煙臺男職工生育保險新政策
記者從市社保中心獲悉，煙臺參保男職工生育補助金實現(xiàn)即時結(jié)算，參保男職工配偶到煙臺市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，生育補助金由定點醫(yī)療機構(gòu)與男職工直接結(jié)算，而且報銷流程比之前更為簡化。與此同時，女職工所發(fā)生統(tǒng)籌范圍內(nèi)住院醫(yī)療費實報實銷。具體情況如下文!
煙臺參保男職工生育補助金實現(xiàn)即時結(jié)算
根據(jù)規(guī)定，參保男職工無工作單位配偶到煙臺市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，生育補助金由定點醫(yī)療機構(gòu)與男職工直接結(jié)算;到非煙臺市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，生育補助金由參保男職工所在用人單位與參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
“眼下，報銷流程比以前更加簡化了。”市社保中心有關(guān)工作人員表示，參保男職工在結(jié)算生育補助金時只需提供以下證件和證明材料：參保男職工社會保障卡、生育服務(wù)手冊或生育證、出生醫(yī)學(xué)證明或死亡醫(yī)學(xué)證明、出院記錄、住院收費票據(jù)。參保男職工配偶到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育，要攜帶本人居民身份證辦理入院和出院結(jié)算。出院結(jié)算手續(xù)辦理完畢后，參保男職工持上述證件和證明材料，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦辦理醫(yī)保登記手續(xù)并結(jié)算生育補助金。
據(jù)實結(jié)算范圍內(nèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
哪些費用屬于據(jù)實結(jié)算的范圍?女職工因生育引起的疾病、生育(包括順產(chǎn)和剖宮產(chǎn))、生育合并其他疾病(限分娩時)、生育合并生育引起疾病發(fā)生的符合生育保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，均屬于據(jù)實結(jié)算的范圍。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不規(guī)定自付比例。
但需要注意的是，以下醫(yī)療費用不在結(jié)算的范圍：生育保險藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍外的費用;實施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用(分娩除外);涉及嬰兒醫(yī)療、護理、保健及生活用品的費用;醫(yī)療事故、藥事事故及有第三者賠償責(zé)任的交通事故的費用;未經(jīng)審批到我市統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療機構(gòu)或非定點醫(yī)療機構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的費用;在國外或港澳臺地區(qū)生育的費用。
女職工所發(fā)生統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費實報實銷
去年年初，我市便出臺惠民新政，將女職工生育保險由原來的定額報銷改成了統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費實報實銷，職工在分娩時合并其他疾病醫(yī)療費納入到生育保險統(tǒng)籌范圍。
“這意味著，女職工若在進行剖腹產(chǎn)時，大夫發(fā)現(xiàn)了子宮肌瘤為其做了手術(shù)，生育保險也要給予報銷!”市社保中心有關(guān)工作人員如是說。
該工作人員告訴記者，2004年2月，自生育保險啟動，經(jīng)歷平穩(wěn)過度并不斷完善相關(guān)政策，保障力度不斷提升。其中，2012年生育保險實行全市統(tǒng)籌，夯實了生育保險的保障基礎(chǔ);2013年12月，為了方便參保職工領(lǐng)取待遇，全市生育保險實現(xiàn)了社會化發(fā)放;2015年，改變原有的定額醫(yī)療費支付方式為人次付費結(jié)算方式，在全省首次將女職工生育合并其他疾病的醫(yī)療費，納入生育保險基金支付范圍，生育醫(yī)療費、13種因生育引起疾病和12種合并其他疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費，實現(xiàn)了實報實銷。
異地生育要進行審批備案
“異地生育要進行審批備案。”市社保中心有關(guān)工作人員告訴記者，參保女職工異地工作或回原籍生育，須在參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行異地生育管理登記。經(jīng)審批在異地生育發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位持相關(guān)材料到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。即異地生育發(fā)生的住院醫(yī)療費，在3500元的限額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的據(jù)實結(jié)算;超過限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。另外，異地生育職工的生育津貼不實行社會化發(fā)放，由用人單位持領(lǐng)取待遇所需的材料到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
生育住院需進行登記
那么，參保女職工生育寶寶，具體在生育保險定點醫(yī)院如何結(jié)算呢?為此，記者咨詢了市社會保險服務(wù)中心生育保險科的工作人員，并對結(jié)算相關(guān)流程進行了深入的了解。“參保女職工應(yīng)選擇我市公布的生育保險定點醫(yī)院生育，住院時應(yīng)首先持社會保障卡或身份證到定點醫(yī)院醫(yī)保辦進行登記。”市社保中心有關(guān)工作人員表示，進行生育登記既是對參保職工身份的確認(rèn)，又能保證參保職工獲得協(xié)議規(guī)定的良好的醫(yī)療服務(wù)。
定點醫(yī)院使用統(tǒng)籌范圍外項目應(yīng)征得參保職工或其親屬同意。參保職工住院生育，定點醫(yī)院應(yīng)使用生育保險“三個目錄”內(nèi)的藥品和診療項目。使用目錄范圍以外的`項目，應(yīng)事先征得參保職工或其親屬的同意，并簽訂書面協(xié)議，統(tǒng)籌范圍外項目的費用由參保職工個人負(fù)擔(dān)。定點醫(yī)療未事先征得參保職工或其親屬的同意，擅自使用范圍外項目的，參保職工有權(quán)要求定點醫(yī)院承擔(dān)相關(guān)費用。
出院辦理結(jié)算要提供相關(guān)材料。參保女職工出院，持本人社會保障卡或身份證、生育服務(wù)手冊或生育證、出生醫(yī)學(xué)證明或死亡醫(yī)學(xué)證明、出院記錄、住院收費票據(jù)到定點醫(yī)院辦理結(jié)算。根據(jù)規(guī)定，職工所在單位參加生育保險并為該職工連續(xù)足額繳納生育保險費一年以上，仍是參保職工享受生育保險待遇的首要條件。生育時，參保職工連續(xù)繳納生育保險費不滿一年的，不能享受生育保險待遇。實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用仍按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。
生育津貼如何發(fā)放?社會保險經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核定點醫(yī)院上傳的結(jié)算信息和提報的參保職工材料后，向定點醫(yī)院撥付費用，并將符合規(guī)定的參保職工享受的生育津貼打到參保職工本人的社會保障卡中。沒有社會保障卡的，參保職工到參保地經(jīng)辦機構(gòu)填報《領(lǐng)取生育保險待遇詳細(xì)信息填報表》到指定的銀行開立賬戶，由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將生育津貼打到該銀行賬戶中。
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