城鎮(zhèn)報銷比例與報銷范圍
在一個年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為20萬元。
(一)住院醫(yī)療待遇：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實行基本藥物制度的一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院)報銷比例為85%，由門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的，報銷比例提高2個百分點(diǎn)。其他一級醫(yī)院(縣二院、縣婦幼保健院)報銷比例為75%，二級醫(yī)院(縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院)報銷比例為70%，三級醫(yī)院(濱醫(yī)附院、濱州人民醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市三院等)報銷比例為55%。
2016年醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為220元一個標(biāo)準(zhǔn)后，任何一個參保居民如果去省級聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院(如：省立醫(yī)院)住院時，可以在我們當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明到縣醫(yī)保處進(jìn)行備案，醫(yī)保處可在省級平臺將病人的住院信息直接轉(zhuǎn)到病人在省級聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的報銷系統(tǒng)，使病人出院時直接享受報銷待遇，并且享受高于當(dāng)?shù)丶s25%的報銷比例，同時減少參�；颊呋劓�(zhèn)送材料的麻煩。這充分體現(xiàn)2016年統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)220元給我們城鄉(xiāng)居民帶來的方便和實惠。
(二)普通門診醫(yī)療待遇：在一個年度內(nèi)，門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，參保人在本年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為900元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，報銷比例直接為50%;取消二次補(bǔ)償制度的麻煩。
(三)門診慢性病醫(yī)療待遇：2016年門診慢性病病種有惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者)、高血壓�、笃�(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)、類風(fēng)濕病(活動期)、肺源性心臟病(出現(xiàn)右心室衰竭)、腦出血(包括腦梗塞)恢復(fù)期、慢性病毒性肝炎、冠心病(出現(xiàn)左心室衰竭)、阻塞性肺氣腫、結(jié)核病、再生障礙性貧血、重性精神疾病、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥等。以上慢性病所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予適當(dāng)補(bǔ)助。一個年度內(nèi)，門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間的符合政策范圍內(nèi)門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用最高補(bǔ)助比例不超過50%。
(四)城鄉(xiāng)居民大病保險待遇：一個年度內(nèi)，參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險給予補(bǔ)償。城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不予補(bǔ)償。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下部分給予50%的補(bǔ)償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下部分給予60%的補(bǔ)償;20萬元(含20萬元)以上部分給予65%的補(bǔ)償，每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。
在縣人民醫(yī)院曾經(jīng)有一位肺癌患者，花費(fèi)總錢數(shù)是61620.48元，出院結(jié)算時醫(yī)療保險報銷后，沒想到同時得到了大病保險補(bǔ)助7370.04元。在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院患者，只要符合大病保險的條件，出院結(jié)算時大病保險補(bǔ)助即時得到。
(五)學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額達(dá)到5000元。
(六)參保居民因患危、急、重病癥經(jīng)門(急)診緊急治療后不需要住院的，其急診醫(yī)療費(fèi)用不予報銷;經(jīng)門(急)診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診醫(yī)療費(fèi)用可并入住院費(fèi)用進(jìn)行報銷;經(jīng)門(急)診搶救無效死亡的，符合規(guī)定的急診醫(yī)療費(fèi)用按50%的報銷比例進(jìn)行報銷。
(七)參保居民因外傷、分娩住院發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定比例報銷，沒有定額限制。
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醫(yī)保斷交的影響
如果醫(yī)療保險費(fèi)不是持續(xù)繳納的，又不可能補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)的，對參保人員醫(yī)療費(fèi)用的報銷肯定會產(chǎn)生一定的影響。因為我國基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的原則，所有的用人單位及其職工都要參加所在社會統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一的政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。社會基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金主要用于住院或大額醫(yī)療費(fèi)用的支出，個人賬戶主要用于門診或小額醫(yī)療費(fèi)用的支付。職工個人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一般應(yīng)當(dāng)先使用個人賬戶，之后才能由社會統(tǒng)籌的醫(yī)療基金支付。
在社會醫(yī)療保險制度中，設(shè)立個人賬戶醫(yī)療資金的來源主要有職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)、用人單位繳納的基本保險費(fèi)的.一定比例劃人和個人賬戶存儲額的利息;另外，退休人員的個人賬戶還包括醫(yī)療統(tǒng)籌基金按本人基本養(yǎng)老金總額的8%比例劃入的金額。因此，醫(yī)療保險個人賬戶中的金額基本上是由勞動者本人和用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)兩部分組成的。如果醫(yī)療保險沒有持續(xù)繳納，最直接的影響就是勞動者醫(yī)療保險個人賬戶上的資金減少，對于門診或小額醫(yī)療費(fèi)用來說，能夠使用的部分也相應(yīng)減少。因為門診或小額醫(yī)療費(fèi)用主要是由個人賬戶進(jìn)行支出的，如果這部分的資金減少，單位又不能提供額外報銷的話，參保人員承擔(dān)這部分醫(yī)療費(fèi)用的比例就要增加。
因此，社會醫(yī)療保險如果不是持續(xù)繳納的，那么一定的時間內(nèi)，還可以通過以前繳納的醫(yī)療保險享受一定的醫(yī)療費(fèi)的報銷待遇，但如果中斷的時間過長，很可能就會被停止享受醫(yī)療保險待遇，也就無從報銷醫(yī)療費(fèi)用了。像生育津貼報銷和產(chǎn)檢報銷，需要在懷孕前一個月到生產(chǎn)后三個月期間，持續(xù)不間斷的繳納醫(yī)療保險，才能報銷相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。
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