保險協(xié)議書模板8篇
在日新月異的現(xiàn)代社會中，大家逐漸認識到協(xié)議書的重要性，簽訂協(xié)議書可以約束雙方履行責任。大家知道協(xié)議書的格式嗎？以下是小編收集整理的保險協(xié)議書8篇，希望對大家有所幫助。
保險協(xié)議書 篇1
甲方(委托方)：_________
注冊地址：_________
乙方(受托方)：_________
注冊地址：_________
甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，就甲方委托乙方提供再保險經(jīng)紀服務達成如下協(xié)議。
一、在本協(xié)議有效期內(nèi)，乙方同意：
1.根據(jù)甲方的委托范圍，負責與國際/國內(nèi)再保商的聯(lián)絡、溝通與協(xié)調(diào);
2.根據(jù)甲方要求，設計再保險方案，并向國際和/或國內(nèi)再保險市場詢價，根據(jù)詢價結(jié)果做出匯總分析，供甲方?jīng)Q策參考;
3.協(xié)助甲方對項目進行風險查勘、識別與評估，并根據(jù)要求，向分保接受人提供風險查勘報告;
4.根據(jù)甲方的決定，選擇分保接受人，并負責再保險安排工作;
5.負責就保單的注銷和續(xù)轉(zhuǎn)，溝通甲方和分保接受人;
6.出險后，負責與分保接受人的聯(lián)系和協(xié)調(diào)工作;
7.負責協(xié)助甲方向分保接受人攤回賠款。
二、在本協(xié)議有效期內(nèi)，甲方同意：
1.如實向乙方提供所有與上述再保險經(jīng)紀服務有關(guān)的信息與資料，在乙方服務過程中給予必要的協(xié)助。
2.在有效期內(nèi)，若甲方欲終止協(xié)議，應提前一個月書面通知乙方。
三、保密條款
本協(xié)議執(zhí)行過程中，除應法律要求或經(jīng)對方書面同意，甲乙雙方不得將獲得的任何保密信息泄露給第三方。本協(xié)議終止或解除時，本條款繼續(xù)有效_________年。
四、函件
1.發(fā)送對方的重要函件應以書面形式送達或以掛號方式寄至對方地址。使用傳真、電子郵件等其它方式，原件應隨后掛號寄送;
2.郵寄函件通常被認為在發(fā)出后7個工作日內(nèi)寄達對方，傳真件則在傳送的同時即視為收到。
五、報酬與費用
1.雙方同意，在甲方將再保險業(yè)務交由乙方安排后，乙方依法有權(quán)從分保接受人處取得相關(guān)的傭金作為報酬，不再另外向甲方收取其他費用;
2.如甲方要求乙方提供任何超出本協(xié)議第一條范圍的服務，乙方應事先向甲方提供費用預算報告，雙方協(xié)商確定后由甲方支付相關(guān)服務費用。
六、爭議解決
甲乙雙方就執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均可向本簽署地的人民法院提起訴訟。
七、其他事項
1.本協(xié)議自雙方簽章之日起生效，有效期_________年，協(xié)議期滿后，如雙方無異議，則本協(xié)議繼續(xù)有效。
2.本協(xié)議如有未盡事宜，雙方應協(xié)商訂立補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
3.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方(簽字)：_________ 乙方(蓋章)：_________
負責人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
保險協(xié)議書 篇2
廣義的協(xié)議書是指社會集團或個人處理各種社會關(guān)系、事務時常用的“契約”類文書。小編整理的小編整理的保險賠償協(xié)議書范本，希望大家喜歡。
年 月 日
甲 方：(被保險人)
注冊地址：
企業(yè)營業(yè)執(zhí)照號碼：
機構(gòu)代碼：
電話：
郵編：
傳真：
基本存款賬戶銀行：
賬號：
乙方：
注冊地址：
電話：
郵編：
傳真：
丙 方：(銀行)
注冊地址：
電話：
郵編：
傳真：
鑒于：
甲方已向乙方投保短期出口信用保險，保單號為(以下簡稱"保險單")，各方經(jīng)充分協(xié)商，就保險單項下賠款轉(zhuǎn)讓授權(quán)事宜達成如下協(xié)議：
一、自本協(xié)議生效之日起，且在保險單有效期內(nèi)，對于甲方向買方代碼為 的買方的出口項下發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的損失，甲方授權(quán)乙方將按照保險單規(guī)定理賠后應付給甲方的賠款直接全額支付給丙方，且同時乙方在上述出口項下的賠償責任終止。
二、甲方承諾：
1、未經(jīng)丙方書面同意，不撤銷、不變更本協(xié)議第一條的授權(quán)。特殊情況下確需撤銷或變更的，應事先取得丙方的書面同意，由丙方出具有權(quán)簽字人簽字并加蓋公章的撤銷或變更授權(quán)的通知，交乙方簽收后生效。
2、未經(jīng)丙方書面同意，在保險單有效期內(nèi)不單方面解除保險單。
三、乙方承諾：
1、未經(jīng)丙方書面同意，不接受甲方任何單方面的對本協(xié)議的撤銷或變更的請求。
2、收到甲方和丙方聯(lián)合簽署的書面同意文件后，在不損害乙方權(quán)益的前提下，按照上述同意文件的內(nèi)容，對本協(xié)議做相應的撤銷或變更。
3、按照本協(xié)議第一條的規(guī)定，將應付給甲方的賠款直接支付到丙方指定的賬戶。
4、若未按本協(xié)議的規(guī)定將本協(xié)議第三條第3款中規(guī)定的賠款支付給丙方，并給丙方造成實際損失的，承擔相應的賠償責任。
四、在本協(xié)議第一條授權(quán)范圍內(nèi)，如發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的損失，由甲方行使索賠權(quán);甲方如需轉(zhuǎn)讓該索賠權(quán)，須簽署書面轉(zhuǎn)讓協(xié)議。
五、本協(xié)議自三方簽字蓋章之日起生效。
六、本協(xié)議一式三份，甲方、乙方和丙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：(公章)
法定代表人或授權(quán)簽字人：
年月日
乙方： (公章)
法定代表人或授權(quán)簽字人：
年月日
丙方： (公章)
法定代表人或授權(quán)簽字人：
年月日
保險協(xié)議書 篇3
甲方：北京市人才服務中心分中心
乙方：________________________
根據(jù)(北京市失業(yè)保險規(guī)定)(北京市人民政府令1999年第38號)規(guī)定，雙方簽訂如下協(xié)議：
1．甲乙方同意按月(一年)以支票或現(xiàn)金方式，收繳失業(yè)保險費。協(xié)議雙方須嚴格按本協(xié)議規(guī)定執(zhí)行。
2．甲方在規(guī)定時間內(nèi)，將乙方繳納的失業(yè)保險費全額上繳北京市社會保險基金管理中心。
3．本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
4．本協(xié)議自______年______月______日起執(zhí)行。
甲方(收繳單位)(蓋章)：_______
代表人(簽字)：_________________
_________年__________月________日
乙方(付款單位)(簽字)：_______
_________年__________月________日
附件
身份證號：_______________________
電腦序號：_______________________
聯(lián)系人：_________________________
參加工作時間：___________________
聯(lián)系電話：_______________________
保險協(xié)議書 篇4
甲方： 企業(yè)（公司）
乙方： “并軌”領(lǐng)導組辦公室
根據(jù)《關(guān)于進一步加快市屬國有企業(yè)下崗職工出中心與失業(yè)保險“并軌”的實施方案》（長政辦發(fā)[20xx]87號）要求，經(jīng)市“并軌”工作領(lǐng)導組 年 月 日會議研究，現(xiàn)與 企業(yè)（公司）就該企業(yè)下崗職工出中心與失業(yè)保險并軌訂立如下協(xié)議：
一、根據(jù)《方案》規(guī)定，市“并軌”工作領(lǐng)導組辦公室已召集勞動保障、財政、國資委、經(jīng)委、工會等部門，對甲方的下列事項予以審核確認：
�。ㄒ唬┘追揭阎贫ā安④墶狈桨�，并經(jīng)本企業(yè)職代會或企業(yè)工會同意，可以按此方案進行“并軌”工作。
（二）甲方與職工已全部清償各項債僅債務或達成處理協(xié)議。
（三）甲方共有在中心下崗職工 人，其中：
1、符合條件，申請辦理提前退養(yǎng) 人，政府應代繳其社會保險費的集體部分，合計 元，退養(yǎng)金合計 元。（按20xx年全省統(tǒng)一最低繳費基數(shù)測算，個人具體數(shù)額以經(jīng)辦機構(gòu)最后退休審批為準）
2、符合條件，申請將其達到法定退休年齡前的社會保險（包括集體部分和個人部分）由政府代繳 人，共計 元。（按20xx年全省統(tǒng)一最低繳費基數(shù)測算，逐年遞增部分按規(guī)定予以相應調(diào)整）
3、不屬上述1、2兩款的在中心下崗職工共計 人。共需支付經(jīng)濟補償金或生活補助費 元，其中60%由政府負擔，計 元（注：財政補助額人均不超過5000元），其余資金由甲方負擔，計 元。
4、以上資金共計 元。其中：甲方負擔 元，由企業(yè)通過資產(chǎn)變現(xiàn)等途徑自籌解決；政府負擔 元，由市財政局于本協(xié)議生效后30個工作日內(nèi)一次性撥付到企業(yè)和市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
二、甲方于 年 月 日已向市“并軌”工作領(lǐng)導組辦公室提供申請專項補助資金報告，領(lǐng)導組辦公室已按《方案》規(guī)定核定，確認甲方屬組織下崗職工整體出中心的企業(yè)，并且按本協(xié)議第一條第四款給予資金支持后，與下崗職工解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金尚有缺口。按照《方案》規(guī)定，應按甲方整體出中心人數(shù)給予獎勵資金，人均 元，共計 元。該項資金由市財政局按本協(xié)議第一條第四款規(guī)定一并向甲方撥付，由甲方一并用于出中心工作。
三、選擇性補充條款：
�。ㄒ唬┙�(jīng)市勞動保障部門會同財政、國資委、經(jīng)委、工會審核，甲方屬國有特困企業(yè)（指停產(chǎn)5年以上，職工連續(xù)5年以上領(lǐng)不到工資和生活費的企業(yè)），根據(jù)《方案》第二條第4款規(guī)定，適當擴大財政負擔比例（人均不超過1000元），共計金額 元。
（二）甲方20xx年以前欠繳的社會保險費（共計 元），由企業(yè)從變現(xiàn)資金中一次性予以補繳，經(jīng)審查，甲方變現(xiàn)資產(chǎn)積極、籌措資金及時，根據(jù)《方案》規(guī)定，由政府按5%補貼集體部分，計 元。
�。ㄈ┮陨蟽身椯Y金合計 元，由市財政按本協(xié)議第一條第四款規(guī)定一并撥付到位。
四、上述第一、二、三條所列資金共計 元，其中企業(yè)負擔 元，財政負擔 元。全部用于“并軌”工作。
五、以上財政補助資金到位后15個工作日內(nèi)，甲方必須及時配套企業(yè)負擔部分資金，保證“并軌”方案進入實施階段。按規(guī)定與職工解除勞動關(guān)系或安置就業(yè)，實現(xiàn)下崗職工出中心與失業(yè)保險并軌。
六、甲方對財政撥付的補助資金，只能用于出中心下崗職工解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金和生活補助費，不得挪作他用。
七、市“并軌”工作領(lǐng)導組辦公室有權(quán)監(jiān)督甲方的“并軌”實施情況。如有違規(guī)問題，不符合“并軌”方案要求的，要責令其糾正；如有違紀問題，要嚴肅追究有關(guān)人員的責任；構(gòu)成犯罪的，追究其刑事責任。
八、出中心下崗職工實現(xiàn)再就業(yè)后，社會保險費由新的用人單位按規(guī)定交納，政府不再負擔。
九、“并軌”工作結(jié)束后，甲方應及時向市“并軌”工作領(lǐng)導組辦公室寫出并軌工作的總結(jié)材料和補助資金的詳細支出情況報告各一份。
十、本協(xié)議自“并軌”領(lǐng)導組成員單位簽字蓋章，并經(jīng)市“并軌”領(lǐng)導組組長批準之日起生效。
十一、本協(xié)議一式八份，除甲、乙雙方各執(zhí)一份外，報送有關(guān)部門備查。
甲方： 企業(yè)（公司） 簽字蓋章
乙方： “并軌”領(lǐng)導組辦公室 簽字蓋章
20xx年 月 日
保險協(xié)議書 篇5
根據(jù)國家建設部《建設工程工程量計價規(guī)范》(建設部公告第119號)和《建筑安裝工程費用項目組成》(建標[xx]206號)的有關(guān)規(guī)定，建設項目勞動保險金是工程總造價的組成部分，是建設施工企業(yè)職工基本養(yǎng)老，醫(yī)療保險等專項資金，因此為加強建設項目勞動保險金的行業(yè)管理，按照_________號文件精神，現(xiàn)_________(甲方)和_________建設單位(乙方)關(guān)于繳納該建設項目勞動保險金簽訂如下協(xié)議：
一、建設項目勞動保險金繳交總額。乙方建設項目的工程總造價(中標價)：_________元，按規(guī)定應向甲方繳交勞動保險金_________元，大寫：_________元。其中：建筑工程造價_________元，勞動保險金費率_________%，勞動保險金為_________元;安裝工程造價_________元，勞動保險金費率_________%，勞動保險金為_________元。
二、建設項目勞動保險金繳交時間。根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，對總造價_________元以下的建設項目，乙方須一次性向甲方繳清該建設項目勞動保險金。對總造價_________元以上的建設項目，可每期按建筑工程造價_________元計算繳交勞動保險金，第一期與第二期間隔6個月，第二期以后每期間隔3個月具體如下：第一期：_________年_________月_________日前繳交_________元;第二期：_________年_________月_________日前繳交_________元;第三期：_________年_________月_________日前繳交_________元。
三、乙方在領(lǐng)取施工許可證前，按本協(xié)議必須用本單位開戶銀行轉(zhuǎn)賬支票向甲方預繳該建設項目勞動保險金。甲方收到款后，承建該建設項目的施工企業(yè)按規(guī)定到甲方辦理手續(xù)領(lǐng)取該項目勞動保險金。
四、建設項目勞動保險金的結(jié)算。建設項目竣工并經(jīng)有關(guān)機構(gòu)審定工程結(jié)算款后，必須到甲方辦理該建設項目勞動保險金結(jié)算，實行多退少補(如甲方需向乙方退回多交款的，則需施工企業(yè)退回相應款項后才能辦理)。乙方在工程總造價中向施工企業(yè)扣除已向甲方繳交的勞動保險金。
五、乙方違約(逾期、漏報、少報)，除應及時補繳勞動保險金金額外，另每日按補繳金額的萬分之五交納滯納金。
六、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽訂之日起生效，至全部款項結(jié)算后失效。
甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
保險協(xié)議書 篇6
甲方（收繳單位）：_________
乙方（參保人）：_________
根據(jù)_________的有關(guān)規(guī)定，雙方自愿簽訂如下協(xié)議：
1．乙方確認原已（未）參加養(yǎng)老保險；已（未）參加失業(yè)保險。
2．乙方同意按季或按半年、一年足額繳納養(yǎng)老保險費。
3．乙方同意每年一次性足額繳納12個月的失業(yè)保險費。
4．無論由于乙方何種原因未按規(guī)定時間繳費，發(fā)生繳費中斷而產(chǎn)生的后果由乙方自己承擔。
5．甲方在規(guī)定時間內(nèi)將乙方繳納的社會保險費全額上繳_________市社會保險基金管理中心。
6．如協(xié)議中有與_________市勞動和社會保障局新頒布政策規(guī)定不一致之處，按新頒布政策規(guī)定執(zhí)行。
7．本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
8．本協(xié)議自_________年_________月起執(zhí)行。
甲方（收繳單位）（蓋章）：_________ 乙方（參保人）（簽字）：_________
代表人（簽字）：_________ 經(jīng)辦人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
保險協(xié)議書 篇7
甲方： （以下簡稱甲方）
乙方： （以下簡稱乙方）
按照國家、省、市有關(guān)法律、法規(guī)精神，結(jié)合甲方與中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣東省分公司 簽定的`工程設計合同為主框架（下稱《人保設計合同》），經(jīng)雙方協(xié)商，決定由乙方承擔《人保設計合同》里所約定“乙方”事宜的項目，本合作協(xié)議為《人保設計合同》的組成部分，與《人保設計合同》具有同等法律效力。如本合作協(xié)議與《人保設計合同》有不一致之處，以本協(xié)議為準。
第一條、工程概況
1、工程名稱：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣東省分公司全省基層網(wǎng)點裝修工程設計
2、取費方式（人民幣）：設計費為人民幣/M2，單價包干,含稅(含單價70元/M2稅費;另單價50元/M2稅費由甲方支付），含管理費(含單價120元/M2管理費）。
第二條 雙方職責
（一）、甲方責任
1、貫徹執(zhí)行國家的各項方針政策和有關(guān)法令法規(guī)，檢查督促《人保設計合同》的全面實施，協(xié)助解決設計過程中出現(xiàn)的重要事項。
2、協(xié)調(diào)、協(xié)助乙方進行施工圖會審、修改。
3、協(xié)調(diào)乙方進行各網(wǎng)點的勘測。
4
國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣東省分公司”打入乙方公司帳號的錢款。
�。ǘ�、乙方職責
1、貫徹執(zhí)行國家、省、市法律法規(guī)，根據(jù)《人保設計合同》各項條款確定的原則和要求，制訂設計方案，涉及建筑結(jié)構(gòu)方面的設計必須有專業(yè)結(jié)構(gòu)書的簽名確認。
2、負責《人保設計合同》中規(guī)定的各網(wǎng)點室內(nèi)外裝飾、CI標識、消防及空調(diào)圖紙繪制，并提前2天交與甲方審圖。
3、按《人保設計合同》及國家、省廳的有關(guān)規(guī)定，乙方必須在設計圖紙中標識相關(guān)材料品種、規(guī)格、材質(zhì)等均應符合設計要求。
4、做好設計工作資料的積累、整理和歸檔工作。歸檔資料必須及時、真實、完整、整理成冊。
5、負責各網(wǎng)點設計工作的勘察測量及工作中的食宿、安全事故等工作。
7、按《人保設計合同》及取費方式的約定及時支付款項，否則視為乙方違約，承擔違約責任。
8、乙方不準私自代表甲方簽訂《設計合同》。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，視為乙方違約，并追究有關(guān)法律責任。
9、設計工作期內(nèi)，乙方所有人員的工資、住宿、福利、醫(yī)療、保險費及各類事故發(fā)生所需的費用均由乙方自行解決。
第三條 設計費用的約定
1、本工程單位面積設計費為人民幣元/M2，單價包干。
2、按《人保設計合同》計費方式，以網(wǎng)點為收費基礎(chǔ)。
3、按《人保設計合同》約定的付款方式，進度款進入乙方公司帳號后，乙方扣除70元/M2的設計費和另單價50元/M2稅費后，剩下部分將由甲方全部支取。
4、本工程所有稅金由乙方負責。單位設計費也已含管理費。
5、《人保設計合同》里如有另約定補助項目的，乙方分得60%，甲方分得40%。
第四條 違約責任
1、違約方必須承擔因違約造成的一切經(jīng)濟損失及引發(fā)的一切法律責任。
2、違約方必須向守約方違約賠償金伍拾萬元整。
3、因項目過程因甲方問題和不定因素發(fā)生所造成的經(jīng)濟原因，甲方應以收取費用的比例共同承擔。
4、項目進行中因建設方超過合同的要求或是其他服務要求甲方應配合乙方向建設方追求合理的經(jīng)濟補償，補償費歸于乙方。
5、因甲方與建設方協(xié)商之后沒有告知乙方，如因工作內(nèi)容與之前商議不同不符，乙方有權(quán)不接受！
第五條 爭議或糾紛處理
1、本合同壹式兩份，甲方雙方各執(zhí)壹份，雙方簽字后生效，并具有同等法律效力。
2、未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。本合同在執(zhí)行期間雙方發(fā)生爭議時，由工程所在地的人民法院處理。
甲方單位名稱（蓋章）: 乙方單位名稱（蓋章）:
代表人： 代表人：
日期： 日期：
保險協(xié)議書 篇8
甲方（委托方）：_________
注冊地址：_________
乙方（受托方）：_________
注冊地址：_________
甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，就甲方委托乙方提供員工福利保險保障顧問服務達成如下協(xié)議。
一、在本協(xié)議有效期內(nèi)，乙方同意：
1．對甲方的員工福利保障體系進行評估，提出員工福利保險保障建議；
2．向甲方提出保險計劃，就其投保方式、投保范圍、保險權(quán)益、保險期間、保險金額等提出建議；密切注意保險市場的發(fā)展、變化，為甲方享受最佳的保險服務提供調(diào)整方案和建議；
3．就保險權(quán)益和保險費率等向保險人詢價。保險權(quán)益和保險費率根據(jù)風險狀況的變化在保單的續(xù)轉(zhuǎn)時予以修訂；
4．取得保險人報價后，就報價書中的保險權(quán)益和保險費率等做出匯總分析，提出初選保險公司和最優(yōu)報價方案，并由甲方作出最后決定；
5．根據(jù)甲方要求，參加甲方與保險人之間就保險權(quán)益進行的談判，談判過程中嚴格維護甲方利益；
6．按甲方書面指令，協(xié)助甲方向保險人辦理投保、續(xù)保手續(xù)；
7．提供保險期間內(nèi)的相關(guān)保險服務；
8．就相關(guān)索賠事項提出建議，監(jiān)督、督促保險人的理賠工作，忠實維護甲方的合法利益；
9．協(xié)助甲方準備索賠文件，定期查詢保險人理賠進程，并保存索賠的有關(guān)數(shù)據(jù)、資料。定期向甲方提交保險期內(nèi)賠償情況報告。
二、在本協(xié)議有效期內(nèi)，甲方同意：
1．終止本協(xié)議生效前與其他方簽訂的類似顧問協(xié)議；
2．如實向乙方提供所有與上述服務有關(guān)的信息與資料；
3．在乙方為甲方提供上述服務時，給予乙方必要的協(xié)助。
三、保密條款
本協(xié)議執(zhí)行過程中，除應法律要求或經(jīng)對方書面同意，甲乙雙方不得將獲得的任何保密信息泄露給第三方。本協(xié)議終止或解除時，本條款繼續(xù)有效一年。
四、報酬與費用
1．雙方同意，乙方依法有權(quán)從保險人處取得與甲方保險合同有關(guān)的傭金做為報酬，不再另外向甲方收取其他費用；
2．如乙方應甲方要求提供任何超出本協(xié)議第一項范圍的服務，乙方應事先向甲方提供費用預算報告，雙方協(xié)商確定后由甲方支付顧問費用。
五、爭議解決
甲乙雙方就執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決。如協(xié)商無效，可通過仲裁機構(gòu)仲裁或向人民法院提起訴訟。
六、其它
1．本協(xié)議自雙方簽章之日起生效，有效期_________年，協(xié)議期滿后，如雙方無異議，則本協(xié)議繼續(xù)有效_________年；
2．本協(xié)議如有未盡事宜，雙方應協(xié)商訂立補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；
3．本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
授權(quán)代表（簽字）：_________ 授權(quán)代表（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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