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工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)
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工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)（精選16篇）
隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，很多地方都會(huì)使用到協(xié)議，協(xié)議協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢？下面是小編精心整理的工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 1
甲方：
身份證號(hào)：
乙方：
身份證號(hào)：
乙方之子 ，在甲方工地開(kāi)車(chē)運(yùn)輸土方時(shí)，由于地基踏陷將 及運(yùn)輸車(chē)輛掉入地下，造成 受傷的意外事故，經(jīng)甲方全力搶救后將 送至寧夏附屬醫(yī)院，救治22天后不幸去逝。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與甲方進(jìn)行協(xié)商，解決 因傷醫(yī)治無(wú)效死亡補(bǔ)償?shù)氖乱耍⑦_(dá)成如下協(xié)議：
一、 本協(xié)議雙方確認(rèn)如下事實(shí)：
1、 罹難者姓名：
身份證號(hào)：
無(wú)配偶
無(wú)子女
父親姓名：
身份證號(hào)：
母親姓名：
身份證號(hào)：
2、雙方確認(rèn) 因意外事故，經(jīng)搶救和治療后無(wú)效死亡。
3、雙方確認(rèn)乙方有權(quán)代表 所有直系親屬與甲方簽訂本協(xié)議，且本協(xié)議內(nèi)容明確真實(shí)地出自于乙方及 有直系親屬的共同一致認(rèn)可。
二、 協(xié)議各方經(jīng)過(guò)充分磋商，完全理解并同意按國(guó)家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償。
三、 在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療等費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，已由甲方據(jù)實(shí)全額承擔(dān)。
四、參照并根據(jù)國(guó)家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)甲方給予乙方的補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金金。一次性死亡賠償金（工亡補(bǔ)助費(fèi)）。供養(yǎng)親屬撫恤金（被撫養(yǎng)人生活費(fèi)）。誤工費(fèi)。交通費(fèi)。住宿等相關(guān)補(bǔ)助和精神撫慰金等全部費(fèi)用共計(jì)： 。
五、上述補(bǔ)償?shù)?全部款額自甲乙雙方簽訂本協(xié)議時(shí)分兩次向乙方支付：
1、簽訂本協(xié)議后支付 ，
2、 的尸體火化后（拿到火化證明）支付 。
六、甲乙雙方明確并自愿以雙方確認(rèn)的上述補(bǔ)償項(xiàng)目和數(shù)額為一次性補(bǔ)償?shù)淖罱K意見(jiàn)，本協(xié)議未明確列舉或涵蓋的其它費(fèi)用，由本協(xié)議各方各自放棄或承但，其它無(wú)爭(zhēng)議。
七、 本協(xié)議一式叁份，甲方。乙方。見(jiàn)證方各壹份，效力相同。經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。
甲方簽字：
乙方簽字：
見(jiàn)證人簽字：
簽訂地點(diǎn)：
簽訂時(shí)間： 年 月 日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 2
甲方：
乙方：
甲乙雙方自 年 月 日建立起戀愛(ài)關(guān)系。在交往過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)雙方性格不合等原因，導(dǎo)致戀愛(ài)關(guān)系難以維系�，F(xiàn)特立此分手協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守。條款如下：
一、雙方從 年 月 日開(kāi)始正式分手，分手后兩人不能再以情侶身份自居，也不得再向親戚、朋友、陌生人冒認(rèn)是對(duì)方的男女朋友。
二、分手后， 給予 補(bǔ)償人民幣 元或者雙方?jīng)]有任何經(jīng)濟(jì)糾紛。
三、分手后雙方不得侵犯對(duì)方的自由，任何一方不得糾纏或者騷擾對(duì)方或者對(duì)方家人，不得有干涉對(duì)方任何活動(dòng)和行為。
四、分手后雙方不得向雙方的朋友、家人以人品、道德以及分手原因等散播對(duì)對(duì)方不利或者影響對(duì)方名譽(yù)的言論。
五、交往期間如有專屬于對(duì)方的`物品或者涉及個(gè)人隱私的物品，經(jīng)對(duì)方同意后銷毀或者返還。
六、雙方應(yīng)履行互相保密義務(wù)。包括但不限于：信件、情書(shū)、短信、隱私、不能公開(kāi)的物品等等。
七、任何一方都不能故意破壞對(duì)方新的感情或婚姻生活。
八、分手后視各自的意愿決定是否仍可以做朋友。否則一方不得強(qiáng)求。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 3
甲方：_______________(以下簡(jiǎn)稱甲方)
乙方：_______________
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，現(xiàn)甲方針對(duì)20__年與乙方就蘋(píng)果園
交通樞紐H地塊廉租房項(xiàng)目工程施工工地噪音、夜間施工、揚(yáng)塵等情況造成的擾民事宜，達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、甲方一次補(bǔ)償給乙方擾民費(fèi)每戶￥800.00(捌佰元整)
二、付款時(shí)間及方式：
付款時(shí)間：20__年10月30日
付款方式：現(xiàn)金支付
三、乙方需保證不再向甲方索要任何費(fèi)用，不再投訴甲方，或干擾甲方項(xiàng)目工程施工運(yùn)行。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并無(wú)異議。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，信守承諾，全面切實(shí)履行本協(xié)議。
六、本協(xié)議有效期至20__年12月30日，簽字生效。
甲方：_______________ 簽名：_______________
乙方：_______________ 簽名：_______________
電話：_______________時(shí)間：_______________
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 4
甲方：___________________________ 協(xié)議編號(hào)：___________________
法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________
乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日
身份證號(hào)碼：_____________________
乙方的親屬_____（身份證號(hào)碼）于_____年_____月_____日進(jìn)入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發(fā)生工傷過(guò)世�，F(xiàn)工傷處理達(dá)成如下協(xié)議：
1．補(bǔ)償金計(jì)算：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金，按照上一年職工月平均工資____個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā);一次性工亡補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為工亡職工本人工資____個(gè)月的.金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。
2．補(bǔ)償金額：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方一次性補(bǔ)助乙方及乙方家屬人民幣_(tái)___萬(wàn)元。
3．支付時(shí)間：在本協(xié)議簽訂當(dāng)天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認(rèn)。
4．其他責(zé)任：甲方支付上述款項(xiàng)后乙方無(wú)其他的義務(wù)，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5．協(xié)議文本：本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________
授權(quán)代理人：（簽字） _____________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________
聯(lián)系電話：________________________ 聯(lián)系電話：________________________
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 5
甲方：____有限公司
委托代理人：__
乙方：___，系死亡人___之父母。
乙方___供養(yǎng)的全體親屬處理___死亡的相關(guān)善后事宜。
甲方單位職工___20__年5月日參加工作，于20__年6月__日18點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有____疾病，起床后感覺(jué)眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無(wú)效死亡�；谏鲜鍪聦�(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)，已共同確定___為非工傷死亡。___于____年__月__日出生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
為妥善處理___死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資2000元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院關(guān)于___的.住院救護(hù)費(fèi)12000元，停尸費(fèi)3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)39000元整。
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方：(蓋印)
委托代理人：
乙方：
簽訂時(shí)間： 年 月 日 星期
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 6
甲方：
乙方：
見(jiàn)證人：
甲方單位職工 （姓名）于 年 月參加工作， 年 月 2日下午 因 （原因）跳樓自殺死亡。
基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)，已共同確定為非工傷死亡，乙方確認(rèn)并保證 （姓名）生前僅有如下供養(yǎng)親屬：
父親： ，男，漢族， 年 月 日出生，居�。� ，身份證號(hào)碼：
母親： ，女，漢族， 年 月 日出生，居�。� ，身份證號(hào)碼：
為妥善處理 （姓名）死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的`基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及甲方以人道主義精神為本，甲方一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣 萬(wàn)元整（￥： 元）。
二、甲、乙雙方結(jié)算確認(rèn)甲方一次性支付 （姓名）死亡之前未付工資、獎(jiǎng)金及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等合計(jì)人民幣 萬(wàn)元整，（￥： 元）。
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣 萬(wàn)元后，甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)之間合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
六、乙方承諾沒(méi)有第三方就 （姓名）非工傷死亡向甲方提出其他任何要求，否則乙方在上述人民幣 萬(wàn)元內(nèi)向第三方分配。
七、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式四份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份，見(jiàn)證人執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
授權(quán)代表： 見(jiàn)證人：
簽訂時(shí)間： 年 月 日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 7
甲方：__公司__項(xiàng)目部
乙方(李某配偶)：盧某
丙方(李某兒子)：李男
丁方(李某女兒)：李女
戊方(李某父親)：李父
己方(李某母親)：青某
見(jiàn)證單位(見(jiàn)證人)：
甲方雇員李某，于20__年__月__日，在____施工時(shí)因交通事故，搶救無(wú)效死亡。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與項(xiàng)目部雙方進(jìn)行協(xié)商，解決李某因工傷死亡補(bǔ)償事宜，并達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實(shí)：
1、李某，男，漢族，現(xiàn)年__歲，身份證號(hào)：。
配偶姓名：盧某，女，壯族，現(xiàn)年__歲，身份證號(hào)：;兩人育有一兒子和一女兒，
兒子姓名：李男 ，現(xiàn)年__周歲，身份證號(hào)：;
女兒姓名：李女 ，現(xiàn)年__周歲，身份證號(hào)：;
父親姓名：李父，現(xiàn)年__周歲，身份證號(hào)：;
母親姓名：青某，現(xiàn)年__周歲，身份證號(hào)：。
2、雙方確認(rèn)李某因交通事故，搶救無(wú)效死亡。
二、協(xié)議各方經(jīng)過(guò)充分磋商，完全理解并同意按國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》和 __省(區(qū))政府有關(guān)工傷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償;本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。
三、李某在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，由甲方據(jù)實(shí)承擔(dān)，共計(jì)___元。
四、根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，工亡應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，分別計(jì)算如下：
根據(jù)__省(區(qū))統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)字，__省(區(qū))20__年度職工月平均工資為_(kāi)__元整，協(xié)議各方同意李某本人的`月平均工資也參照本數(shù)額確定。
1、喪葬補(bǔ)助金：為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，喪葬補(bǔ)助金為6____=___元。
2、一次性工亡補(bǔ)助金：為48個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，一次性工亡補(bǔ)助金___元。
3、甲方在事故處理過(guò)程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費(fèi)用__元，應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金中扣除。
4、供養(yǎng)親屬撫恤金：依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和勞動(dòng)和社會(huì)保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》規(guī)定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。
據(jù)此，撫恤金分別計(jì)算如下：父親為5_12_1288_30%=23184元，母親為8_12_1288_30%=37094.4元，兒子為4_12_1288_30%=18547.2元。女兒為2_12_1288_30%=9273.6元。合計(jì)：88099.2元。
5、以上各項(xiàng)總計(jì) 157651.2 元。(大寫(xiě)：壹拾伍萬(wàn)柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)
五、根據(jù)法律規(guī)定，上述補(bǔ)償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理分配，并直接向相應(yīng)的直系親屬支付。
喪葬補(bǔ)助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);一次性工亡補(bǔ)助金參照法定繼承分配;供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。
由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應(yīng)由其的母親盧某(監(jiān)護(hù)人)代行其權(quán)利和義務(wù)，并且只能為被監(jiān)護(hù)人的利益處理上述款項(xiàng)。
據(jù)此，上述補(bǔ)償款按以下方式分配和領(lǐng)�。�
六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了__元。協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng)向其它各方按第五條支付剩余款項(xiàng)。
七、本協(xié)議未涉及的其他費(fèi)用，由本協(xié)議各方各自承擔(dān)。其它無(wú)爭(zhēng)議。
八、本協(xié)議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見(jiàn)證方各一份。
本協(xié)議簽訂地點(diǎn)： __ __，簽訂時(shí)間：__ __。
協(xié)議各方簽字蓋章：
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 8
甲方：______________________
身份證號(hào)碼：______________________
住址：______________________
聯(lián)系電話：______________________
乙方：______________________
身份證號(hào)：______________________
住址：______________________
聯(lián)系電話：______________________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)_________（甲方）與_________（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)________元。
二、付款時(shí)間及辦法：
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的`，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金元。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方（簽字）：______________________乙方（簽字）：______________________
見(jiàn)證人（簽字）：______________________
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 9
甲方：
乙方：
法定代表人：
職務(wù)：
丙方：
身份證號(hào)碼：
甲方羅__之妻陳__系乙方工人，因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于 年 月 日死亡。為妥善解決陳__死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。（全部救治費(fèi)用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪_(dá)_支付賠償金壹萬(wàn)元；向甲方之羅__、羅__支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。
三、付款期限：
年 月 日前支付倪_(dá)_全部賠償金壹萬(wàn)元，支付羅__、羅__部分賠償金伍萬(wàn)元；
年 月 日前支付羅__、羅__剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。
四、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的`，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
五、擔(dān)保條款：
丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
甲方簽字：
時(shí)間：
乙方簽字蓋章：
時(shí)間：
丙方簽字：
時(shí)間：
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 10
甲方：
乙方：(系死者 之妻),身份證號(hào)碼：
(系死者 之子),身份證號(hào)碼：
(系死者 之父),身份證號(hào)碼：
(系死者 之母),身份證號(hào)碼：
乙方之夫 系甲方雇傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經(jīng) 醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無(wú)效于當(dāng)日死亡。 ，男，身份證號(hào)碼：_______________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì) 萬(wàn)元（不包括甲方已支付搶救費(fèi)用），該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
2、付款方式和期限：
甲方于年 月 日支付乙方全部 萬(wàn)元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個(gè)人賬戶，開(kāi)戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
3、違約責(zé)任：
�。�1）乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
�。�2）因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
（3）乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的`授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實(shí)意思表示。
4、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí) 一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽字)： 乙方簽字：
年 月 日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 11
甲方：用人單位
乙方：（死者配偶、子女、死者父母）
鑒于：
死者姓名（ 性別，出生年月日，公民身份證號(hào)， ）系甲方員工，于 20__ 年 月 日因 疾病送醫(yī)，并于20__年 月 日醫(yī)治無(wú)效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現(xiàn)以工亡標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)所規(guī)定的費(fèi)用與乙方達(dá)成賠償協(xié)議如下：
1、乙方已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，十分清楚十分明白本協(xié)議所約定的權(quán)利義務(wù)，并在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
2、乙方承諾：乙方為所有有權(quán)賠償權(quán)利主體，若出現(xiàn)其它有權(quán)賠償權(quán)利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權(quán)利主體之間進(jìn)行再分配。
3、協(xié)議雙方確認(rèn)，死者治療費(fèi)用業(yè)已由甲方予以支付�，F(xiàn)雙方協(xié)議甲方向乙方另行賠償 元，該費(fèi)用包括但不限于喪葬補(bǔ)助金元，供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補(bǔ)助金等 。
4、除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
5、具體賠償方式為：本協(xié)議生效后，由甲方于 內(nèi)向乙方指定銀行帳號(hào)支付全部賠償費(fèi)用。
6、乙方指定帳號(hào)，開(kāi)戶人： ，開(kāi)戶行： ，開(kāi)戶帳號(hào)：
7、甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。
7、乙方不得在任何場(chǎng)合任何時(shí)間任何地點(diǎn)以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業(yè)形象；亦不得以任何形式向有關(guān)政府部門(mén)或司法機(jī)關(guān)申訴、投訴、仲裁或訴訟。
8、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣_(tái)___元作為違約金。
9、協(xié)議任何一方違約，則應(yīng)向協(xié)議相對(duì)方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、律師費(fèi)等。
10、本協(xié)議各方當(dāng)事人對(duì)本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商的.方式予以解決，否則則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向甲方所在地法院提起訴訟。
11、本協(xié)議一式 份，甲方執(zhí) 份，乙方執(zhí) 份。本協(xié)議雙方簽字蓋章后生效，未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；
12、乙方須提供乙方身份證、結(jié)婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協(xié)議附件。
甲方：
法定代表人或授權(quán)代表簽字： 簽訂日期： 年 月 日 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 12
甲方：
乙方：
工亡職工父親：
工亡職工母親：
工亡職工配偶：
工亡職工兒子：
代理律師：李西濤，河南奧博律師事務(wù)所律師
鑒于甲方職工在履行工作職務(wù)過(guò)程中因事故導(dǎo)致死亡，日前已進(jìn)入工傷認(rèn)定程序，現(xiàn)甲方與乙方就死者工傷事故事宜，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下一致協(xié)議：
一、雙方確認(rèn)由甲方一次性支付乙方全部賠償、補(bǔ)償款項(xiàng)共計(jì)人民幣玖拾捌萬(wàn)元整（￥980000元），該款項(xiàng)包括喪葬補(bǔ)助金、給養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金（含社保部門(mén)支付部分）等款項(xiàng)。
具體項(xiàng)目金額為：
1、依國(guó)家規(guī)定，甲方一次性賠償乙方工傷死亡補(bǔ)償金436200元（按上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民可支配收入的20倍計(jì)算）；
2、依國(guó)家規(guī)定，甲方一次性賠償乙方喪葬費(fèi)用25830元（按6個(gè)月當(dāng)年度州地區(qū)職工月平均工資計(jì)算）；
3、依國(guó)家規(guī)定，工亡職工之子的扶養(yǎng)費(fèi)160404.3元；
4、甲方自愿補(bǔ)償乙方來(lái)回差旅食宿費(fèi)15000元；
5、基于乙方因家庭貧困，請(qǐng)求給予法定補(bǔ)償額之外再予補(bǔ)償?shù)囊庠�，鑒于工亡職工在公司工作六年來(lái)，一貫認(rèn)真負(fù)責(zé)、和睦團(tuán)結(jié)、業(yè)績(jī)優(yōu)秀的事實(shí)，甲方出于情誼和人道主義，在征得職工代表大會(huì)同意的.情況下，愿再一次性幫助和補(bǔ)償乙方人民幣342565.7元，其中包括工友自愿捐助的款項(xiàng)68000元。
二、乙方同意在簽訂本協(xié)議后配合甲方至勞動(dòng)行政部門(mén)辦理與工傷認(rèn)定及工亡待遇領(lǐng)取等相關(guān)的各項(xiàng)手續(xù)，配合提供包括家庭關(guān)系證明原件、火化證明原件、戶口注銷證明原件、醫(yī)學(xué)死亡證明原件、搶救病歷原件、繼承人身份證原件、子女戶口薄原件、撫養(yǎng)費(fèi)一次性申領(lǐng)申請(qǐng)等因辦理上述手續(xù)所需的所有相關(guān)資料。
三、本協(xié)議簽訂后，甲方先支付給乙方現(xiàn)金人民幣80000元，以便于乙方來(lái)往花費(fèi)和辦理工亡職工喪葬事宜，余款900000元待甲方在經(jīng)勞動(dòng)行政部門(mén)確認(rèn)已辦理完所有工亡待遇領(lǐng)取手續(xù)后五日內(nèi)將本協(xié)議第一條約定之款項(xiàng)一次性轉(zhuǎn)入乙方共同指定以下賬戶：
戶名：代理律師：李西濤
開(kāi)戶行：中國(guó)建設(shè)銀行州支行
賬號(hào)：
乙方代理律師在確認(rèn)收到上述款項(xiàng)的同時(shí)，需向甲方提供乙方全部人員簽名捺指印的收款收據(jù)。
四、乙方收取上述款項(xiàng)后，分配保管應(yīng)自行或委托律師處理，如發(fā)生任何糾紛均不得再與甲方糾纏。
五、本協(xié)議為一次性補(bǔ)償方案，雙方別無(wú)爭(zhēng)議，本事故雙方簽字確認(rèn)后即全部了結(jié)，乙方不得再向甲方主張任何權(quán)利。如甲方違約，應(yīng)多賠付乙方叁拾萬(wàn)元人民幣，如乙方違約則無(wú)權(quán)請(qǐng)求甲方支付本協(xié)議第一條第五項(xiàng)補(bǔ)償款中的274565、7元。
六、本協(xié)議自甲方蓋章、乙方簽字后生效。
七、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)一份，乙方代理律師存檔一份，勞動(dòng)社保部門(mén)備案一份。
甲方：
代表人：
乙方：
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 13
甲方：
法定代表人：
委托代理人：
乙方： ，系受害人 之 （寫(xiě)明與受害人的關(guān)系）。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理 死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼：
甲方單位員工 ，因工作原因于 年 月 日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點(diǎn)）受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。其供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
為妥善處理 死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金： 元；
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金 元；
三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金 元；
四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方 元。
上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣_(tái)___元。
四、付款方式和付款時(shí)間；
五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
甲方：（蓋�。� 乙方：
委托代理人： 電話：
電話：
年 月 日 年 月 日
附：1、賠償法律依據(jù)
賠償法律依據(jù)
依據(jù)：20__年4月27日中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第375號(hào)公布 根據(jù)20__年12月20日《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險(xiǎn)條例〉的決定》修訂
第三章 工傷認(rèn)定
第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：
�。ㄒ唬┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；
（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；
（四）患職業(yè)病的；
�。ㄎ澹┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
�。┰谏舷掳嗤局校艿椒潜救酥饕�(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的；
（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
第五章 工傷保險(xiǎn)待遇
第三十九條 職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：
（一）喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資；
（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的`工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)規(guī)定；
（三）一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。
第七章 法律責(zé)任
第六十二條 用人單位依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期參加，補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
用人單位參加工傷保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費(fèi)用。
賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)
1、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金：20__年重慶市建筑行業(yè)月職均工資2334、5_6個(gè)月=14007元
2、供養(yǎng)親屬撫恤金：孩子（19歲—6歲）年_12個(gè)月_5500元月工資_0、3系數(shù)=237600元；老人是5年_12個(gè)月_2人_5500元月工資_0、3系數(shù)=198000元，
合計(jì)：435600元
3、一次性工亡補(bǔ)助金：20__年全國(guó)城鎮(zhèn)人均可支配收入19109元_20年=382180元
4、以上合計(jì)：甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金14007元+供養(yǎng)親屬撫恤金435600元+一次性工亡補(bǔ)助金382180元=831787元。
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 14
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親，身份證號(hào)：_____)
_____(系受害人妻子，身份證號(hào)：_____)
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡�，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理___死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬___的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償對(duì)象(供養(yǎng)親屬)
父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____
母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____
乙方承諾已得到所有___供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫(xiě)壹佰零柒萬(wàn)伍仟元整元(小寫(xiě)1075000元)，該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。
除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運(yùn)尸以及處理后事過(guò)程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用，均有乙方自行承擔(dān)。
第四條付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號(hào)為_(kāi)____.
第五條賠償效果
1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)，甲方亦無(wú)權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人___所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的.存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過(guò)任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。
4、受害人___尸體的'搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。
第六條違約責(zé)任
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬(wàn)元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無(wú)異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________ 乙方：__________
_____年_____月_____日
附：乙方身份證復(fù)印件(乙方注明由自己提供并保證其真實(shí)性)
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 15
甲方：
乙方：
丙方：
馬宗果(身份證號(hào)612524198311275635)系乙方職員，于20__年9月4日非因工死亡(醫(yī)院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無(wú)效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結(jié)合國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、喪葬事宜：甲方負(fù)責(zé)處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。
二、補(bǔ)償金額：
1、太平間尸體存放及相關(guān)費(fèi)用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費(fèi)用3080元;運(yùn)尸費(fèi)2300元(從神木縣醫(yī)院太平間到榆林殯儀館)。
2、喪葬費(fèi)：?jiǎn)T工所在單位平均工資3個(gè)月的補(bǔ)助(3個(gè)月*1876元/月=5628元)。
3、一次性困難補(bǔ)助費(fèi)：?jiǎn)T工所在單位平均工資12個(gè)月的`補(bǔ)助(12月*1876元/月=22512元)。
4、家屬來(lái)回車(chē)費(fèi)補(bǔ)貼：10580元(壹萬(wàn)零伍佰捌拾元整)。
5、家屬電話費(fèi)補(bǔ)貼：500元(伍佰元整)。
6、發(fā)放未領(lǐng)月工資，金額為：
三、乙方已代付全部醫(yī)院費(fèi)用、安排家屬賓館食宿費(fèi)用，該款由乙方全部承擔(dān)(如甲方違反本協(xié)議，乙方有保留追討之權(quán)利)。
四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現(xiàn)金元。
五、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
六、見(jiàn)證條款：丙方見(jiàn)證雙方全面實(shí)際地履行補(bǔ)償協(xié)議
七、甲方負(fù)責(zé)補(bǔ)償款項(xiàng)合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由甲方負(fù)責(zé)，與乙方無(wú)關(guān)。
八、協(xié)議簽訂執(zhí)行后，雙方再無(wú)其他任何爭(zhēng)議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對(duì)乙方提起訴訟、仲裁，如甲方
跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會(huì)積極配合甲方進(jìn)行訴訟、仲裁。
九、本協(xié)議一式陸份，甲乙丙雙方各執(zhí)貳份。
甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：
丙方(簽名及手印)：
__________年_______月________日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 16
甲方：
法定代表人：
乙方：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20__年__月__日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無(wú)效于20__年__月__日死亡。__，男，__歲，身份證號(hào)碼： ，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：___，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;
母親：___，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《 省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣351000元(大寫(xiě)：叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬(wàn)壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭(zhēng)，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的`尸體運(yùn)回河南省__市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于20__年__月__日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬(wàn)壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開(kāi)具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫(xiě)：叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
七、爭(zhēng)議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時(shí)間：
________年________月________日
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