醫(yī)院合作協(xié)議書范文合集10篇
在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中,各種協(xié)議頻頻出現(xiàn),簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。相信很多朋友都對(duì)擬協(xié)議感到非常苦惱吧,下面是小編幫大家整理的醫(yī)院合作協(xié)議書10篇,僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇1
甲方:~~醫(yī)院
乙方:~~~
雙方本著互惠互利,共同發(fā)展的原則,達(dá)成如下協(xié)議:
一 、 合作基本情況
。ㄒ唬⒖谇豢蒲b修,設(shè)備的引進(jìn)由乙方投資
。ǘ⒁曳皆诩追阶(cè)上崗
。ㄈ、口腔科內(nèi)財(cái)產(chǎn)所有權(quán)屬乙方,口腔科由乙方自主經(jīng)營(yíng),自負(fù)盈虧,醫(yī)院合作開(kāi)設(shè)口腔科的協(xié)議書。
。ㄋ模⒁曳揭淮涡匝a(bǔ)償甲方辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證的50%費(fèi)用。
1、場(chǎng)地租金及租期由乙方自己解決。
二、雙方的責(zé)任、權(quán)利及義務(wù)。
。ㄒ唬⒖谇豢崎_(kāi)業(yè)籌備階段
1、甲方將乙方提供的口腔醫(yī)師資格444證書等相關(guān)證件報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生主管部門注冊(cè),以保障乙方正常合法執(zhí)業(yè),乙方在甲方注冊(cè)后所得之執(zhí)業(yè)證書交由甲方統(tǒng)一保管,乙方在甲方處中止執(zhí)業(yè)后,甲方應(yīng)無(wú)條件歸還屬于乙方的相關(guān)證件。
2、口腔科大籌備建設(shè)工作由乙方負(fù)責(zé),乙方必須在本協(xié)議簽訂后~~天內(nèi)完成口腔科的籌建工作。
。ǘ⒖谇豢普I(yíng)業(yè)階段
乙方擁有口腔科的經(jīng)營(yíng)管理權(quán),甲方無(wú)權(quán)干涉乙方正常的經(jīng)營(yíng)管理,同時(shí)依據(jù)應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度。甲方有權(quán)對(duì)口腔科的日常醫(yī)務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督,甲方應(yīng)保障口腔科的正常營(yíng)業(yè),乙方口腔科室內(nèi)財(cái)產(chǎn)的安全由乙方自己負(fù)責(zé)承擔(dān)。
。ㄈ、口腔科的收支管理。
口腔科的收入屬于乙方,但為方便醫(yī)院管理口腔科每天的收入統(tǒng)一交給甲方收費(fèi)處保管,每月結(jié)算時(shí),雙方憑票據(jù)核對(duì)后,甲方將口腔科的收入結(jié)算給乙方?谇豢频闹С鲇梢曳阶岳。 (四)口腔科開(kāi)業(yè)診療期間如出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故都由乙方承擔(dān)。
。ㄈ。違約責(zé)任
甲乙雙方任何一方違背本協(xié)議規(guī)定之條款者,視為違約。違約方如造成守約方的經(jīng)濟(jì)損失,應(yīng)先賠償守約方的經(jīng)濟(jì)損失,再協(xié)商解決。
四、協(xié)議有效期
~~年~~月~~日至~~年~~月~~日止,以后兩年續(xù)簽一次,續(xù)簽時(shí)雙方可協(xié)商修改或增刪協(xié)議條款。
五、協(xié)議的終止
。ㄒ唬、協(xié)議有效期截止
。ǘ、雙方協(xié)商同意終止
。ㄈ、不可抗力
(四)協(xié)議終止后事項(xiàng)
1、雙方結(jié)清口腔科收入,科室租金及管理費(fèi)
2、口腔科內(nèi)屬于乙方的設(shè)備及資產(chǎn)由乙方自行處理
3、甲方歸還屬于乙方的相關(guān)證件
六、本協(xié)議一式二份,雙方各執(zhí)一份。
簽字蓋章:甲方:xx醫(yī)院
乙方:***
時(shí)間:XXXX年XX月XX日
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇2
甲方:
乙方:______醫(yī)院、中醫(yī)院(門診部)
合同內(nèi)容:
一.甲方的義務(wù):
1.甲方在網(wǎng)絡(luò)上為醫(yī)院、中醫(yī)院(門診部)內(nèi)合作的?铺峁┚W(wǎng)站搜索服務(wù);
2.在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布所治疾病的內(nèi)容和宣傳;
3.在網(wǎng)絡(luò)上為患者公布合作單位的就醫(yī)地點(diǎn),讓患者就近就診;
4.為合作單位提供專科治療配方(需簽約)。不簽約的合作,只要發(fā)來(lái)一年的服務(wù)費(fèi),您的醫(yī)院馬上就是全國(guó)中醫(yī)168協(xié)作網(wǎng)(中醫(yī)168網(wǎng))成員醫(yī)院。
5. 在網(wǎng)絡(luò)上介紹合作?频淖\專家。
6.在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布合作單位的醫(yī)院狀況,內(nèi)容需經(jīng)本網(wǎng)站修訂。
7.免費(fèi)為合作單位提供就診技術(shù)咨詢,指導(dǎo)能正常地開(kāi)展工作。
8.負(fù)責(zé)網(wǎng)站信息的整理工作。有新業(yè)務(wù)發(fā)展動(dòng)向和業(yè)務(wù)新聞時(shí),及時(shí)在網(wǎng)站公布。
9.和本網(wǎng)合作,“全國(guó)中醫(yī)168協(xié)作網(wǎng)”網(wǎng)站就是您的網(wǎng)站。
二.乙方的義務(wù):
1.乙方在醫(yī)院、中醫(yī)院(門診部)內(nèi)建立“全國(guó)中醫(yī)168協(xié)作網(wǎng)”合作的科室,科室名字自定;
2.乙方藥品、費(fèi)用自理;
3.在合作科室內(nèi)外必須有明顯的“全國(guó)中醫(yī)168協(xié)作網(wǎng)合作單位”及網(wǎng)址的招示牌;
4.合作科室必須有專門的負(fù)責(zé)人和坐診大夫,負(fù)責(zé)人或院方代表為負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)人,有變動(dòng)時(shí)應(yīng)提前一周通知甲方,負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)人必須能代表乙方合作科室的利益;
5.必須有保持聯(lián)絡(luò)通暢的聯(lián)系方式,且不變,聯(lián)系方式有變動(dòng)時(shí)馬上和甲方聯(lián)系;
6.乙方為甲方提供技術(shù)服務(wù)費(fèi):門診部、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院為每年400元;縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院每年為1000元;市級(jí)以上醫(yī)院為每年2200元。 技術(shù)資料費(fèi)另議。
7.若是合作單位需要下面附二單科的處方,需要有合作十年以上的保證簽約,并一次交清十年的合作服務(wù)費(fèi)。
三.免責(zé)條款:
由于intert是全球互聯(lián)網(wǎng)絡(luò),其通道上偶然阻塞或不可抗力之原因造成服務(wù)器停止運(yùn)行,造成用戶訪問(wèn)速率下降或短暫中斷,以上現(xiàn)象在任何服務(wù)器上都能發(fā)生,屬于正,F(xiàn)象,乙方表示認(rèn)同。
四.違約責(zé)任:
1.雙方的義務(wù)必須積極履行。
2.此合作是長(zhǎng)期合作。
3.若乙方想解除合作,付年度費(fèi)用時(shí),超時(shí)一周,即為自動(dòng)解除。甲方只做該付費(fèi)的善意提醒;解約后醫(yī)院在本網(wǎng)站的內(nèi)容將全部刪除。
4.簽約者費(fèi)用不再退回。
五.有糾紛時(shí)雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成可要求仲裁或向人民法院要求解決。
六.此合同各執(zhí)一份。若有未盡事宜,另行協(xié)商,協(xié)商內(nèi)容視為附件,做為補(bǔ)充條款,和合同具有同等效益。
甲方: 乙方:
法定代表人:
簽定日期: 簽定日期:
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇3
甲方:
乙方:
甲乙雙方根據(jù)中華人民共和國(guó)有關(guān)法律和法規(guī),本著優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、平等自愿、互利互惠、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則,通過(guò)友好協(xié)商,就XXX醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)院)腫瘤治療中心(以下簡(jiǎn)稱中心)等項(xiàng)目,達(dá)成如下協(xié)議。
第一條:目的、形式、年限
1、目的:甲乙雙方通過(guò)合作,充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì),達(dá)到提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的目的。
2、形式:①甲方將原甲方獨(dú)自投資的醫(yī)院腫瘤治療中心項(xiàng)目全權(quán)交由乙方經(jīng)營(yíng)管理,乙方按雙方約定返還該設(shè)備款項(xiàng);②原乙方與醫(yī)院簽訂的除腫瘤治療中心以外的項(xiàng)目仍然由甲方全權(quán)經(jīng)營(yíng)管理與處置,乙方協(xié)助甲方辦理各項(xiàng)手續(xù)。
3、協(xié)議期限:自20xx年3月31日至20xx年6月30日止。
第二條:投資約定
1、甲方投資:①甲方將已投入的腫瘤治療設(shè)備以色列氬氦刀和北京飛天TPS粒子治療系統(tǒng)交由使用,乙方按雙方約定返還該設(shè)備款項(xiàng)。②甲方原購(gòu)進(jìn)仍然可用的耗材和藥品由乙方按市場(chǎng)價(jià)進(jìn)行收購(gòu),空調(diào)、車輛及其他辦公室設(shè)備另行協(xié)商。
2、乙方投資:①投資中心所需的用于腫瘤治療所有運(yùn)營(yíng)費(fèi)用,并負(fù)責(zé)醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)發(fā)與維護(hù)。②對(duì)外宣傳廣告及其他一切對(duì)外營(yíng)銷(義診等)活動(dòng)方案,包括醫(yī)院網(wǎng)站、電視宣傳、資料等所需的費(fèi)用。③自本協(xié)議簽訂起醫(yī)院要求的新投資以及為發(fā)展本中心業(yè)務(wù)需要的設(shè)備的投資由乙方負(fù)責(zé)投資。
第三條:項(xiàng)目獨(dú)占性
中心為甲乙雙方在醫(yī)院唯一從事腫瘤診治專業(yè)的科室,主要開(kāi)展腫瘤的診斷、治療、康復(fù)等。甲乙雙方不得就本項(xiàng)目跟第三方合作。
第四條:項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)與管理
1、中心由乙方全權(quán)管理與經(jīng)營(yíng)。
2、乙方對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理工作必須按照國(guó)家(地方)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)和要求執(zhí)行,作為一個(gè)科室納入醫(yī)院的行政和質(zhì)量管理體系。
3、乙方要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療操作規(guī)程和相關(guān)規(guī)章制度,文明行醫(yī)、合法經(jīng)營(yíng)。
4、乙方根據(jù)實(shí)際需求聘請(qǐng)中心所需醫(yī)務(wù)人員,聘用人員必須具有相應(yīng)專業(yè)學(xué)歷證書和資格證書,所聘人員要及時(shí)報(bào)醫(yī)院主管部門審查備案。
第四條:氬氦刀和TPS系統(tǒng)設(shè)備約定
1、自本協(xié)議簽訂之日起乙方按每例氬氦刀治療費(fèi)的5%作為返還給甲方的氬氦刀和TPS治療系統(tǒng)設(shè)備款項(xiàng)。
2、在氬氦刀能正常使用以及氬氦刀的各項(xiàng)資質(zhì)文件與使用手續(xù)齊全后的第2個(gè)月起,乙方保證每月返還給甲方的氬氦刀和TPS款項(xiàng)不低于2萬(wàn)元,不到2萬(wàn)元的以2萬(wàn)元返還給甲方。
3、氬氦刀的各項(xiàng)資質(zhì)文件與使用手續(xù)齊全后計(jì)算起,乙方三年內(nèi)返還給甲方的設(shè)備款達(dá)118萬(wàn)元人民幣后不再返還給。如果乙方返還給甲方的氬氦刀治療費(fèi)用三年內(nèi)不達(dá)到118萬(wàn)元,乙方于第三年的最后一個(gè)月補(bǔ)足118萬(wàn)元給甲方,以隊(duì)伍政策內(nèi)沒(méi)有“不可抗力情況發(fā)生而導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行”為前提條件。
4、氬氦刀和TPS系統(tǒng)設(shè)備歸屬:乙方返還給甲方設(shè)備款達(dá)118萬(wàn)元人民幣時(shí),氬氦刀和全套TPS系統(tǒng)均歸乙方所有。
5、三年內(nèi)甲方負(fù)責(zé)維修氬氦刀設(shè)備的主機(jī),并且由甲方承擔(dān)主機(jī)的維修費(fèi)用。
5、乙方按月返還設(shè)備款給甲方。
6、如果乙方拒絕按雙方約定返還氬氦刀和TPS款項(xiàng),視為乙方違約,甲方有權(quán)要求終止本協(xié)議和撤走氬氦刀和TPS款項(xiàng),并且不給乙方任何補(bǔ)償。
第五條:合作營(yíng)銷約定
1、甲方充分利用自己的營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行營(yíng)銷,甲方介紹來(lái)的病人使用氬氦刀治療的,在扣除成本后,甲方分成80%,乙方分成20%。
2、氬氦刀治療的成本包括:按原乙方與醫(yī)院簽訂的合同所上交的管理費(fèi)、耗材費(fèi)(氣體等)、醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)、管理人員費(fèi)用(總體成本不得超過(guò)氬氦刀治療總收入的37%)。
3、乙方將合作營(yíng)銷的分成按月返還給甲方。
第六條:除腫瘤治療以外的其它病種治療的約定
1、原乙方與醫(yī)院簽訂的除腫瘤治療中心以外的項(xiàng)目仍然由甲方全權(quán)經(jīng)營(yíng)管理與處置,乙方必須協(xié)助甲方辦理各項(xiàng)手續(xù)和運(yùn)營(yíng)管理,否則視為乙方違約。
2、腫瘤治療中心以外的病種收入款項(xiàng),每月醫(yī)院返還到乙方的賬戶之后,甲乙雙方3個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核算后,匯入甲方指定的賬戶。
第七條:財(cái)務(wù)管理與費(fèi)用結(jié)算:
1、醫(yī)院轉(zhuǎn)款匯入乙方賬號(hào),財(cái)務(wù)由乙方派人管理。
2、經(jīng)營(yíng)收入實(shí)行“當(dāng)月結(jié)清”方式,每月20日前甲乙雙方核算上月的費(fèi)用與分成,在收到醫(yī)院結(jié)算款五個(gè)工作日內(nèi)匯到各方指定賬號(hào)。
第八條:保密條款
甲乙雙方對(duì)本協(xié)議負(fù)有保密責(zé)任,未經(jīng)另一方書面同意不得泄露給第三方,否則泄露方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和損失。
第九條:協(xié)議的修改、變更和解除
1、對(duì)本協(xié)議及其附件的修改、變更與解除,須經(jīng)甲乙雙方簽署書面補(bǔ)充協(xié)議才能生效。
2、由于不可抗力及隊(duì)伍政策發(fā)生變化,致使協(xié)議內(nèi)容無(wú)法履行,或雙方均認(rèn)為合作終止的條件成立,經(jīng)協(xié)商可以終止合作。在沒(méi)有違約和沒(méi)有遭遇不可抗力的條件下,甲乙雙方均不得單方終止合作。
3、由于一方的過(guò)失,造成本協(xié)議及其附件不能履行時(shí),由過(guò)失方承擔(dān)違約責(zé)任。
4、違約處理:解除合同;違約賠付金為20萬(wàn)元;或者守約方按審計(jì)核定的損失向違約方索賠。
第十條: 不可抗力
由于戰(zhàn)爭(zhēng)、地震等自然災(zāi)害和政策調(diào)整等不可抗力的原因,由雙方協(xié)商決定是否解除協(xié)議,或者延期履行協(xié)議。如遇隊(duì)伍政策調(diào)整,不能履行協(xié)議時(shí),雙方必須無(wú)條件立即終止合作。
第十一條:適用法律
本協(xié)議受中華人民共和國(guó)法律的保護(hù)和管轄。
第十二條:爭(zhēng)議和解釋
凡因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的與本協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議,甲乙雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決,如果協(xié)商不能解決,應(yīng)提交人民法院裁決。
第十三條: 協(xié)議生效及其它
1、本協(xié)議及其附件,經(jīng)甲乙雙方法定代表人或授權(quán)代表人簽字并蓋章后生效。
2、本協(xié)議一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)兩份,具有同等效力。
3、法人代表的更換或主體更名不影響本協(xié)議的正常執(zhí)行。
4、本協(xié)議未盡事宜,可另定補(bǔ)充協(xié)議,并與本協(xié)議具有同等法律效力。
甲方(蓋章): 乙方(蓋章):
法定代表人(簽字): 法定代表人(簽字):
日期: 日期:
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇4
甲方:
法定代表人:
乙方:____________________醫(yī)院
法定代表人:
為妥善處理好人傷事故中甲乙雙方合作事項(xiàng),以注重社會(huì)效益和各自經(jīng)濟(jì)效益為前提,特簽訂如下協(xié)議:
一、甲方將于承?蛻、交警部門合作,將甲方承保范圍內(nèi)在本地區(qū)(指縣級(jí)市或區(qū))出險(xiǎn)所涉及的傷者送往乙方治療。
二、對(duì)于甲方承保范圍內(nèi)在異地出險(xiǎn)涉及的傷者,需轉(zhuǎn)往本地治療的,甲方積極推薦到乙方治療。
三、乙方愿意提供良好的醫(yī)療服務(wù),確保甲方相關(guān)傷病人員隨時(shí)就診。乙方的治療應(yīng)根據(jù)患者病情,按_________省衛(wèi)生廳、_________省財(cái)政廳共同印發(fā)的《_________省公費(fèi)醫(yī)療用藥報(bào)銷范圍》標(biāo)準(zhǔn)用藥。甲方對(duì)乙方制定的醫(yī)療方案和臨床用藥應(yīng)予信任和尊重,乙方對(duì)甲方的合理建議和必要的查詢應(yīng)予相應(yīng)的采納和配合。
四、乙方承諾按醫(yī)療規(guī)范為甲方相關(guān)傷病人員提供及時(shí)診斷、合理治療的服務(wù)。同時(shí)應(yīng)杜絕虛假診斷、有意壓床、亂開(kāi)證明、小病大養(yǎng)、以傷養(yǎng)病、“開(kāi)搭車藥”、“張冠李戴”等行為。當(dāng)甲方發(fā)現(xiàn)有以上不正當(dāng)行為時(shí),乙方管理部門應(yīng)認(rèn)真核查,落實(shí)后認(rèn)真追究相關(guān)人員的責(zé)任。
五、乙方應(yīng)規(guī)范病歷管理,不得應(yīng)患者及其家屬要求隨意涂改病歷、更換患者姓名。甲方需了解相關(guān)傷病人員住院情況時(shí),乙方應(yīng)予以積極配合。甲方不得將醫(yī)院提供的有關(guān)資料用于除理賠意外的其它目的。
六、甲方不得干預(yù)乙方正常醫(yī)療活動(dòng),如有醫(yī)療糾紛,雙方應(yīng)本著互諒互讓的原則,通過(guò)正常渠道友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的,任何一方均可向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院起訴。
七、甲方相關(guān)人員(指?jìng)呋虺斜?蛻簦┰谝曳结t(yī)療期間的醫(yī)療費(fèi)用由甲方相關(guān)人員自行支付,甲、雙方現(xiàn)階段不發(fā)生直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系。
八、其他未盡事宜,經(jīng)雙方協(xié)商后可隨時(shí)補(bǔ)充修改。如有一方要求終止協(xié)議,應(yīng)提前_________個(gè)月書面通知另一方。本協(xié)議期為_(kāi)________年,若雙方無(wú)異議,則自動(dòng)續(xù)簽。
九、本協(xié)議自簽字之日起生效。本協(xié)議一式_________份,甲、乙雙方各執(zhí)_________份,共同遵守。
甲方:
地址:
聯(lián)系電話:
簽約日期:________年________月________日
乙方:
地址:
聯(lián)系電話:
簽約日期:________年________月________日
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇5
甲方(用人單位) 名稱:___________________________________ _
地址:____________________________________
法定代表人(委托代表人):_______________________
聯(lián)系電話:________________________
乙方(殘疾人)姓名:____________________________________
性 別:________________
出生年月:_______________________________ _
身份證號(hào)碼:________________________________
家庭住址:_______________________________
聯(lián)系電話:
甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)協(xié)議法》等法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定,在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,同意訂立本合作協(xié)議,共同遵守本協(xié)議所列條款。
一、協(xié)議期限和期限
第一條 本協(xié)議期限:自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。 其中試用期自____ 年____ 月____ 日至____ 年____ 月____ 日止,期限為_(kāi)____天。
二、工作內(nèi)容和工作地點(diǎn)
第一條 根據(jù)甲方工作需要,同時(shí)考慮到乙方身體殘缺,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,乙方在甲方從事________ 崗位(工種)工作。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意,可以變更工作崗位(工種)。
第二條 乙方應(yīng)按照甲方的要求,按時(shí)完成規(guī)定的工作數(shù)量,達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
三、工作時(shí)間和休息休假
第一條 甲方實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)工作制,甲方安排乙方每日工作時(shí)間為小時(shí),每周工作天,每天不超過(guò)八小時(shí),每周不超過(guò)四十小時(shí)。
第二條 乙方在協(xié)議期內(nèi)享受國(guó)家規(guī)定的各項(xiàng)休息、休假的.權(quán)利,甲方應(yīng)保證乙方每周至少休息一天。
四、勞動(dòng)保護(hù)和勞動(dòng)條件
第一條 甲方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方有關(guān)勞動(dòng)保障法律、法規(guī)和規(guī)章,為乙方提供必要的勞動(dòng)條件和勞動(dòng)工具,建立健全生產(chǎn)工藝流程,制定操作規(guī)程、工作規(guī)范和勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度及其標(biāo)準(zhǔn)。
第二條 因乙方身體原因,甲方不得安排乙方從事其身體不應(yīng)從事的崗位,在協(xié)議期內(nèi)甲方應(yīng)定期對(duì)乙方進(jìn)行職業(yè)健康檢查。
第三條 甲方有義務(wù)負(fù)責(zé)對(duì)乙方進(jìn)行政治思想、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)、勞動(dòng)安全衛(wèi)生及有關(guān)規(guī)章制度的教育和培訓(xùn)。
五、勞動(dòng)報(bào)酬
第一條 乙方工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)________元/月。(試用期的工資不得低于本單位相同崗位最低檔工資或者本協(xié)議第十三條約定工資的80%,并不得低于用人單位所在地的最低工資標(biāo)準(zhǔn))。
第二條 甲方應(yīng)以法定貨幣形式按月支付乙方工資,發(fā)薪日為每月_______日,不得克扣或無(wú)故拖欠。甲方支付乙方的工資,應(yīng)不違反國(guó)家有關(guān)最低工資的規(guī)定。
第三條乙方依法享受年休假、探親假、喪假等期間,甲方應(yīng)按國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),或勞動(dòng)協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn),支付乙方工資。
六、社會(huì)保險(xiǎn)和福利待遇
甲方應(yīng)按國(guó)家和地方有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和政策規(guī)定為乙方繳納基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)用;社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳納部分,甲方可從乙方工資代扣代繳。
七、勞動(dòng)協(xié)議的變更、解除、終止、續(xù)訂
第一條 訂立本協(xié)議所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化,致使本協(xié)議無(wú)法履行的,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,可以變更本協(xié)議相關(guān)內(nèi)容。
第二條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,本協(xié)議可以解除。
第三條 本協(xié)議期到期,勞動(dòng)協(xié)議即行終止。甲乙雙方經(jīng)協(xié)商同意,可以續(xù)訂勞動(dòng)協(xié)議。
八、其它約定
本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,經(jīng)甲乙雙方簽章生效。
甲方(蓋章) 乙方:(簽名)
法定代表人:
(或委托代理人) ____ 年____月____日
____ 年____月____日
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇6
股權(quán)占百分 股東代表(以下簡(jiǎn)稱甲方):
股權(quán)占百分 股東代表(以下簡(jiǎn)稱乙方):
經(jīng)甲、乙友好平等協(xié)商共同投資福建省福州地質(zhì)醫(yī)院男性科(泌尿外科)以下簡(jiǎn)稱科室。甲乙雙方對(duì)科室的投資擬定人民幣¥2000000.00(貳佰萬(wàn)元整)甲方占科室總股權(quán) ,乙方占總股權(quán) ,雙方代表協(xié)議如下:
1、合作宗旨:為民服務(wù)、遵紀(jì)守法、誠(chéng)實(shí)守信、互敬互信、團(tuán)結(jié)友愛(ài)、共創(chuàng)事業(yè);
2、盈利分配及債務(wù)承擔(dān):按出資比例分配盈余利潤(rùn)并承擔(dān)債務(wù)責(zé)任;
3、科室主任負(fù)責(zé)人確定及其權(quán)利:經(jīng)雙方協(xié)商,科室主任由甲方人員擔(dān)任。甲方選派的科室主任負(fù)責(zé)人,必須有管理經(jīng)驗(yàn),有溝通協(xié)調(diào)能力,作風(fēng)民主,能勝任其所擔(dān)任的工作;
科室主任負(fù)責(zé)人管理的權(quán)限為:
第一、負(fù)責(zé)本科室日常業(yè)務(wù)管理;
第二、監(jiān)督財(cái)務(wù)人員按規(guī)范要求做好日常財(cái)務(wù)賬目并負(fù)責(zé)檢查;
第三、執(zhí)行總公司對(duì)于投資點(diǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的統(tǒng)一布置;
第四、協(xié)調(diào)與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及各科室負(fù)責(zé)人的日常管理對(duì)接交流工作。
4、乙方權(quán)利義務(wù):
、、乙方協(xié)助科室做好日常經(jīng)營(yíng)管理并辦好科室開(kāi)診前所需的一切手續(xù)(如與醫(yī)院簽訂科室合作協(xié)議書等),此項(xiàng)事務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用由甲乙雙方共同負(fù)責(zé)分?jǐn)偂?/p>
、、乙方派一位人員共同負(fù)責(zé)科室財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作,科室財(cái)務(wù)收入賬簿乙方有權(quán)隨時(shí)查閱檢查,科室日常事務(wù)乙方均有權(quán)利檢查監(jiān)督;
、、科室有大項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支出等屬于科室重大事項(xiàng),科室負(fù)責(zé)人提出建議后要與乙方共同協(xié)商后執(zhí)行。
④、甲、乙雙方平時(shí)要多溝通多協(xié)商、互相理解、互相支持、互相幫助、()以事業(yè)發(fā)展為重、珍惜合作的機(jī)會(huì)、共同把事業(yè)做大做好。
⑤負(fù)責(zé)與甲方代表共同協(xié)調(diào)好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及上層領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系。
5、本協(xié)議一經(jīng)簽訂后甲乙雙方須至三個(gè)工作日內(nèi)按各自股份比例集第一期投資款人民幣1000000.00(壹佰萬(wàn)元)?剖艺綘I(yíng)業(yè)前十天內(nèi),甲乙雙方按股份比例共須集第二期投資款人民幣1000000.00(壹佰萬(wàn)元)?剖疫\(yùn)行三個(gè)月后,科室必須留三十萬(wàn)元作為流動(dòng)資金,余款當(dāng)月結(jié)清并分紅。如投資款不夠支配營(yíng)業(yè)收支,甲乙雙方必須及時(shí)按股份比例增資。
6、本協(xié)議壹式肆份甲乙雙方各執(zhí)貳份,本協(xié)議未盡事宜經(jīng)甲乙雙方協(xié)商后可簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。
甲方代表: 乙方代表:
簽約地點(diǎn): 簽約地點(diǎn):
日期: 日期:
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇7
甲方:_____________醫(yī)院
乙方:_____________養(yǎng)老院
為推進(jìn)本市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)改革進(jìn)程,提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量,甲、乙雙方本著自愿、平等、合理、合法、守信原則,簽訂如下協(xié)議:
第一條 合作時(shí)間
協(xié)議自簽訂之日起有效期______年,至______年______月______日止。因不可抗力或雙方不可控制事件、無(wú)法預(yù)見(jiàn)事件導(dǎo)致不能履行職責(zé),協(xié)議自然終止。
第二條 合作項(xiàng)目
1、項(xiàng)目名稱:________________________________。
2、項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)范圍:________________________________。
3、項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)地址:________________________________。
第三條 合作方式
甲方出勞務(wù),占股_____%;乙方出資人民幣_(tái)_______元,占股______%。
第四條 甲方義務(wù)
1、保障120綠色通道24小時(shí)暢通,免費(fèi)接養(yǎng)老院患者至我院就診。
2、養(yǎng)老院患者在本院住院期間,適用我院對(duì)“享受民政救助人群”的優(yōu)惠政策。
3、養(yǎng)老院患者門診就診結(jié)束或出院時(shí),無(wú)特殊情況,由甲方安排車輛將患者免費(fèi)送回。
4、依據(jù)乙方需求為養(yǎng)老院患者提供出診服務(wù),免收120車費(fèi)。
5、依據(jù)乙方需求為養(yǎng)老院患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù),免收本院至養(yǎng)老院路段120車費(fèi)。
6、建立健康檔案,開(kāi)展慢病綜合干預(yù)。每年為建檔人員提供免費(fèi)體檢。
7、為養(yǎng)老院提供醫(yī)療咨詢服務(wù)。
8、依據(jù)養(yǎng)老院患者的病情,合理進(jìn)行分診。
第五條 乙方義務(wù)
1、協(xié)助民政部門按時(shí)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。
2、為甲方的義診、義檢提供必要的場(chǎng)地,做好前期準(zhǔn)備工作。
3、在甲方的指導(dǎo)下對(duì)敬老院患者進(jìn)行日常護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、使患者遵囑服藥。
4、遵循分層轉(zhuǎn)診的原則,以本院為首診醫(yī)院。
5、積極配合甲方開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)。
6、本協(xié)議生效期間,乙方不得再與第三方簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
第六條 合作保障措施
1、在合作期內(nèi),項(xiàng)目合作雙方中任一方未經(jīng)其對(duì)方協(xié)商認(rèn)可擅自退出該合作項(xiàng)目,違約方同時(shí)賠償被侵害方的投入損失及其他合作期內(nèi)應(yīng)得收益。
2、合作方如有一方違反本協(xié)議,則其他方有權(quán)取消與違約方的合作并追究違約方的一切經(jīng)濟(jì)法律責(zé)任。
第七條 其他
1、如果某條文與當(dāng)時(shí)的政策法規(guī)相悖,可以在本協(xié)議的附加協(xié)議中予以更改和修正,該條文不影響整個(gè)協(xié)議效力。
2、本協(xié)議的效力、履行、解釋、終止,由雙方協(xié)商解決。
3、協(xié)議簽署期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛應(yīng)按法律法規(guī)解決。
4、本協(xié)議一式____份,甲乙雙方各執(zhí)____份,__________衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)存檔一份,擁有同等法律效力。
甲方:
委托人:
簽約日期:________年_______月_______日
乙方:
委托人:
簽約日期:________年_______月_______日
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇8
甲方:聯(lián)系電話:
地址:
乙方: 聯(lián)系電話:
地址:
為了更好的滿足老年人安度晚年的實(shí)際需要,實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)、老有所醫(yī)、老有所學(xué),為老人營(yíng)造溫馨、舒適的生活環(huán)境,充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)老年人的關(guān)懷,體現(xiàn)全社會(huì)對(duì)老年人的關(guān)心。楚雄海亞醫(yī)院與________養(yǎng)老院共同 “服務(wù),友愛(ài),互助,進(jìn)步”的精神,探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式,建立以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為依托,以老齡人群為服務(wù)對(duì)象,以醫(yī)院為服務(wù)載體,專業(yè)醫(yī)師和護(hù)理團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的“為老服務(wù)”網(wǎng)絡(luò)。為維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益,經(jīng)雙方協(xié)商,共同達(dá)成協(xié)議,并共同守約執(zhí)行。
雙方合作后,醫(yī)院將為敬老院中所有老年人建立健康檔案,摸清老人的健康狀況,全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估老人的健康數(shù)據(jù),及時(shí)為有健康問(wèn)題的老人進(jìn)行指導(dǎo)、咨詢和危險(xiǎn)因素干預(yù),制定針對(duì)性的綜合診療方案。
一、甲方義務(wù)
。1)為乙方提供服務(wù)相關(guān)醫(yī)療場(chǎng)地及懸掛醫(yī)院標(biāo)示區(qū)域。
(2)為乙方提供老人相關(guān)醫(yī)療等資料,以便乙方更好的進(jìn)行醫(yī)療。
二、乙方權(quán)利
。1)需要甲方提供老人生活醫(yī)療等相關(guān)資料。
若乙方臨時(shí)因緊急情況無(wú)法安排相關(guān)工作,甲方應(yīng)于以理解。
三、乙方義務(wù)
(1)協(xié)助甲方做好相關(guān)工作,服務(wù)老人。
。2)聽(tīng)從甲方的合理安排。
。3)該院還將專設(shè)醫(yī)生每周定期到老院進(jìn)行巡診,同時(shí)為老人提供醫(yī)療,保健,心里疏導(dǎo),臨終關(guān)懷等服務(wù)。
。4)如果遇到老人的病情比較嚴(yán)重,專業(yè)性比較強(qiáng),醫(yī)院將指派相關(guān)科室的專家到敬老院出診。如果敬老院的老人出現(xiàn)突發(fā)疾病,特別是危、重癥,醫(yī)院將為老人開(kāi)通綠色通道,接老人入院治療,先治療后結(jié)算。
(5)醫(yī)院在義診保健服務(wù)范圍內(nèi)不收取酬勞。
。6)經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)或痊愈的老人送回養(yǎng)老院。
四、情形變遷時(shí),任何一方認(rèn)為有必要,經(jīng)雙方協(xié)商同意可訂立補(bǔ)充條款。
五、協(xié)議簽訂后,雙方必須履行相關(guān)責(zé)任及義務(wù)。
甲方: 乙方:
代表: 代表:
年 月 日 年 月 日
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇9
甲方:______________醫(yī)院
乙方:風(fēng)險(xiǎn)提示:
合作的方式多種多樣,如合作設(shè)立公司、合作開(kāi)發(fā)軟件、合作購(gòu)銷產(chǎn)品等等,不同合作方式涉及到不同的項(xiàng)目?jī)?nèi)容,相應(yīng)的協(xié)議條款可能大不相同。
本協(xié)議的條款設(shè)置建立在特定項(xiàng)目的基礎(chǔ)上,僅供參考。實(shí)踐中,需要根據(jù)雙方實(shí)際的合作方式、項(xiàng)目?jī)?nèi)容、權(quán)利義務(wù)等,修改或重新擬定條款。為了加強(qiáng)醫(yī)院之間的技術(shù)協(xié)作,充分利用雙方醫(yī)療資源,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享,鞏固和發(fā)展____鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、便利、高效、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),推動(dòng)廣西醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康和諧發(fā)展,經(jīng)友好協(xié)商,甲乙雙方本著誠(chéng)實(shí)守信、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、互惠互利的原則,建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)協(xié)作關(guān)系,特簽訂以下協(xié)議。
第一條、合作時(shí)間合作期限為_(kāi)_______年,自本協(xié)議簽字生效之日算起。期滿后雙方如有繼續(xù)合作的愿望,以本協(xié)議為基礎(chǔ)重新簽訂協(xié)議。
第二條、合作項(xiàng)目
1、項(xiàng)目名稱:_________________________。
2、項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)范圍:_________________________。
3、項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)地址:_________________________。風(fēng)險(xiǎn)提示:
應(yīng)明確約定合作方式,尤其涉及到資金、技術(shù)、勞務(wù)等不同投入方式的。同時(shí),應(yīng)明確各自的權(quán)益份額,否則很容易在項(xiàng)目實(shí)際經(jīng)營(yíng)過(guò)程中就責(zé)任承擔(dān)、盈虧分擔(dān)等產(chǎn)生糾紛。
第三條、合作方式由乙方投資拓展醫(yī)療業(yè)務(wù),改造裝修現(xiàn)有病房及增建簡(jiǎn)易病房擴(kuò)大收容;籌建_________平方米左右的外科大樓,從而獲取更大的投資回報(bào),產(chǎn)生更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。以上所需資金由乙方出資投入,預(yù)算約為_(kāi)_______萬(wàn)元,其中外科大樓________萬(wàn)元,其他________萬(wàn)元,分________年由合作科室進(jìn)行返回。風(fēng)險(xiǎn)提示:
應(yīng)明確約定合作各方的權(quán)利義務(wù),以免在項(xiàng)目實(shí)際經(jīng)營(yíng)中出現(xiàn)扯皮的情形。
再次溫馨提示:因合作方式、項(xiàng)目?jī)?nèi)容不一致,各方的權(quán)利義務(wù)條款也不一致,應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行擬定。
第四條、合作分工
1、甲方提供給乙方醫(yī)療場(chǎng)所以及醫(yī)療辦公所需的條件。
2、在甲方醫(yī)院特設(shè)___________________________?崎T診。
3、門診和病房收費(fèi)由甲方統(tǒng)一負(fù)責(zé),除特殊治療外,其他項(xiàng)目按醫(yī)院原來(lái)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。乙方不得私自收費(fèi),如發(fā)生私自收費(fèi)行為,按甲方管理制度處罰。屬區(qū)醫(yī)保所得收入,甲方每____月結(jié)算一次,屬市醫(yī)保收入所得,每____月結(jié)算一次,屬自費(fèi)收入每半個(gè)月結(jié)算一次,并將收入款項(xiàng)按時(shí)轉(zhuǎn)入乙方賬戶。
4、乙方?崎T診所需要的?铺厥馑幤酚梢曳皆诩追降谋O(jiān)督下采購(gòu)。使用的藥品甲方按藥品管理法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理,驗(yàn)貨入庫(kù),專賬專供,如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品所造成一切后果,概由乙方負(fù)責(zé)。
5、乙方收治醫(yī)保病人,必須符合_________醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行收費(fèi),若有違法規(guī)定收費(fèi)受處罰的,一切責(zé)任有乙方承擔(dān)。
6、乙方派出醫(yī)療專家并提供醫(yī)療技術(shù),聘用有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生和護(hù)士參與醫(yī)療。所聘人員工資、福利及各項(xiàng)保險(xiǎn)金由乙方負(fù)責(zé)。
7、乙方?崎T診需醫(yī)療廣告,甲方協(xié)助辦理有關(guān)手續(xù),但廣告費(fèi)由乙方支付,乙方不得違規(guī)廣告,否則一切責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。
8、乙方在診療過(guò)程中,嚴(yán)格遵守甲方規(guī)章制度,服從管理,若發(fā)生醫(yī)療糾紛,甲方協(xié)助調(diào)解,乙方承擔(dān)法律,經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
第五條、收益分配
1、共同管理,獨(dú)立核算。藥品及其他醫(yī)療費(fèi)用,由乙方承擔(dān);檢查項(xiàng)目按甲乙雙方____:____分成;水電費(fèi)按實(shí)際使用面積分擔(dān),每月乙方繳納___元;日常辦公費(fèi)和電話費(fèi)乙方自行解決;其他費(fèi)用乙方不承擔(dān)。
2、雙方協(xié)議:甲方按醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入的______%,提取管理費(fèi)(以人民幣為結(jié)算貨幣)。風(fēng)險(xiǎn)提示:
合同的約定雖然細(xì)致,但無(wú)法保證合作方不違約。因此,必須明確約定違約條款,一旦一方違約,另一方則能夠以此作為追償依據(jù)。
第六條、違約責(zé)任甲方必須按約定方案,按時(shí)付乙方的收入,以利乙方的資金周轉(zhuǎn)。若甲方超過(guò)_____天不按時(shí)付款,則算甲方違約需支付乙方違約金。違約金的計(jì)算:按每天拖欠總金額的____%計(jì)算。若甲方超過(guò)一個(gè)月沒(méi)有按時(shí)付款,乙方有權(quán)終止合同,取消雙方的醫(yī)療合作。
第七條、其他
1、本協(xié)議一式____份,甲方____份,乙方____份,經(jīng)雙方代表簽字并蓋章后即生效,每份均具有同等法律效力。
2、其他未盡事宜經(jīng)雙方共同協(xié)商后作補(bǔ)充,補(bǔ)充條款同具本協(xié)議法律效力。甲方:法人代表:簽約日期:________年____月____日乙方:法人代表:簽約日期:________年____月____日
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇10
甲方:
代表:
地址:
電話:
乙方:
代表:
地址:
電話:
為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“資源共享、服務(wù)患者、共同發(fā)展”的目的,根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)要求,經(jīng)甲乙雙方協(xié)調(diào)一致,就進(jìn)行眼科技術(shù)合作達(dá)成協(xié)議如下:
一、合作事項(xiàng)與內(nèi)容
1、共同舉辦眼科醫(yī)療技術(shù)交流研討會(huì)。
2、共同進(jìn)行眼科科研工作。
3、眼科雙向會(huì)診。
二、甲方的職責(zé)與義務(wù)
1、甲方定期派遣眼科專家或眼科骨干,采用定期門診、會(huì)診、手術(shù)示教等方式支持乙方的眼科醫(yī)療建設(shè),提高醫(yī)療技術(shù)水平。
2、甲方定期派遣眼科專家或?qū)?乒歉芍烈曳介_(kāi)展帶教查房,開(kāi)展眼科病歷討論。
3、甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方的眼科醫(yī)療進(jìn)行技術(shù)支持。
4、甲方按照乙方計(jì)劃,派遣眼科專家為乙方開(kāi)展學(xué)術(shù)講座。
8、甲方對(duì)乙方轄區(qū)內(nèi)病情穩(wěn)定的眼科患者,可轉(zhuǎn)診至乙方進(jìn)行后續(xù)治療。
三、乙方的職責(zé)與義務(wù)
1、乙方根據(jù)甲方眼科專家的工作安排,安排好眼科專家門診時(shí)間和眼科專家門診場(chǎng)所。
2、乙方負(fù)責(zé)甲方眼科專家的推廣宣傳工作。
3、乙方為甲方派遣人員提供交通、食宿保障。
4、乙方接受甲方關(guān)于眼科科研工作的指導(dǎo)。
5、乙方在患者無(wú)特殊需求的情況下,必須將沒(méi)有診治能力的眼科患者上轉(zhuǎn)至甲方。
四、合作期限
合作期限從______年______月______日起至______年______月______日止。
五、違約責(zé)任
1、甲方和乙方應(yīng)正當(dāng)行使權(quán)利,履行義務(wù),保證本協(xié)議的順利進(jìn)行。
2、任何一方?jīng)]有充分、及時(shí)履行義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;給其他方造成損失的,應(yīng)賠償其他方由此所遭受的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失。
六、爭(zhēng)議解決
協(xié)議有效期內(nèi),若雙方發(fā)生任何爭(zhēng)議,應(yīng)本著相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。如果協(xié)商不成,雙方可向______方所在地人民法院訴訟。
七、其他
1、其他未盡事宜經(jīng)雙方共同協(xié)商后作補(bǔ)充,補(bǔ)充條款同具本協(xié)議法律效力。
2、本協(xié)議一式______份,甲、乙雙方各保存______份,自簽訂之日起生效。
甲方(簽章):
代表人(簽字):
______年______月______日
乙方(簽章):
代表人(簽字):
______年______月______日
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