雙方協(xié)商協(xié)議書

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雙方協(xié)商協(xié)議書13篇

　　在現(xiàn)在社會，用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。那么寫協(xié)議真的很難嗎？以下是小編為大家整理的雙方協(xié)商協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。

雙方協(xié)商協(xié)議書13篇

雙方協(xié)商協(xié)議書1

　　協(xié)議人：張某，男，__年_月_日出生，漢族，住__市___路___號

　　協(xié)議人：馮某，女，__年_月_日出生，漢族，住__市___路___號

　　協(xié)議人雙方于_____年___月___日登記結(jié)婚，__年月

　　日生育一子，取名張_�，F(xiàn)協(xié)議雙方夫妻感情確已完全破裂，經(jīng)雙方協(xié)商一致，自愿離婚、財產(chǎn)分割及子女撫養(yǎng)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、張某與馮某自愿離婚。

　　二、兒子張_由馮某撫養(yǎng)，由張某每月給付撫養(yǎng)費500元，在每月10號前付清；直至付到18周歲止，18周歲之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

　　三、夫妻有座落在路號的樓房一套，價值人民幣萬元，現(xiàn)協(xié)商歸馮某全部，由馮某一次性給付張某現(xiàn)金

　　萬元。房內(nèi)的`家用電器及家俱等等(見清單)，雙方同意作價萬元，歸馮某全部，馮某向張某支付萬元。

　　四、夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。

　　五、張某可在(時間)接兒子到其居住地，于(時間)送回馮某居住地；如臨時探望，可提前天與馮某協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的方法進(jìn)行探望。

　　本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

　　協(xié)議人：

　　___年___月___日

雙方協(xié)商協(xié)議書2

　　協(xié)議人：__，男，出生年份:20__年__月__日民族：____________工作單位：住所：____________聯(lián)系方式：____________

　　協(xié)議人：__，女，出生年份:20__年__月__日民族：____________工作單位：住所：____________聯(lián)系方式：____________

　　__與__年月日經(jīng)登記結(jié)婚，現(xiàn)因感情破裂，協(xié)議離婚如下：

　　一、子女和老年人的扶養(yǎng)條款：(應(yīng)明確扶養(yǎng)對象、扶養(yǎng)人、扶養(yǎng)費金額、支付期限和支付方式。例如：女兒__由母親__撫養(yǎng)費，丈夫每月承擔(dān)撫養(yǎng)費000元，高中畢業(yè)前所有教育費用、醫(yī)療費用等生活教育費用的80%。上述月?lián)狃B(yǎng)費按年支付，每年月前支付;雙方協(xié)商后及時支付其他費用。如果不能協(xié)商一致，母親將決定支付方式和期限。

　　二、探視條款：(應(yīng)明確探視的時間、地點和費用。例如，父親可以在每月的.第一個星期五晚上6點接兒子到他的居住地住48小時，并在星期天晚上6點送回母親的居住地。如有特殊情況，可按協(xié)商結(jié)果辦理。

　　三、除房屋外，原共同財產(chǎn)的處理條款：(應(yīng)附上財產(chǎn)分割清單)

　　四、住房處理：(應(yīng)明確住房所有權(quán)和使用權(quán)的分配，并在所有權(quán)轉(zhuǎn)讓的情況下約定轉(zhuǎn)讓登記手續(xù)的辦理期限。

　　五、雙方共同債權(quán)債務(wù)的條款。

　　協(xié)議人：(簽名)____________

　　20__年__月__日

　　本協(xié)議一式叁份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚手續(xù)后生效。

雙方協(xié)商協(xié)議書3

　　男方：

　　女方：

　　雙方于 __年__月__日在__市__城區(qū)(縣)人民政府的民政部門登記結(jié)婚，現(xiàn)因______(注：指感情不和等)的原因，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對有關(guān)事項，依《民法典》的規(guī)定達(dá)成如下自愿離婚協(xié)議書：

　　一、男方______與女方______自愿離婚。

　　二、子女的撫養(yǎng)：

　　1、雙方于__年__月__日生育有一兒子/女兒，取名：______，離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活，由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)______元，在每月__號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

　　2、男方/女方 (注：指未直接撫養(yǎng)的一方)可在每月的第__周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時或節(jié)假日的探望，可提前一天由雙方協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。兒子/女兒十周歲以上時，探望權(quán)的'行使應(yīng)尊重兒子/女兒的意見，不可強(qiáng)行按本協(xié)議執(zhí)行。

　　二、夫妻共同財產(chǎn)的分割：

　　1、房產(chǎn)：

　　a、夫妻雙方婚后購有坐落在__路__號__小區(qū)__棟__單元__號的樓房一套，登記在男方/女方(或雙方)名下，屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有 (注：包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施)，雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣______元，在本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)付清。

　　b、夫妻雙方婚后購有坐落在__路__號__小區(qū)__棟 __單元__號的樓房一套，購房時以男方/女方為主貸人向__銀行按揭貸款購買，首付及按揭還款都來源于夫妻共有存款，該房屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有(注：包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施)，雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)。

　　因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣______元，在本協(xié)議簽訂之日起__內(nèi)付清。

　　夫妻共有房屋內(nèi)的家用電器及家具等，雙方同意作價______萬元，歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣______元，在本自愿離婚協(xié)議書樣本簽訂之日起__內(nèi)付清。

　　2、機(jī)動車輛：__年__月__日購有__牌汽車一輛，離婚后歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣______元，在本協(xié)議簽訂之日起__內(nèi)付清。

　　3、股權(quán)、股票、債券等：各自名下歸各自所有。

　　4、債權(quán)與債務(wù)：無。

　　5、雙方各自名下的其它私人財產(chǎn)(如首飾、衣服等)歸各自所有。

　　三、離婚后住房的安排：

　　男方�。篲___________

　　女方�。篲___________

　　四、本自愿離婚協(xié)議書樣本關(guān)于其他協(xié)議事項：____________

　　上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

　　男方：

　　女方：

雙方協(xié)商協(xié)議書4

　　協(xié)議人：某，男，_年_____月_____日出生，漢族，住______號。

　　協(xié)議人：某，女，年_____月_____日出生，漢族，住_市______路_

　　_____號

　　協(xié)議人雙方于____年___月___日在區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、某與某自愿離婚。

　　2、兒(女兒)子__

　　由女方__撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費_元，在每月10號前付清；直至付到18周歲止，18周歲之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

　　3、夫妻有座落在路號的樓房一套，價值人民幣

　　萬元，現(xiàn)協(xié)商歸女方所有，由女方一次性給付男方現(xiàn)金_萬元。房內(nèi)的.家用電器及家俱等等(見清單)，雙方同意作價_萬元，歸女方所有，女方向男方支付萬元。

　　4、夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。

　　5、某可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王某居住地，如臨時或春節(jié)探望，可提前一天與王某協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。

　　協(xié)議人：__

雙方協(xié)商協(xié)議書5

　　男方_____與女方____現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經(jīng)雙方商定，對有關(guān)事項達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、雙方婚生子_____由女方撫養(yǎng)，男方每月_____日前支付共計人民幣_____元撫養(yǎng)費。男方每月逢雙周周六上午九點到女方住處接孩子探望，于當(dāng)日午時七點之前送回女方住處。

　　雙方共同財產(chǎn)分割方案如下：

　　二、夫妻雙方共有的位于_____市____路___號___室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產(chǎn)，現(xiàn)雙方約定：

　　離婚后，該套房屋以及室內(nèi)裝修、家具電器歸女方所有，男方配合女方辦理房屋產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費由雙方各半承擔(dān)。

　　女方在辦理完畢離婚登記手續(xù)后____日內(nèi)支付給男方該套房屋的折價款人民幣_____元。男方收到該款項后應(yīng)為女方出具收款手續(xù)。

　　三、雙方各自的'個人生活物品歸各自所有。

　　四、夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無其他共同債權(quán)債務(wù)；個人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

　　上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行；協(xié)議資料如有隱瞞、欺騙，職責(zé)自負(fù)。

　　立協(xié)議人：

　　男方(簽字)：

　　女方(簽字)：

　　___年___月___日

雙方協(xié)商協(xié)議書6

　　甲方：_________性別_________民族__________20xx年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯(lián)系電話：_________

　　乙方：_________性別_________民族__________20xx年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯(lián)系電話：_________

　　20xx年________月________日________點，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心醫(yī)院治療�，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的`過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方同意支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。

　　二、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方再承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

　　三、20xx年后，乙方__不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

　　四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　20xx年________月________日

雙方協(xié)商協(xié)議書7

　　男方：

　　姓名：

　　身份證號：

　　女方：

　　姓名：

　　身份證號：

　　男方與女方于在上海市民政局登記結(jié)婚。現(xiàn)因感情不和，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對有關(guān)事項，依《婚姻法》的規(guī)定達(dá)成如下協(xié)議：

　　一．男方與女方自愿離婚；

　　二．子女撫養(yǎng)方面：雙方婚后于生育一女�，F(xiàn)雙方?jīng)Q定小孩由女方撫養(yǎng)，男方每月支付20_____元撫養(yǎng)費直至孩子年滿18周歲，如在此期間，小孩有大額教育支出（包括報興趣班等）或醫(yī)療支出，男方需與女方各半負(fù)擔(dān)，另外付費至女方賬戶。女方需保障男方對孩子的探視權(quán)。

　　三．財產(chǎn)分割：

　　雙方無夫妻共同財產(chǎn)，各自名下其他財產(chǎn)及私人物品歸各自所有。

　　四．債務(wù)分擔(dān)：雙方確認(rèn)，對外債務(wù)暫不明確，待債權(quán)人主張后，屬于夫妻共同債務(wù)的'，由男女雙方各半負(fù)擔(dān)。

　　五．雙方具有獨立生活能力，能夠自行解決生活居住問題，離婚后雙方互相不負(fù)扶助義務(wù)。

　　男方：____________

　　女方：_____________

　　___年___月___日

　　(本協(xié)議一式三份，簽字生效，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份，另一份存民政局備案，具有同等法律效力）

雙方協(xié)商協(xié)議書8

　　男方：______，男，漢族，______年______月______日生，住址__________________，聯(lián)系電話__________________，身份證號碼：__________________

　　女方：______，女，漢族，______年______月______日生，住址__________________，聯(lián)系電話__________________，身份證號碼：__________________

　　男方與女方于_____年____月____日認(rèn)識，于_____年____月____日登記結(jié)婚，婚后于_____年____月____日生育一子/女兒，______名。因致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)：

　　子女/女兒由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)于_____年____月____日前一次性支付______元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(男方每月支付撫養(yǎng)費______元，男方應(yīng)于每月的1—5日前將女兒的撫養(yǎng)費交到女方手中或指定的銀行帳號：______)。

　　在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子。(男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應(yīng)提前通知女方，女方應(yīng)保證男方每周探望的時間不少于一天。)

　　三、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

　　1、存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應(yīng)于_____年____月____日前一次性支付_____元給女方/男方。

　　2、房屋：夫妻共同所有的位于______的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有，房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于_____年____月____日前一次性補(bǔ)償房屋差價______元給男方。

　　3、其他財產(chǎn)：婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

　　四、債務(wù)的處理：

　　雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對外負(fù)有債務(wù)的'，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(_____方于_____年____月____日向xx所借債務(wù)由____方自行承擔(dān)。)

　　五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責(zé)任：

　　雙方確認(rèn)夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

　　本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財產(chǎn)。

　　六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償：

　　因女方生活困難，男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金______元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費______元。上述男方應(yīng)支付的款項，均應(yīng)于_____年____月____日前支付完畢。

　　七、違約責(zé)任的約定：

　　任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務(wù)的，應(yīng)付違約金______元給對方(或按支付違約金)。

　　八、協(xié)議生效時間的約定：

　　本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

　　九、其他

　　如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向xxx人民法院起訴。

　　男方：

　　女方：

　　_____年____月____日

雙方協(xié)商協(xié)議書9

　　男方：____________，身份證號碼：________________________。

　　女方：____________，身份證號碼：________________________。

　　男方與女方于______年___月認(rèn)識，于______年___月___日在______民政局登記結(jié)婚，兩人因性格不合，致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚�；楹笥幸蛔樱殉赡�。

　　二、男女雙方共同財產(chǎn)的處理

　　1、現(xiàn)金：男方應(yīng)于______年___月___日前一次性支付___萬元給女方，女方手里的存款歸女方所有。

　　2、房產(chǎn)：位于_______________的房屋(房產(chǎn)證號：____________)歸男方所有。

　　3、汽車：汽車(車牌號：_________)歸___方所有。

　　4、其他財產(chǎn)：婚前雙方各自財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有，其余財產(chǎn)歸男方。

　　四、債務(wù)的處理：男方現(xiàn)負(fù)債共______萬元，自行承擔(dān)。

　　五、違約責(zé)任的約定：任何一方不按本協(xié)議所規(guī)定履行支付款項義務(wù)的.，應(yīng)付違約金___萬元給對方。

　　六、協(xié)議生效時間的約定：本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

　　七、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。

　　男方(簽章)：

　　20__年__月__日

　　女方(簽章)：

　　20__年__月__日

雙方協(xié)商協(xié)議書10

　　甲方：醫(yī)院：

　　乙方(或患方直系親屬)：

　　患者基本情況：

　　姓名：性別：年齡：住址：住院號：

　　患者于年月日在甲方住院,診斷為：

　　住院天，后造成糾紛。

　　經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利，同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商或調(diào)解解決。

　　二、由甲方一次性補(bǔ)償乙方

　　1.醫(yī)療費：元

　　2.誤工費：元

　　3.護(hù)理費：元

　　4.營養(yǎng)費：元

　　5.住院伙食補(bǔ)助：元

　　6.精神損害撫慰金：元

　　共計人民幣：元。

　　三、補(bǔ)償款給付時間：

　　乙方或直系親屬憑身份證（復(fù)印件）、戶口本打領(lǐng)條領(lǐng)取補(bǔ)助款。

　　四、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的.所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц堆a(bǔ)償金額五倍違約金，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證處公證一份，報衛(wèi)生局備案一份。

　　甲方：乙方（或直系親屬）：

　　衛(wèi)生行政主管部門:

　　年月日

雙方協(xié)商協(xié)議書11

　　男方：_____________，漢族，______年____月____日生，住____________________________

　　，身份證號碼__________________。女方：_____________，漢族，_______年___月

　　日生，住____________________________，身份證號碼

　　男方與女方于______年____月相識，并于______年____月____日在_____________________登記結(jié)婚。因雙方夫妻性格不和，致使夫妻雙方感情破裂，且已無任何和好可能，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方均自愿離婚；

　　二、雙方無子女，無固定房屋，不涉及任何財產(chǎn)糾紛。

　　三、離婚后，雙方生活互不相干，不得干涉對方今后的生活。

　　本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)一份，民政機(jī)關(guān)留存一份，簽字后立即生效。未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

　　男方(簽名)：

　　女方(簽名)：

　　___年___月___日

雙方協(xié)商協(xié)議書12

　　協(xié) 議書

　　甲方：涇縣昌橋鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院乙方：

　　身份證號碼：

　　甲、乙雙方本著為了使患者能夠得到完整的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，確保醫(yī)療安全，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)自愿達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查，疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置，出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療護(hù)理方案。

　　2、在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。

　　3、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范及遵守職業(yè)道德，履行職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

　　4、關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。

　　5、宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。

　　二、乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、有要求醫(yī)護(hù)人員對其隱私保密的權(quán)利。

　　2、有獲得有關(guān)本人疾病信息的權(quán)利。

　　3、有對本人進(jìn)行治療時知情同意的權(quán)利。

　　4、有遵守院規(guī)，不得隨意外出，服從醫(yī)囑與醫(yī)務(wù)人員全面合作的義務(wù)。

　　5、有遵從醫(yī)囑及時出院，并保護(hù)自己，按時復(fù)診，減少復(fù)發(fā)的義務(wù)。

　　三、特別強(qiáng)調(diào)事項

　　1、綜上所述的甲、乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，雙方應(yīng)共同遵守。

　　2、乙方住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出對本人健康甚至生命的危險，并明白外出的危險包括上述醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的.風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。

　　3、乙方已被告知，外出期間發(fā)生意外時，應(yīng)立即與住院所在科室聯(lián)系，以便可以當(dāng)即采取各項緊急措施。

　　4、住院病人的貴重物品應(yīng)自行妥善保管，丟失自負(fù)。

　　5、住院病人需陪護(hù)一人，陪護(hù)離院時必須得到病人及院方同意。本協(xié)議雙方簽字后存入病歷中保存。

　　甲方（蓋章）：乙方或代理人（簽字）：年月日年月日

　　代理人與患者關(guān)系：聯(lián)系電話：