長向保險公司申請索賠(限入保的)。
16、安全事故發(fā)生后，學校應積極進行協(xié)商調(diào)解。受傷害的學生的父母(監(jiān)護人)不愿協(xié)商調(diào)解的，或經(jīng)協(xié)商調(diào)解不成的，可向人民法院提起訴訟。
本協(xié)議自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習期間。
該協(xié)議書一式二份，班主任存一份，學生及學生家長留一份。
甲方（蓋章）：班主任（簽字）：
乙方（學生）：學生監(jiān)護人（簽字）xx年9月5日
關于安全責任協(xié)議書7
甲方：__百貨大樓有限公司(以下簡稱“甲方”)
乙方：___(以下簡稱“乙方”)
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，乙方同意將淘氣堡租給甲方使用，為明確雙方權利義務，以及涉及安全的各項責任要求，經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本協(xié)議書，內(nèi)容如下：
一、甲方租賃乙方淘氣堡日期20__年6月1日-3日，為期三天;
二、租金約定每日___元，活動結束后一次性付清;
三、甲方責任義務
1.負責本次活動的申報審批手續(xù);
2.協(xié)助乙方準備活動中的淘氣堡的安裝;
3. 制作“淘氣堡的安全規(guī)則”;
4. 如活動期間天氣變化和其它不可抗力情況，經(jīng)甲方雙方協(xié)商同意即可終止此項活動;
四、乙方責任義務
1.乙方自愿參加本次活動，認真閱讀并遵守 “活動安全責任協(xié)議書”的具體內(nèi)容;
2.活動期間乙方派專人負責淘氣堡看管及兒童游戲活動的整個過程;
3.兒童參加游戲所使用淘氣堡乙方必須提供衛(wèi)生和安全保障措施，以免產(chǎn)生對兒童的'傷害;
4.游戲前乙方必須做好兒童的安全提示;
5. 活動期間兒童憑豐潤百貨大樓有限公司發(fā)放的“游戲卡”參加游戲，乙方要保障持卡兒童的順暢參與;
6.如活動期間沒有“游戲卡”兒童有意愿參加游戲，允許乙方可自行收費但持卡兒童必須保障享有優(yōu)先權;
7.乙方自行攜帶的搖擺機必須保障安全，一旦發(fā)生安全事故一切責任由乙方自行承擔;
8.如因乙方責任(持“游戲卡”兒童在游戲過程中)發(fā)生意外安全事故，一切后果由乙方承擔，甲方不負任何責任;
五、本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方要認真履行其職責，任何一方都不得違約，
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：____
乙方：____
日期：____
關于安全責任協(xié)議書8
甲方：**市***高中
乙方：（） 年級 班監(jiān)護人：
為了確保學生人身安全，建議所有學生在校住讀。但由于個別原因不能在校住讀的學生，確保學生在校外的人身安全，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，協(xié)議如下：
由下列情形之一造成的學生傷害事故，乙方或第三人承擔責任。
�。�、學生自行上學、放學或返校、離校途中發(fā)生的事故。
�。�、學生違反學校安全管理制度，造成不安全事故發(fā)生的。
�。场W生自行外出、自行組織活動或者違反學校規(guī)章制度擅自離校期間發(fā)生的：
４、在放學或放假期間，學生自行到校活動或者自行滯留學校期間發(fā)生的：
5、學生在外自我傷害造成傷殘、死亡的.：
6、學生在外自身或者學生之間原因造成的：
7、學生違反學校紀律與規(guī)章制度，經(jīng)學校教育拒不改正，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及自身或他人安全的行為的：
8、除學校和學生以外第三人造成的：
9、不可抗力造成的
10、形依法應當由監(jiān)護人或第三人承擔責任的其他情。
三、協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
四、協(xié)議有效期為 年 月 日—— 年 月 日
甲 方（公章） 甲方代表（簽字）：
乙方代表（簽字）：
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