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解讀2014年廣州醫(yī)保新政：大病醫(yī)保無需額外繳費
2014年7月8日，廣州市人力資源和社會保障局就《廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險試行辦法(征求意見稿)》、《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法(征求意見稿)》及《關(guān)于明確2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險過渡期有關(guān)問題的通知(征求意見稿)》等3個文件向社會公眾征求意見。
社會保障政策與廣大市民生活息息相關(guān)。3個文件征求意見稿一出街，7月9日，記者就搜集到的市民疑問向市人社局獲取權(quán)威解答。
老年居民可否自行選擇多繳費 享受高待遇?
市人社局：老年參保人不行，非從業(yè)人員則可選擇參加職工保提升待遇
“剛剛變了沒多久，怎么又變了?”今年61歲的何伯聽到這個消息，心情較為低落。何伯身患高血壓、高血糖，屬于慢性病患者，由于申請了門診定點，看慢性病每月可以報銷100元，除去門診待遇報銷，每個月還是得自己掏130多元買藥，對于他這樣月收入只有3000元的家庭，尚可接受。
何伯擔心，一旦征求意見稿獲得通過，像他這樣患慢性病的家境不算富裕的老年人會否更看不起病。
對于何伯的憂慮，上述負責(zé)人解釋，由于繳費標準已經(jīng)從過去的800元/年降低到了152元/年，老年居民節(jié)省下來的600多元參保費用將和降低的門慢報銷標準大致相抵，而即將實施的大病醫(yī)保政策，將更有利于提高老年居民在住院、重癥等方面的保障。
此外，正在享受城鎮(zhèn)居保待遇的李阿姨家庭條件不錯，她向記者詢問，老年參保人是否可以通過自行提升繳費等級，提高待遇，“我自己愿意給繳多一些費，享受高一些的待遇，可以嗎?”
上述負責(zé)人表示，新的醫(yī)保政策并沒有像此前設(shè)想的設(shè)置不同的繳費等級，而選擇了統(tǒng)一的繳費標準、統(tǒng)一的待遇享受。因此，老年居民參保人沒有辦法自行提升待遇。但由于目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保已可以實現(xiàn)轉(zhuǎn)移，非從業(yè)人員則可以通過選擇參加職工醫(yī)保的方法，自行提高待遇。
新農(nóng)合參保人可享受跟“城里人”一樣的待遇?
市人社局：住院、門特、門慢、普通門診及相關(guān)生育醫(yī)療待遇全部一樣
新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施意見征求意見稿統(tǒng)一了參保人的繳費額度。與去年剛調(diào)整后的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保繳費費率相比，廣州城鎮(zhèn)老年居民年繳費額度下降了648元/年，非從業(yè)居民下降了448元/年，而未成年人及在校生將增加32元/年。
看著廣州醫(yī)保新政，原羅崗區(qū)居民李叔立即盤算起來：是原來參加新農(nóng)合的待遇高一些，還是被并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的待遇高一些。
對此，市人社局醫(yī)保處相關(guān)負責(zé)人表示，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施后實現(xiàn)繳費參保、待遇享受方面的公平對待，而且打破醫(yī)療保險城鄉(xiāng)待遇差，農(nóng)村居民實惠更多。
新農(nóng)合并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，與城鎮(zhèn)居民一樣享受門診慢性病及門診特定項目待遇;普通門診報銷額度由300元/年·人提高到600元/年·人，未成年人每年增加到1000元/年·人。
并且，所有參保人員可享受同樣住院、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。
而對于城鎮(zhèn)老年居民、非從業(yè)居民而言，繳費額度下調(diào)也帶來享受待遇下調(diào)。例如，每人每年享受1000元門診待遇報銷下調(diào)至600元/年;每人每月門診慢性病每病種100元藥費報銷下調(diào)至50元。
到底哪些病算“大病”?
市人社局：大病保險沒有劃定具體病癥，是大額醫(yī)療費用
廣州居民大病保險政策終于揭開了神秘的面紗。但記者昨日走訪廣州多家醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，不少居民醫(yī)保的參保人對“大病保險”這一新政還是“蒙查查”，更有市民提出疑問，到底怎樣的病才屬于“大病”?“大病”是否也像門診慢性病、門診特定項目等特殊醫(yī)保一樣設(shè)定了相應(yīng)的病種目錄呢?
對此，市人社局醫(yī)保處相關(guān)負責(zé)人介紹，大病保險并沒有劃定具體的病癥，而是指參保人在治療重大疾病時，對于所發(fā)生的大額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上再次予以報銷，即只要是在符合《廣州市社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》里的用藥目錄和診療項目等，就可以報銷。
據(jù)悉，國務(wù)院此前出臺的大病保險新政，對于“大病保險”的保障范圍使用了“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，“根據(jù)相關(guān)的解讀，是將城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，作為當?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標準。當參保人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。大病保險就是對這小部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。”
大病保險去哪兒報銷?
市人社局：參保人可當場免去可報銷的費用，余下費用自付
根據(jù)廣州醫(yī)保新政的規(guī)定，在明年實行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度(每年1月1日至12月31日)內(nèi)，參保人住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，參保人全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費用，由大病保險金報銷70%;個人自付醫(yī)療費用全年累計超過1.8萬元以上的費用，由大病保險金支付50%，最高支付限額為12萬元。參保人連續(xù)參保2年以上不滿5年的，最高支付限額另外增加3萬元。參保人連續(xù)參保滿5年的，最高支付限額另外增加6萬元。
以廣州市一名在校學(xué)生參保人為例，假設(shè)其在2015年因患惡性腫瘤在廣州市三級醫(yī)院住院治療。如果按照新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法，該在校學(xué)生此次發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍(即不含超目錄范圍、乙類先自付及超限額標準費用)的醫(yī)療費用達15萬元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷費用9.69萬元，城鄉(xiāng)大病保險報銷費用1.7萬元，兩項合計為11.39萬元。參保人個人負擔為3.61萬元。也就是說，若按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法來計算，該在校學(xué)生個人只需要負擔3萬多元。
大病醫(yī)保去哪兒報銷?需要什么憑證?按規(guī)定，廣州市城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當期或歷年結(jié)余中劃撥，不另外增加參保人的繳費負擔。如今，廣州已經(jīng)開始用新的市民卡了，持該卡參保人可以在全市各大醫(yī)院等聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場結(jié)算，就是說系統(tǒng)會根據(jù)卡內(nèi)提供的個人信息，比如持卡人參保年限有多長、用的藥是否在報銷范圍內(nèi)等情況，當場免去可報銷的費用，余下費用自付。
“過渡期”患大病怎么辦?
市人社局：將與2015年度額度合并計算
目前廣州市職工醫(yī)保和新農(nóng)合已實施了大病保險，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，下同)尚未啟動大病保險。根據(jù)省要求，今年全省全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，這是省政府的重大部署。目前全省其他地市已實施或?qū)⒂谀陜?nèi)實施這項制度，因此，廣州市計劃于今年9月起先實施城鎮(zhèn)居民大病保險，明年全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。
市民陳小姐問記者，在提前實施的計劃中，產(chǎn)生了4個月的“過渡期”(今年9月至12月底)，如果參保人在這期間罹患重大疾病，又應(yīng)該如何應(yīng)對呢?對此，上述負責(zé)人表示，對于“過渡期”內(nèi)產(chǎn)生的問題，也已制定了相應(yīng)的處理辦法：即2014年9月1日至2014年12月31日期間，廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員個人自付醫(yī)療費用與其2015年度個人自付醫(yī)療費用合并計算，按照上述規(guī)定享受相應(yīng)的大病保險待遇。
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