工傷調(diào)解協(xié)議書模板匯編6篇
在日新月異的現(xiàn)代社會中，很多情況下我們需要用到協(xié)議書，簽訂了協(xié)議書就有了法律依靠。寫協(xié)議書需要注意哪些問題呢？以下是小編精心整理的工傷調(diào)解協(xié)議書6篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷調(diào)解協(xié)議書 篇1
甲方： 公司 乙方： 身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、乙方被甲方聘為職工， 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費 元、醫(yī)院收據(jù) 元、生活補助 元、護理費 元、交通費 元，共計 元，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、醫(yī)療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業(yè)補助金等各項費用共計 元整;該款于本協(xié)議簽訂 日內(nèi)一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關系解除而產(chǎn)生的相應權利已經(jīng)包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權利。
七、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協(xié)議一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。
甲 方：
乙 方：
見證人：
年 月 日
工傷調(diào)解協(xié)議書 篇2
甲方：江西某企業(yè)集團有限公司
乙方：陳某
身份證號：xxxx
乙方父親：陳某某
身份證號：36011119621019053x
乙方母親：王某某 身份證號：360111630929052
乙方于XX年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的XX年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方： 乙方： (蓋 章)(簽 名) 簽訂日期： XX年8月14日
工傷調(diào)解協(xié)議書 篇3
受傷職工經(jīng)認定工傷后，按《工傷保險條例》和《關于農(nóng)民工參加工傷保險有關問題的通知》(魯勞社<20xx>23號)有關規(guī)定享受工傷保險待遇。
編號：(___)___調(diào)___號
申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1.由哈_______承擔所有的醫(yī)療費用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
1.本協(xié)議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名)________
調(diào)解員(簽名)________
_______年____月_____日
(人民調(diào)解委員會印)
工傷調(diào)解協(xié)議書 篇4
甲方：某企業(yè)集團有限公司
乙方：
陳某 身份證號：
乙方父親：陳某某 身份證號：
乙方母親：王某某 身份證號：
乙方于20xx年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的20xx年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時退回417元），用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方：____________乙方：____________
（蓋 章） （簽 名）
簽訂日期：____年____月____日____年____月____日
工傷調(diào)解協(xié)議書 篇5
甲方：____________
乙方（工人）：姓名：________ 性別：____ 年齡：____ 身份證號碼：________
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計________元（大寫：____________人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元（大寫：____________）。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的`一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：________ 乙方簽字：________
時間：____年____月____日時間：____年____月____日
見證人：________
附:乙方身份證復印件
工傷調(diào)解協(xié)議書 篇6
甲方(單位)：
地址：
法定代表人：
乙方(職工)：xxx ，住xxx ，
身份證號：
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、正義以及互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、和解費用
第一，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計xxx 元（大寫：人民幣 xxx）；經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用，合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。
第二，以上全部和解費用共計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。
二、費用支付
第一，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ），尚需支付合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。
第二，本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫：xxx），余款人民幣 元（大寫：xxx）于 前付清。
三、乙方對費用的處理
乙方收到全部和解費用后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
四、勞動合同終止
甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。
五、乙方承諾
第一，乙方承諾乙方自和解協(xié)議簽訂生效之日起，乙方身體或心理以及精神方面發(fā)生任何問題以及產(chǎn)生相關經(jīng)濟費用支出，均由乙方自行負責，乙方完全清楚做出此項承諾的法律效力，承擔因此做出的權利處分的法律后果；
第二，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任；
第三，乙方認可甲方已經(jīng)滿足乙方的全部權利要求與利益主張。
六、違約責任
第一，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
第二，乙方領取甲方支付的和解費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費用支出，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。
七、協(xié)議生效
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。
八、其他
本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
甲方（簽章）：
乙方（簽字）：
時間：
時間：
協(xié)議簽訂地點：
見證人：
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