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洛陽(yáng)市2014年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀
2014年度我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在不增加個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，參保人員在享有基本醫(yī)保的同時(shí)也享有大病保險(xiǎn)待遇，基本醫(yī)保的年度支付限額為12萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)的支付限額為16萬(wàn)元。也就是說(shuō)，參保居民一個(gè)年度內(nèi)最高可報(bào)銷28萬(wàn)元。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府主辦的社會(huì)保險(xiǎn)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，重點(diǎn)保障參保居民的住院醫(yī)療、35種門診大病醫(yī)療(特殊疾病門診)、計(jì)劃生育醫(yī)療和普通門診醫(yī)療支出，用藥范圍涉及2400余種，我市2014年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有所調(diào)整，報(bào)銷待遇進(jìn)一步提高。
一、城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)時(shí)間:2013年8月1日至11月30日
我市行政區(qū)域內(nèi)，凡不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)各類學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，不受戶籍限制，均可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。本次參保的居民和其他學(xué)生享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間為2014年1月1日至2014年12月31日，參保大學(xué)生享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間為2013年9月1日至2014年8月31日。
市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局工作人員提醒，請(qǐng)?jiān)?月1日至11月30日辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。若不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)，將不能享受明年全年的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。今年預(yù)計(jì)我市城市區(qū)有30萬(wàn)參保人員通過(guò)洛陽(yáng)銀行相關(guān)系統(tǒng)繳納醫(yī)保費(fèi)，請(qǐng)大家注意避開(kāi)繳費(fèi)高峰期。從往年的情況來(lái)看，8月參保繳費(fèi)的人非常少，11月是繳費(fèi)的高峰期。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及支付限額一覽表(單位：元)
三、參保繳費(fèi)地點(diǎn)和方式
自8月1日起，洛陽(yáng)銀行將開(kāi)通城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)系統(tǒng)，城市區(qū)的參保市民可就近選擇洛陽(yáng)銀行網(wǎng)點(diǎn)完成繳費(fèi)手續(xù)。
續(xù)保人員：請(qǐng)攜帶居民身份證或醫(yī)�？�，直接就近選擇洛陽(yáng)銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。
城市區(qū)一般居民、小學(xué)和初高中在校學(xué)生、少年兒童首次參保：請(qǐng)攜帶戶口簿(或居民身份證)原件及復(fù)印件，到戶籍所在地(或家庭居住地)的社區(qū)辦理參保登記手續(xù)，5個(gè)工作日之后，攜帶戶口簿(或居民身份證)就近選擇洛陽(yáng)銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi);自繳費(fèi)次日起，到戶籍所在地(或家庭居住地)的區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心繳納7元卡費(fèi)，辦理醫(yī)�？�。低收入家庭60周歲以上老年人首次參保的，請(qǐng)先到戶籍所在地的社區(qū)辦理相應(yīng)的資格認(rèn)定手續(xù)，然后再辦理繳費(fèi)手續(xù)。
低保人員、優(yōu)撫對(duì)象由縣(市)區(qū)民政部門負(fù)責(zé)參保，重度殘疾人員由殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)參保。高等院校、中專和技校學(xué)生由學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)。各縣(市)按原繳費(fèi)辦法辦理參保續(xù)保手續(xù)。
四、參保居民住院報(bào)銷比例和其他優(yōu)惠政策
1.不滿18周歲(含18周歲)的城鎮(zhèn)居民和各類在校學(xué)生患白血病或先天性心臟病的，住院時(shí)所發(fā)生的起付線以上進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金按90%的比例支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
2.符合意外傷害報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例支付。
3.一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，計(jì)劃生育住院醫(yī)療費(fèi)按限額補(bǔ)助：正常分娩500元，異常分娩(難產(chǎn))800元，剖宮產(chǎn)(有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的)1500元。
五、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇提高
參保居民單次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的部分，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過(guò)8000元以上的，由大病保險(xiǎn)資金對(duì)超過(guò)部分按50%的比例給予“二次報(bào)銷”;參保居民個(gè)人年度多次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保及“二次報(bào)銷”支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)(含合規(guī)、合理的自費(fèi)部分)超過(guò)2.5萬(wàn)元以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金對(duì)超過(guò)部分按50%的比例給予“再次報(bào)銷”，大病保險(xiǎn)資金年度個(gè)人最高支付限額為16萬(wàn)元。(合規(guī)、合理的自費(fèi)部分是指：臨床對(duì)癥治療，直接用于患者基本治療的必需的藥品費(fèi)用和診療項(xiàng)目費(fèi)用，急救、搶救期間必需的藥品費(fèi)用和診療項(xiàng)目費(fèi)用。非基本治療必需的診療項(xiàng)目費(fèi)用和藥品費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。)
六、參保居民普通門診待遇
1.全體參保居民均享受普通門診待遇。一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，普通門診不設(shè)起付線，進(jìn)入門診統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按50%比例報(bào)銷(《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的乙類藥費(fèi)用按40%比例報(bào)銷)，普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為300元。
2.參保居民按照“屬地管理、片區(qū)醫(yī)療”的原則，根據(jù)居民參保時(shí)登記的戶籍所在地(或家庭居住地)的區(qū)、辦事處和社區(qū)信息，居民醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)審批普通門診定點(diǎn)。信息不完整的，將無(wú)法享受普通門診報(bào)銷待遇。城市區(qū)小學(xué)和初高中在校學(xué)生的普通門診定點(diǎn)，按照6月采集的學(xué)生家庭居住地信息進(jìn)行審批，以“就近就醫(yī)”為原則，由家庭居住地的基層門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。高等院校、中專和技�，F(xiàn)有的普通門診統(tǒng)籌管理辦法保持不變。
3.普通門診的外診。參保居民因病情需要，需到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，必須經(jīng)本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心審批轉(zhuǎn)診，就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，到本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心審核報(bào)銷。凡未經(jīng)審批轉(zhuǎn)診的，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。參保居民因急診在本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心(站)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，到本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心審核報(bào)銷。
七、特殊疾病門診病種及報(bào)銷比例
A：下列特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按60%比例報(bào)銷：(1)慢性腎功能衰竭的透析;(2)惡性腫瘤的放療、化療;(3)結(jié)核病化療;(4)器官移植抗排異;(5)血友病;(6)丙肝干擾素治療(48周);(7)門診進(jìn)行的康復(fù)治療(按規(guī)定療程);(8)小兒手足口病(甲類按80%、乙類按70%比例報(bào)銷);(9)門診搶救死亡的醫(yī)療費(fèi)用。
B：下列特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按限額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：1.慢性腎衰非透析治療(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+糖尿病并發(fā)癥(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+風(fēng)濕類疾病(300元/月);2.精神分裂癥(100元/月)、抑郁癥(100元/月)、重癥難治性強(qiáng)迫癥(160元/月);3.糖尿病并發(fā)癥(眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變)(160元/月);4.Ⅱ度以上心衰(120元/月);5.再生障礙性貧血(240元/月)、骨髓增生性疾病(120元/月);6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(240元/月)、強(qiáng)直性脊柱炎(240元/月)、系統(tǒng)性硬化癥(240元/月)、多發(fā)性肌炎(240元/月)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(120元/月)、原發(fā)干燥綜合征(120元/月);7.眼底出血激光治療(85元/次×次數(shù));8.動(dòng)脈支架術(shù)后抗凝(200元/月)、心臟換瓣或搭橋術(shù)后抗凝治療(80元/月);9.肝硬化失代償(300元/月);10.白內(nèi)障超聲乳化(790元/單眼);11.腦垂體瘤(100元/月)、甲狀腺功能減退(80元/月);12.慢性腎小球腎炎(160元/月)、腎病綜合征(160元/月)、腎臟疾病+糖尿病并發(fā)癥(240元/月);13.Ⅰ型糖尿病(160元/月);14.慢性阻塞性肺疾病(120元/月);15.自身免疫性肝炎(300元/月);16.高血壓�、笃�(80元/月);17.帕金森綜合征(Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月)。
實(shí)行集中認(rèn)定的12個(gè)病種是：糖尿病并發(fā)癥、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代償、腎臟疾病、慢性腎功能衰竭的非透析治療、風(fēng)濕類疾病、丙型肝炎、高血壓�、笃凇⒀巡�、帕金森綜合征。社會(huì)保險(xiǎn)部門每月組織一次認(rèn)定，參保居民可到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局二樓服務(wù)大廳17號(hào)、18號(hào)窗口，澗西區(qū)、西工區(qū)、老城區(qū)、瀍河回族區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心服務(wù)大廳以及中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司健康保險(xiǎn)部一樓服務(wù)大廳申請(qǐng)認(rèn)定(節(jié)假日除外)。其他病種實(shí)行非集中認(rèn)定，初次認(rèn)定和復(fù)審均通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行申請(qǐng)。
八、新生嬰兒3個(gè)月內(nèi)參保，當(dāng)日即享醫(yī)保
新出生的嬰兒，自出生之日起3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)當(dāng)日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年年底，需于當(dāng)年8月1日至11月30日另行繳納次年的醫(yī)保費(fèi)。參保繳費(fèi)時(shí)正在住院的，當(dāng)次住院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。
九、參保居民可辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)及異地居住就醫(yī)
城鎮(zhèn)居民參保后，符合市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的(經(jīng)本市二級(jí)甲等醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院多次檢查會(huì)診仍難以確診的疑難病癥或本市無(wú)治療條件進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目)，由醫(yī)療專家簽字，所在醫(yī)院醫(yī)保辦審核，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局審批后，可辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。城鎮(zhèn)居民參保后，在外地長(zhǎng)期居住的，憑本人異地暫住證、社區(qū)證明或勞動(dòng)合同，經(jīng)市、縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，可辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)。
最后需要提醒的是鼓勵(lì)居民長(zhǎng)期參保繳費(fèi)，參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，醫(yī)�；饒�(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)不超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)。
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