山西太原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度疑問解答
作為全國(guó)首批一百家試點(diǎn)城市，我市居民醫(yī)保從 2007年11月正式啟動(dòng)，短短8年時(shí)間，從37萬人參保到如今近百萬人繳費(fèi)，不但參保人數(shù)上巨大飛躍，參保待遇、針對(duì)范圍人群也有了長(zhǎng)足發(fā)展。但時(shí)至今日，不少參保居民依舊對(duì)居民醫(yī)保的內(nèi)容不十分了解，以至于在看病就醫(yī)時(shí)遇到種種不便。日前，就我市市民關(guān)心的居民醫(yī)保部分問題，記者采訪了太原市醫(yī)保中心居民醫(yī)�？聘笨崎L(zhǎng)孟繁龍。
居民醫(yī)保該在什么時(shí)間、去哪兒繳費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)又是多少呢?
答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年繳費(fèi)一次，時(shí)間是在9月1日至12月20日。大學(xué)生首次參保繳費(fèi)的，享受待遇時(shí)間為繳費(fèi)次月1日至次年12月31日。
太原市居民在戶口所在縣(市、區(qū))的社區(qū)辦理參保登記手續(xù);學(xué)生由學(xué)校集體組織在轄區(qū)內(nèi)的縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理;靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工和困難歸僑僑眷可在居住地或就業(yè)單位所在轄區(qū)的社區(qū)辦理;武警基層官兵、宗教教職人員、社會(huì)棄嬰、公安監(jiān)所被監(jiān)管人員分別由武警山西總隊(duì)太原支隊(duì)、各級(jí)民族宗教事務(wù)局、各級(jí)民政部門社會(huì)福利院、各級(jí)公安局集中辦理。
從2016年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：普通成年人300元/年，未成年人(含大學(xué)生)60元/年。成年低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)140元/年，未成年低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)30元/年，低收入家庭60周歲以上的老年人(現(xiàn)指低保對(duì)象)、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、未成年重度殘疾人，個(gè)人不繳費(fèi)。參保居民個(gè)人不再繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
到底哪些人可以參加太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
答：簡(jiǎn)單來說，就是擁有太原市城鎮(zhèn)戶口的市民，都可以參加居民醫(yī)保。一般來說主要有10種類型，他們分別是：具有本市城鎮(zhèn)戶口，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民;本市轄區(qū)內(nèi)的高校、中專、技校、中小學(xué)有本校學(xué)籍的在校學(xué)生;自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、困難歸僑僑眷、農(nóng)民工和本地就讀的學(xué)生(不受戶籍限制);未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難或關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工;流動(dòng)人口(無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員);本市宗教團(tuán)體宗教教職人員;武警山西總隊(duì)太原支隊(duì)基層官兵;我省公安監(jiān)所被監(jiān)管人員;非參保期內(nèi)出生的具有我市城鎮(zhèn)戶籍的新生兒;非參保期內(nèi)我市民政部門社會(huì)福利院收養(yǎng)的社會(huì)棄嬰。
幾年來，我市居民醫(yī)保待遇幾乎每年都在提高，那么今年我市居民醫(yī)保待遇如何?
答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為7萬元。2016年1月起，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保居民在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、75%、65%;城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)滿兩年的，從第三年起，待遇支付每年可增加1%，最高增加5%;急診住院為55%;轉(zhuǎn)診外地三級(jí)醫(yī)院為60%。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)是：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院首次分別為200元、400元、800元，二次減半，三次不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)�；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院時(shí)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)使用“乙類目錄”藥品的費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付15%。
很多患者突發(fā)急診，會(huì)在門診進(jìn)行搶救，那么哪些急診費(fèi)用可以進(jìn)行報(bào)銷呢?
答：參保居民因危、急、重病在同一定點(diǎn)醫(yī)院急診門診搶救后轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用通過信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)結(jié)算。參保居民因危、急、重病在同一非定點(diǎn)醫(yī)院急診門診搶救后轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，由各縣(市、區(qū))醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)急診就醫(yī)與住院治療為同一病種的，急診門診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用一并計(jì)算，參�；颊甙淳驮\醫(yī)院等級(jí)負(fù)擔(dān)一次起付線，統(tǒng)籌基金支付55%。參保居民因危、急、重病在定點(diǎn)醫(yī)院急診門診搶救無效死亡的，急診門診費(fèi)用由各縣(市、區(qū))醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，參�；颊甙淳驮\醫(yī)院等級(jí)負(fù)擔(dān)起付線，統(tǒng)籌基金支付55%。參保居民急診門診就醫(yī)后沒有轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，或轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院繼續(xù)治療的，急診門診費(fèi)用均不予報(bào)銷。
參保居民發(fā)生的`生育住院費(fèi)用是否可以報(bào)銷?
答：參保居民參保滿一年且第二年繼續(xù)繳費(fèi)的，參保期內(nèi)發(fā)生符合國(guó)家和省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育住院醫(yī)療費(fèi)用，從2016年1月起，順產(chǎn)生育住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷1100元，生育產(chǎn)前檢查費(fèi)報(bào)銷100元;剖宮產(chǎn)生育住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷2100元，生育產(chǎn)前檢查費(fèi)報(bào)銷100元。住院結(jié)束后持準(zhǔn)生證和出生證原件及復(fù)印件、出院證、財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)，到縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
我市很多參加居民醫(yī)保的市民希望去外地就醫(yī)，卻不了解去外地就醫(yī)的具體流程，導(dǎo)致遇到種種不便。那么去外地就醫(yī)，需要哪些程序?
答：參保居民去外地就醫(yī)主要分為因病情確需轉(zhuǎn)外就醫(yī)、外地急診，以及異地備案三種情況。參保居民因病情需要確需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，需經(jīng)省人民醫(yī)院、山醫(yī)大一院、山醫(yī)大二院、山西大醫(yī)院、省婦幼保健院、省腫瘤醫(yī)院、省心血管疾病醫(yī)院、省眼科醫(yī)院、省第二人民醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市精神病醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市結(jié)核病醫(yī)院確診同意，可轉(zhuǎn)往國(guó)內(nèi)的公立三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)。住院結(jié)束后持出院證、財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、住院費(fèi)用匯總明細(xì)、住院病歷復(fù)印件(住院材料須蓋醫(yī)院章)、《診療手冊(cè)》復(fù)印件、個(gè)人(家長(zhǎng))銀行卡信息;到轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理報(bào)銷手續(xù)。
異地備案主要是指兒童或老人長(zhǎng)期在外地工作、生活時(shí)，只要辦理異地備案，就可在異地就醫(yī)報(bào)銷。具體要求為：參保居民參保滿一年且第二年繼續(xù)繳費(fèi)的;在異地居住學(xué)習(xí)，且在異地學(xué)校上學(xué)三個(gè)月以上的我市城鎮(zhèn)戶籍未成年參保居民;在異地居住，且領(lǐng)取異地《居住證》六個(gè)月以上男年滿60周歲、女年滿55周歲的我市城鎮(zhèn)戶籍參保居民。持身份證或《戶口簿》原件及復(fù)印件，異地就讀學(xué)校證明(社區(qū)證明)或異地《居住證》原件及復(fù)印件，填寫《太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地備案人員登記表》;到選擇的首診醫(yī)院申請(qǐng)，縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。住院結(jié)束后持出院證、診斷建議書、財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、住院費(fèi)用匯總明細(xì)、住院病歷復(fù)印件(住院材料須蓋醫(yī)院章)、《診療手冊(cè)》復(fù)印件、個(gè)人(家長(zhǎng))銀行卡信息;到首診醫(yī)院比照太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同等級(jí)醫(yī)院住院管理辦法給予報(bào)銷;在異地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
此外，如果參保市民在外地突發(fā)急診就醫(yī)，也可以回來報(bào)銷。不過，患者需要準(zhǔn)備好急診證明、急診病歷和收費(fèi)單據(jù)等材料。
總體來說，我市醫(yī)保主要是奉行“誰(shuí)轉(zhuǎn)誰(shuí)報(bào)銷”的原則，將轉(zhuǎn)診權(quán)力下放給醫(yī)院，因?yàn)榇蠓騻兏邆鋵I(yè)知識(shí)，更清楚患者是否需要轉(zhuǎn)診�；颊咭欢ㄒ⒁猓仨氃诖蠓�?qū)徟暌院蟛拍苻D(zhuǎn)院，去外地就醫(yī)。先斬后奏的方式是行不通的。
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社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)層次構(gòu)成。2011年07月05日，人社部下發(fā)通知，通知說明失業(yè)者參加醫(yī)保個(gè)人無需繳費(fèi)。
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